kaulavaltimon endarterektomian (cea) teho valikoiduilla potilailla, joilla on kallonulkoisen kaulavaltimon voimakas ahtauma, on nyt osoitettu satunnaistettujen, kontrolloitujen tutkimusten sarjalla.123456 tämän profylaktisen toimenpiteen aiheuttama aivoinfarktiriskin väheneminen riippuu suuresti perioperatiivisten komplikaatioiden määrästä.7 yhdistetty aivohalvaus-ja kuolleisuusluku, joka on paljon yli 3 prosenttia oireetonta ahtaumaa sairastavilla potilailla ja 6 prosenttia oireellista ahtaumaa sairastavilla, poistaisi leikkauksen avulla saavutetun hyödyn aivohalvausten vähenemisessä.

vuoden 1980 jälkeen julkaistuihin 25 tutkimukseen perustuva systemaattinen katsaus aivoinfarktin ja CEA: sta johtuvan kuoleman riskeistä arvioi 30 päivän komplikaatioluvuksi oireettoman ahtauman osalta 3, 35% ja oireisen stenoosin osalta 5, 18% (mukaan lukien kuolleisuusluvut 1, 3% ja 1, 8%).9 Tämä tarkastelu sisälsi tutkimuksia, jotka perustuivat erilaisiin menetelmiin. Kumppanikatsauksessa, joka perustui 51 tutkimukseen CEA: n oireisen kaulavaltimon ahtauman aiheuttamien komplikaatioiden määrästä potilailla, havaittiin, että leikkausriski vaihteli systemaattisesti raportin menetelmien ja laatijan mukaan.10 aivohalvauksen ja/tai kuoleman riski oli suurin tutkimuksissa, joissa neurologi arvioi potilaan leikkauksen jälkeen (7, 7%), ja pienin yhden tekijän tutkimuksissa, jotka liittyivät kirurgiseen osastoon (2, 3%). Vuosina 1971-1982 tehdyn National Hospital Discharge Surveyn tietojen perusteella arvioitiin, että CEA: n perioperatiivinen kuolleisuus Yhdysvalloissa oli 2,8%,joista 11: ssä aivoinfarktin ja kuolleisuuden arvioitiin olevan 5,6-16,8%.12 vaikka 30 päivän kuolleisuus CEA: n jälkeen Medicare-väitteiden perusteella laski noin 3 prosentista vuonna 1985 2,3 prosenttiin vuonna 1991, yhdistetyn kuolleisuuden ja aivohalvausten määrän arvioitiin olevan 5-11 prosenttia kaikilla Medicare-potilailla vuonna 1991.12 Näin ollen CEA: n kokonaiskomplikaationopeusarviot, jotka perustuvat moniin lääketieteellisessä kirjallisuudessa esiintyviin tutkimuksiin, voivat olla alhaiset, ja erilaisten raportointiharhojen mahdollisuus on tunnustettava. Lisäksi käytettävissä olevat komplikaatioiden esiintyvyysarviot edustavat keskiarvoja ja ovat lähellä hyväksyttävyyden ylärajoja kliinisten tutkimusten tulosten perusteella. Yksittäisten kirurgien ja sairaaloiden komplikaatiolukujen odotetaan olevan tämän kynnyksen yläpuolella ja alapuolella.

vaikka CEA: n riskiin voivat vaikuttaa useat eri tekijät ennen leikkausta, kirurgin taidot ovat ratkaisevan tärkeitä.13141516 tunnustaen, että CEA: n hyöty riippuisi kirurgisesta riskistä, viimeaikaiset kliiniset tutkimukset sisälsivät tiukat kriteerit kirurgin pätevyyden määrittämiseksi. Esimerkiksi osallistuakseen Pohjois-Amerikan Oireilevaan kaulavaltimon Endarterektomiatutkimukseen kirurgien oli osoitettava 30 päivän perioperatiivinen aivohalvaus ja kuolleisuus <6% viimeisten 50 yhteisen tutkimusajanjakson aikana, jotka suoritettiin edeltävien 24 kuukauden aikana.17 Veterans Administration Cooperative Study of endarterectomy in patients with symptomaattinen stenoosi, centers were reported 25 or more of the years of the 3 years before the study with perioperative morbidity and mortality rates of <6%; yksittäisten kirurgien piti suorittaa yli 10 CEAs vuosittain samojen kriteerien mukaisesti.3 jotta kirurgit olisivat voineet osallistua oireettomaan Kaulavaltimokirurgiseen tutkimukseen, heidän oli suoritettava vähintään 12 yhteistä neurologista sairastuvuutta ja kuolleisuutta koskeva tutkimus vuosittain dokumentoiden, että<3, 0% oireettomilla potilailla ja<5, 0% kaikissa käyttöaiheissa, mukaan lukien oireilevat potilaat viimeisten 50 peräkkäisen yhteisen tutkimusajanjakson aikana.18 kukin näistä kriteereistä edellyttää, että kirurgi suorittaa määrätyn määrän toimenpiteitä vuosittain tietyissä rajoissa hyväksyttävä komplikaatio määrä.

CEA: n komplikaatioprosenttien huolellisen seurannan tarve ymmärrettiin jo ennen kuin tuoreiden tutkimusten tulokset olivat saatavilla. American Heart Association Stroke Councilin kaulavaltimon kirurgian standardeja käsittelevä Ad Hoc-komitea antoi joukon suosituksia vuoden 1989 raportissaan.Tuolloin käytettävissä olleiden tietojen perusteella ehdotettiin 19 sairastuvuuden ja kuolleisuuden ylärajaa. Lisäksi komitea suositteli, että” kaikki hoitolaitokset, jotka hoitavat ekstrakraniaalista valtimon okklusiivista sairautta, seuraisivat jatkuvasti leikkaustuloksia virallisen jatkuvan tarkastuksen avulla…”, ja jatkoi kuvaillen ehdotettua menetelmää tarkastusprosessille. Verisuonikirurgian seuran (Society for Vascular Surgery) ja Pohjois-Amerikan (International Society for Cardiovascular Surgery) yhteisen neuvoston Ad Hoc-komitea antoi cea: lle myös käytännön ohjeet, joissa tunnustettiin muun muassa, että leikkauksen indikaatiot riippuisivat ”…operatiivisesta sairastuvuudesta ja kuolleisuudesta sellaisina kuin ne on määritelty yksittäisten leikkausta ehdottavien kirurgien tarkastuksessa.”20 osoittaen, että oli selvää, että jotkut kirurgit suorittavat CEA: ta pienellä riskillä, kun taas toisilla komplikaationopeus on sietämättömän korkea, CEA: n suuntaviivat, jotka julkaistiin American Heart Associationin Ad Hoc-komitean monitieteisen Konsensuslausuman kautta, toistivat, että on tärkeää kehittää menetelmiä yksittäisten kirurgien käytäntöjen tarkastamiseksi ja rajoittaa kirurgisia oikeuksia niille, jotka voivat dokumentoida, että heidän tuloksensa ovat hyväksyttävällä alueella.8 asiakirjassa hahmoteltiin ehdotettuja menettelyjä tällaista tarkastusta varten.

vaikka kirurgien komplikaatioprosenttien jatkuva arviointi on ilmeistä, käytettävissä olevat tutkimukset osoittavat, että näitä tietoja ei ole saatavilla lääkäreille, jotka neuvovat potilaitaan CEA: n mahdollisista riskeistä ja hyödyistä. Yhdysvaltain National Survey of Physician Practices for the Secondary and Tertiary Prevention of Stroke-tutkimus sisälsi satunnaisotoksen lääkäreistä, jotka harjoittelivat monenlaisissa olosuhteissa eri puolilla maata.21 tutkimuksessa havaittiin, että vain 19% lääkäreistä ilmoitti tietävänsä perioperatiivisen kuolleisuuden, ja vain 15% ilmoitti tietävänsä perioperatiivisen aivohalvauksen määrän sairaalassa, jossa he suorittavat tai lähettävät potilaita cea: han. Vain noin 50 prosenttia neurologeista ja 60 prosenttia kirurgeista ilmoitti tietävänsä nämä luvut. Toisessa äskeisessä tutkimuksessa kartoitettiin Yhdysvaltain lääkärikeskusten leikkausohjelmien johtajia, joilla oli akkreditoitu kirurgian residenssiohjelma.22 noin viidennes kyselyyn vastanneista ilmoitti, etteivät heidän ohjelmansa seuraa järjestelmällisesti CEA: n komplikaatiolukuja. Erityisiä komplikaatiolukuja ei tiedetty 40%: ssa komplikaatioita seuranneista ohjelmista.

valtavista kliinisistä tiedoista ja useista ohjeista ja toimintapoliittisista lausunnoista huolimatta on selvää, että leikkauskomplikaatioiden määrään liittyviä tietoja ei ole saatavilla lääkäreillä, jotka ohjaisivat potilaansa CEA: n hoitoon. Nykyisen vapaaehtoisen järjestelmän epäonnistumisen vuoksi katsomme, että terveysalan organisaatioiden akkreditoinnin Yhteiskomission olisi määrättävä komplikaatioprosenttien tarkastaminen sairaaloiden sertifioinnin ehdoksi. Kuten American Heart Associationin Ad Hoc-komitean monitieteisessä Konsensuslausumassa todetaan, ” … tarkastuksen suunnittelussa pitäisi varmistaa objektiivinen, puolueeton, tosiasioihin perustuva tieto kirurgisesta sairastuvuudesta ja kuolleisuudesta.”8 ilman varmuutta siitä, että leikkauskomplikaatioiden määrä on hyväksyttävissä rajoissa, on mahdotonta määrittää, pitäisikö yksittäiselle potilaalle tehdä leikkaus.

tässä pääkirjoituksessa esitetyt mielipiteet eivät välttämättä ole päätoimittajien tai American Heart Associationin mielipiteitä.

alaviitteet