Abstrakti

kohdunkaulan kohdunulkoinen raskaus on harvinainen kohdunulkoisen raskauden muoto. Raskauden alkuvaiheessa diagnosoidut tapaukset voidaan hoitaa lääketieteellisesti, mutta pidemmälle edenneet raskaudet vaativat usein kohdunpoiston. Kohdun valtimo embolization (UAE) on uusi lähestymistapa CEP niille, jotka haluavat säilyttää hedelmällisyyttä. Tässä esittelemme tapauksen 44-vuotias nainen, jolla on 2 viikon historia emättimen verenvuotoa ja vatsakipua, joka diagnosoitiin CEP: llä ja hoidettiin onnistuneesti kahdenvälisillä UAE (BUAE)-yhdisteillä metotreksaatin kanssa. 44-vuotias nainen esitti hätäkeskukseen, että hänellä on ollut kaksi viikkoa emätinverenvuotoa. Seerumin beeta-hCG-arvo oli 71 964 mIU/ml. Transvaginaalinen ultraääni vahvisti CEP: n. Potilas ohjattiin synnytykseen ja toimenpideradiologiaan, ja lopulta häntä hoidettiin BUAE: lla ja metotreksaatilla. Oireet hävisivät nopeasti ja hänet kotiutettiin 3 päivän kuluttua.

1. Johdanto

kohdunulkoinen raskaus on hengenvaarallinen tila, joka tulee sulkea pois kaikilta naisilta, joilla esiintyy emätinverenvuotoa ja alavatsakipua. Kohdunkaulan kohdunulkoinen raskaus (CEP) on harvinainen muoto kohdunulkoinen raskaus, jossa implantaatio tapahtuu endokervisen kanavan sijaan kohtuun. Kirjallisuudessa on kuvattu useita hoitovaihtoehtoja, mukaan lukien lääketieteellinen hoito metotreksaatilla (MTx) KCL: n kanssa tai ilman sitä, mutta kohdunpoisto on aiheellinen, jos lääketieteellinen hoito epäonnistuu tai nainen on hemodynaamisesti epävakaa . Kohdun valtimo embolization (UAE) on uusi hoito lähestymistapa niille, jotka haluavat säilyttää hedelmällisyyttä. Tässä raportoimme tapauksessa kohdunkaulan kohdunulkoinen raskaus onnistuneesti hoidettu UAE ja metotreksaatti.

2. Tapausesittely

44-vuotias g2p1011-nainen, jolla ei ole merkittävää aikaisempaa sairaushistoriaa, esitettiin hätäkeskukseen (ED), jolla on ollut 2 viikon historia emätinverenvuodosta. Potilas valitti myös lievää väsymystä ja huimausta sekä vasenta alavatsakipua. Hänen viimeiset kuukautisensa olivat 8 viikkoa ennen ED-vierailua. Potilaalla oli takycardic (syke 138 lyöntiä minuutissa) ja muuten normaalit elintoiminnot. Lääkärintarkastuksessa potilaalla oli lievää suprapubista arkuutta, ja lantiotutkimuksessa todettiin sulkeutunut ulkoinen käyttöjärjestelmä, johon liittyi aktiivista verenvuotoa emättimestä. Hänen hemoglobiininsa oli 10, 0 g/dL ja hematokriittiarvonsa 29, 5%; seerumin beeta-hCG oli 71, 964 mIU/mL. Alustavassa transvaginaalisessa ultraääniraportissa todettiin 8 viikon kohdunsisäinen raskaus, johon liittyy sydämen toimintaa, mutta myöhemmin tehdyssä radiologin virallisessa raportissa vahvistettiin kohdunkaulan kohdunulkoinen raskaus (cep), joka sijaitsee kohdunkaulan kanavan takaseinämässä (Kuva 1). Potilaan takykardia ei parantunut 2 litran normaalista keittosuolaliuoksesta huolimatta, joten hänelle annettiin 2 yksikköä punasoluja.

kohdunkaulan kohdunulkoisen raskauden hypervaskulaarisuuden vuoksi synnytyskonsultti suositteli kohdun valtimoiden embolisaatiota (UAE) toimenpideradiologian avulla. Lantion varjoainekuvaus paljasti, että kohdunulkoinen raskaus toimitettiin pääasiassa vasemman kohdun valtimo (kuva 2); molempien kohtuvaltimoiden nousevat komponentit valittiin kuitenkin mikrokatetrilla ja embolisoitiin Gelfoamilla (9 cc oikealle ja 6 cc vasemmalle, resp.). Postembolisaatiokuvat osoittivat tyydyttävää verenkierron tukkeutumista (kuva 3).

(a)

(b)

(a)

(a)
(b)

potilaan tila oli vakaa BUAE: n jälkeen ja hänet siirrettiin lattialle. Lisäksi 1.päivänä annettiin lihaksensisäistä metotreksaattia (MTx) 1 mg/kg. Tämän seurauksena verenvuoto emättimestä lakkasi, beeta-HCG laski 16 086 mIU/mL: aan ja hänen elintoimintonsa pysyivät normaaleissa rajoissa. Hänelle annettiin foolihappoa päivänä 2 metotreksaatin vaikutusten neutraloimiseksi. Hänen jäljellä oleva sairaalakurssinsa oli mutkaton ja hänen beeta-HCG-määränsä laski 3 646 mIU/mL: aan 3.päivänä. Hän sai toisen annoksen metotreksaattia 1 mg/kg lihakseen päivänä 3, ja hänet kotiutettiin kotiin ilman enempää verenvuotoa emättimestä. Seurantapäivänä 35 potilaan beeta-HCG-arvo oli alle 1 mIU / ml. Kaikki oireet olivat hävinneet, eikä lisätoimenpiteitä tarvittu. Potilas on Viimeksi nähty klinikalla kierukan sijoituspäivänä 51. Hänen kuukautiskiertoaan ei kerrottu.

3. Keskustelu

CEP on toiseksi harvinaisin kohdunulkoisen raskauden muoto vatsan kohdunulkoisen raskauden jälkeen, ja sitä on raportoitu esiintyvän yhdellä 1 000–18 000 raskaudesta . CEP: n etiologiaa ei täysin tunneta, mutta raportoituja riskitekijöitä CEP: lle ovat olleet lantion tulehdussairaus, tupakointi, edellinen lantion leikkaus, edellinen kohdunulkoinen raskaus, kohdunsisäisen laitteen käyttö, anatomiset poikkeavuudet, edellinen keisarileikkaus, edellinen kohdun tai kohdunkaulan leikkaus, koeputkihedelmöitys ja dietyylistilbestrolialtistus . Paalman selvitti artikkelissaan 5 kohdunkaulan kohdunulkoisen raskauden kliinistä merkkiä: (1) kohdun verenvuoto ilman kouristelukipua kuukautisia edeltävän jakson jälkeen, (2) pehmennyt ja suhteettoman laajentunut kohdunkaula, joka on yhtä suuri tai suurempi kuin kohdun ruumiillinen osa (tiimalasin muotoinen kohtu), (3) hedelmöityksen tuotteet, jotka rajoittuvat kokonaan endocervixin sisälle ja ovat lujasti kiinni siinä, (4) tyköistuva sisäinen käyttöjärjestelmä ja (5) osittain avattu ulkoinen käyttöjärjestelmä . Diagnoosi CEP vahvistetaan transabdominal ja / tai transvaginal ultraääni. Sonografiset diagnostiset kriteerit ovat (1) tyhjä kohdun ontelo tai paksuuntunut endometriumi, (2) laajentunut ja/tai laajentunut kohdunkaula, (3) raskauspussi tai istukkakudos sisäisen os: n tason alapuolella, (4) negatiivinen ”liukuelinten merkki” ja (5) suuri peritrofoblastinen verisuonitus Doppler-tutkimuksessa (huippunopeus > 20 cm/s, pulsatiliteettiindeksi < 1, 0) .

CEP: tä pidetään perinteisesti suurena verenvuotoriskinä, ja se on perinteisesti hoidettu kohdunpoistolla, mikä johtaa hedelmällisyyden menetykseen . Ultraäänen parannuksilla CEP: n varhainen diagnosointi on mahdollista, mikä mahdollistaa mahdollisuuden käyttää konservatiivista lääketieteellistä hoitoa ja interventionaalisia toimenpiteitä kirurgisen hoidon sijaan . Hoitovaihtoehtoja ovat systeeminen tai paikallinen metotreksaatti-injektio, KCL, paikallinen vasopressiini-injektio, paikallinen tai systeeminen prostaglandiini, systeeminen mifepristoni ja kohdunsisäinen kastelu 3, 5% H2O2: lla . Tekijöitä, jotka suosivat konservatiivinen lääketieteellinen hoito ovat varhainen diagnoosi mieluiten ennen 12 viikkoa, Alhainen beeta-hCG tasot, ja puuttuminen sydämen toimintaa . Hemodynaamisesti epästabiilit potilaat tai ne, jotka epäonnistuvat lääkehoidossa, vaativat kuitenkin kohdunpoiston. Verma on raportoinut 24 CEP-tapauksesta, joita hoidettiin onnistuneesti pelkästään lääkehallinnolla. Tässä tapauksessa sarjassa yksikään potilas ei tarvinnut kohdunpoistoa . Perinteisesti UAE: ta on käytetty lantion trauman ja kohdunkaulan syövän verenvuodon tyrehdyttämiseen tai kohdun sidekudosten hoitoon. Yhdistyneet Arabiemiirikunnat ilmoitti alun perin laajentumiseen ja kaavintaan liittyvän verenhukan vähentämisen adjuvanttina (d&C) . Yhdistyneitä Arabiemiirikuntia on tiettävästi käytetty yhdessä lääketieteellisen hoidon, kaavinnan ja toimiston hysteroskooppisen resektion kanssa CEP: n hoitoon . Toistaiseksi ei ole olemassa vahvistettuja kriteerejä Arabiemiirikuntien käytölle CEP: ssä. Artikkelissa Zakaria et al., käyttöaihe Yhdistyneissä arabiemiirikunnissa on seuraava: (1) alkuperäinen beeta-hCG on > 34 000 mIU/mL; (2) potilas ei voi sietää metotreksaattia ja leukovoriinia (MTx/Leu). Potilaallamme ei ollut riskitekijöitä CEP: lle. Vaikka alustava ultraääniraportti viittasi kohdunsisäiseen raskauteen, radiologi vahvisti diagnoosin CEP: stä. Se, että potilas oli hemodynaamisesti vakaa 2 U: n Prbc: n jälkeen, suosi konservatiivista lääketieteellistä hoitoa kohdunpoiston sijaan. Zakaria et al. potilaan beeta-hCG-pitoisuus yli 34 000 mIU / mL teki hänestä kandidaatin MTx: lle ja Yhdistyneisiin arabiemiirikuntiin .

UAE: n hyöty CEP: n hoidossa on hedelmällisyyden säilyminen. Arabiemiirikuntiin liittyy kuitenkin haittavaikutuksia, kuten kohdun infarkti, iskemia tai nekroosi, iskiashermovaurio ja virtsarakon tai peräsuolen nekroosi . Eräässä tapaussarjassa joka kolmas potilas tarvitsi kohdunpoiston buae: n jälkeisen kohdun myooman nekroosin vuoksi . Potilaan koulutuksessa tulee olla tietoa mahdollisesta hedelmällisyyden menetyksestä Arabiemiirikuntien jälkeen. Lisätutkimuksia tarvitaan, jotta voidaan arvioida Arabiemiirikuntien vaikutusta hedelmällisyyteen .

4.

tämä tapaus kuvaa kohdunkaulan kohdunulkoista raskautta, jota hoidettiin konservatiivisella hoidolla käyttämällä systeemistä metotreksaattia yhdessä BUAE: n kanssa. Tämä tapaus havainnollistaa 2 Tärkeää kysymystä CEP: n hallinnoinnista.

ensin CEP diagnosoidaan joskus virheellisesti kohdunsisäiseksi raskaudeksi. Tässä tapauksessa ensimmäinen alustava raportti ehdotti kohdunsisäistä raskautta. Vaikka CEP on hyvin harvinainen, se aiheuttaa suuren verenvuodon riskin. CEP on suljettava pois kaikissa epäillyissä kohdunsisäisissä raskauksissa.

toiseksi Arabiemiirikuntia voidaan käyttää osana kohdunkaulan kohdunulkoisen raskauden kiireellistä, vähän invasiivista hoitoa. Tätä potilasta hoidettiin BUAE: lla yhdistettynä systeemiseen metotreksaattiin. Verenvuoto emättimestä laantui ja beeta-hCG väheni tasaisesti hoidon aikana. Potilaamme kotiutettiin kotiin 3 päivässä ilman komplikaatioita. Jos käytettävissä on toimenpideradiologiamahdollisuuksia, ensiapulääkäreiden tulisi harkita tätä uutta lähestymistapaa CEP: hen kuullen synnytyslääkäreitä ja toimenpideradiologeja.

eturistiriidat

kirjoittajat ilmoittavat, ettei heillä ole eturistiriitoja.

kiitokset

tätä tapausraporttia tuki hätälääketieteen laitos, Texas Tech University Health Science Center, El Paso. Kirjoittajat haluavat kiittää kaikkia kollegoitaan laitokselta ja yliopiston lääketieteellisestä keskuksesta, El Pasosta. He kiittävät Toht. Mackay opastaa ja valvoo potilaan hoitoa ja kommentoi lehdelle. He haluavat myös kiittää tohtori Watts editointi paperi, joka auttoi heitä huomattavasti parantaa käsityksen aiheista ja kirjallisuuden tarkastelu.