kliininen merkitys

miksi tämä on tärkeää kliinisen käytännön kannalta?

huolimatta yleisestä tavoitteestamme pitää yllä Belmontin raportissa kuvattuja eettisiä periaatteita, tämä ei ole aina mahdollista. Vaikka lääkärit ja muut ammatinharjoittajat todella tarjoavat lääketieteellistä hoitoa potilaille, lääkäreillä on monia muita tehtäviä; esimerkiksi sairaalan henkilökunnan suojelija, kansanterveyden vartija, Kansalainen sekä humanistinen ja hengellinen olento omana itsenään. Osa tilanteista syntyy päivittäisessä kliinisessä käytännössä, joka luo ristiriidan näiden roolien välille ja vaikeuttaa lääketieteellisen käytännön päivittäisen päätöksenteon etiikkaa. Kuvittele esimerkiksi, että olet diagnosoinut potilaalla aktiivisen tuberkuloosin, mutta hän kieltäytyy hoidosta. Roolissasi lääkärinä keskustelet hänen kanssaan hoidon deklinaatiosta ja päätät, että potilaalla on kyky heikentyä. Olette siis eettisesti velvollisia kunnioittamaan potilaan itsemääräämisoikeutta tehdä omia lääketieteellisiä päätöksiä, mutta olette myös velvollisia suojelemaan ja palvelemaan koko yhteisön terveyttä tarttuvan tartunnan riskin osalta. Miten punnitset näitä kilpailevia etuja? Mitä oikeudellisia seuraamuksia saatat kohdata, jos asetat yhden etusijalle?

tarkastellaan toista tapausta. Huolehdit nuoresta miehestä, jonka poliisi toi paikalle, kun hänet löydettiin harhailemasta tieltä ilman kenkiä. ED: ssä hän on kiihtynyt ja taisteluhaluinen henkilökunnan kanssa. Päätät kliinisin perustein, että hän vaatii täyden workup lukien IV sijoitus, labs, ja kuvantaminen, mutta hän on järkkymättä huutaa, että hän ”haluaa lähteä” ja yrittää iskeä tahansa tarjoaja, joka tulee lähelle häntä. Voitko laittaa tiputuksen vastoin Hänen tahtoaan? Voitko hillitä tai rauhoittaa hänet vastoin Hänen tahtoaan? Jälleen, mitä toimia sinun on toteutettava sen varmistamiseksi, että sinua suojellaan laillisesti?

muista, että vahingonteko on teko, tai laiminlyönti, joka aiheuttaa vahinkoa tai haittaa henkilölle. Erityisesti edellä olevan kuvauksen osalta tapaoikeudellinen vahingonteko ” pahoinpitelystä ”sisältää” teon tai laiminlyönnin, joka saa henkilön tuntemaan kohtuullista pelkoa tai pidätystä välittömästä pahoinpitelystä.”Tässä paristo on laissa määritelty ”haitalliseksi tai loukkaavaksi kosketukseksi”. Muodostaako tiputus pariston? Samoin ”väärän vangitsemisen” vahingontekoon sisältyy teko/laiminlyönti, joka johtaa siihen, että henkilö ”suljetaan tai sidotaan määrättyyn tilaan, jossa ei ole mahdollisuutta paeta.”Onko potilaan pidättäminen ja rauhoittaminen valheellista vankeutta?

kysymys pelkistyy sitten kyselyksi siitä, miten lääketieteen tarjoajat voivat suojella sekä potilaitaan että itseään tämän ristiriitaisten eettisten periaatteiden, eriävien roolien ja oikeustoimien riskin keskellä. Vastaus löytyy osittain potilaan lääketieteellisen päätöksentekokyvyn täydellisestä ja perusteellisesta arvioinnista. Tämä arviointi on se perusta, jonka varaan terveydenhuollon tarjoajat voivat saada oikeusturvan toimiessaan vastoin potilaan välitöntä tahtoa potilaan, henkilökunnan tai suuren yleisön hyvinvoinnin hyväksi.

edellä mainitussa tapauksessa, kunnes kapasiteetin arviointi on saatu päätökseen, tiputuksen asettaminen vastoin tämän potilaan tahtoa on akun vahingonkorvaus. Hänen vangitsemisensa on laiton vankeus. Hänen kemiallisesti tai ruumiillisesti pidättämisensä on sama kuin pahoinpitely ja väärä vangitseminen . Siksi päätöksentekokyvyn arviointi on tehtävä ennen kuin toimitaan ilman potilaan suostumusta.

milloin arvioidaan kapasiteettia?

päätöksentekokyvyn arviointi tulee tehdä jokaisessa potilaan yhteisvaikutuksessa. Arvioinnin syvyys voi vaihdella tapauskohtaisesti riippuen 1) sairauden tarkkuudesta, 2) potilaan iästä ja toimintakyvystä, 3) potilaan tai perheen hoitotavoitteista, 4) kliinisestä ympäristöstä tai 5) monista muista tekijöistä. Muista, että kapasiteetin arviointi on pätevä vain siinä ajassa, paikassa ja tilanteessa, jossa arviointi tehtiin . Se on siis ajankuva, eikä sitä voida soveltaa mihinkään muuhun aikaan tai tilanteeseen. Esimerkiksi dementiaa sairastavalta potilaalta Ei automaattisesti puutu toimintakykyä. Valmiuksien arvioinnin ajankohtana ne voivat olla selväjärkisiä ja pystyä osallistumaan merkityksellisellä tavalla keskusteluun, mikä mahdollisesti osoittaa valmiutta päätöksentekoon tällä hetkellä. Kahden viikon kuluttua sama potilas voi kuitenkin olla siinä määrin sekaisin, että yksilö todetaan myöhemmin tutkimuksissa toimintakyvyn puutteeksi. Samoin päihtyneen potilaan tila voi tilapäisesti heikentyä, kunnes hän on raitis, ja hän voi kliinisen raittiuden saavutettuaan tehdä järkeviä ja järkeviä lääketieteellisiä ratkaisuja.

joitakin erityisiä laukaisevia tekijöitä potilaan päätöksentekokyvyn tarkempaan tutkimiseen ovat :

kyvyttömyys tehdä päätös
• yleinen hoidon hyväksyminen tai epääminen
kysymykset tarjotusta tai tarjotusta hoidosta puuttuvat
kohtuuttomat tai epäjohdonmukaiset syyt hoidosta kieltäytymiseen
Uusi kyvyttömyys hoitaa päivittäisiä tehtäviä
• hyperaktiivisuus, häiriökäyttäytyminen tai kiihtymys
• labiilit tunteet tai vaikutus
• hallusinaatiot
kliininen päihtymys

lukijan kannalta oleellista on, että jotkut potilaan lääketieteellisen päätöksentekokyvyn arviointitavan tulisi olla osa jokaista potilaan kohtaamista, ja se tulisi skaalata sairauden vaikeusasteen ja kehitysvammaisuuden mukaan. Alkukapasiteetin arvioinnin ei tarvitse olla muuta kuin tavallinen potilastutkimus, esim.yleisilme, tajunnan taso, itsensä/ajan/tilanteen perehdyttäminen, käyttäytymisen ja vaikutuksen havainnointi sekä pyrkimys selvittää potilaan kyky ymmärtää ja ymmärtää lääketieteellistä tietoa. Jos tästä ensivaikutelmasta on löydöksiä, on tehtävä perusteellisempi tutkimus.

miten arvioidaan kapasiteettia?

muista, että kuten edellä on määritelty, kapasiteetti on toiminnallinen määritys siitä, että yksilö on tai ei pysty tekemään lääketieteellistä päätöstä tietyssä tilanteessa. Tämä on suhteessa potilaan lähtötilanteeseen, koskee vain nykytilannetta ja ottaa huomioon mahdollisten seurausten vakavuuden . Tämä on tentti, että tarjoajat psykiatrian, psykologian, ja perusterveydenhuollon voi olla melko perehtynyt ja mukava suorittaa. Muilla aloilla toimivilla palveluntarjoajilla saattaa olla vähemmän kokemusta tästä arvioinnista. Ihannetapauksessa sitä pitäisi harjoitella säännöllisesti, jotta se voidaan suorittaa nopeasti ja asianmukaisesti tarvittaessa. Tätä prosessia on kuvailtu ”monimutkaiseksi laskelmaksi, johon sisältyy potilaan psyykkinen tila, kognitiivinen kyky, kulttuuri, koulutus, terveystieto ja kyky ilmaista huolen aiheita” .

luvanvaraisuuteen liittyvien oikeudellisten kysymysten vuoksi arviointi ei sovellu sairaanhoitajien, hoiva-avustajien, teknikoiden tai muun tukihenkilöstön tehtäviin. Usein psykiatrit koetaan tämän arvioinnin asiantuntijoiksi, ja he voivat olla mukana erityisen monimutkaisissa tilanteissa, jotka vaativat asiantuntijalausuntoa. Kuitenkin, nämä tarjoajat eivät ole aina helposti saatavilla välitöntä kuulemista. Siksi ja erityisesti päivystysasetelmassa kapasiteetin nopea arviointi voi olla välittömästi tarpeen fyysisen tai psyykkisen sairauden korkean tarkkuuden vuoksi. Näin ollen kuka tahansa laillistettu lääkäri, lääkärin avustaja tai sairaanhoitaja voi ja hänen pitäisi pystyä arvioimaan ja määrittämään kapasiteettia.

tämän arvioinnin perustana on mielentilatutkimus (MSE); kapasiteettia ei voi määrittää ilman sitä.

perusteellisen mielentilatutkimuksen tulee sisältää seuraavien seikkojen arviointi:

1. Ulkonäkö ja yleinen käyttäytyminen: kehonasennus, siisteys ja hygienia, katsekontakti, tuntomerkit, yleinen käyttäytyminen

2. Motorinen toiminta: ryhti, liikkeet, ilmeet, psykomotorinen kiihtymys tai hidastuminen

3. Puhe: Määrä, nopeus, määrä, sujuvuus ja muiden kyky ymmärtää käytettyä kieltä

4. Mieliala: määritellään yksilön subjektiivinen kokemus potilaan sisäisestä tunnetilasta. Mieti, miten kuvailisit mielialaasi.”

5. Vaikutus: objektiivinen havaintosi käyttäytymismalleista, jotka viittaavat potilaan sisäiseen tunnetilaan

6. Ajatusprosessi: ajatuksen virtaus ja muoto

7. Ajatussisältö: potilaan ajatusten sisältö eli pakkomielteet, harhaluulot, fobiat, itsemurha-tai murhaideat

8. Havaintohäiriöt: Hallusinaatiot

9. Sensorium: tietoisuuden taso ja tietoisuuden vakaus

10. Kognitio: tarkkaavaisuus, keskittymiskyky, lyhytkestoinen muisti. Sairaus, kuten dementia, delirium, päihtymys jne., voi heikentää tätä pysyvästi tai tilapäisesti.

11. Oivallus: potilaan käsitys sairaudestaan ja tarvittavista hoidoista.

12. Tuomio: Potilaan kyky tunnistaa ja ymmärtää tekojen ja päätösten seuraukset

täydellinen ymmärrys yksilön henkisestä tilasta tai vähintään niin täydellinen kuin potilaan kliininen tila sallii, on välttämätöntä, jotta voidaan määrittää tarkasti potilaan kyky tehdä lääketieteellisiä päätöksiä. Tämä tentti tarjoaa perustan, jolle rakentaa argumentti puolesta tai vastaan potilaan kapasiteettia.

lääketieteellisessä ympäristössä potilas osoittaa kykynsä osoittamalla seuraavaa :

kyseisen päätöksen kannalta olennaisen tiedon ymmärtäminen
1. kyky punnita riskejä ja hyötyjä sekä arvioida vaihtoehtoisia vaihtoehtoja
2. viestittää selkeästi lääkärin kanssa kyseisestä päätöksestä ja sanallisesti lopullinen päätös
johdonmukaisuus logiikassa ja päätöksenteossa koko kohtaamisen ajan

tarkastelkaamme jälleen ylhäältä tulevaa tapausta: nuori mies tuotiin paikalle kiihtyneenä ja taisteluhaluisena sen jälkeen, kun hänet oli tavattu harhailemasta tiellä ilman kenkiä. Hänen mielentilatutkimuksensa dokumentointia voisi tarkkailla ja dokumentoida seuraavasti:

1. Ulkonäkö ja yleinen käyttäytyminen: epäsiisti esiintyminen, pahansuopa, jalat ja alaraajat ovat lian peitossa, esiintyy levottomana

2. Motorinen toiminta: kiemurtelu sängyssä ja yrittää vetää pulssihärkää ja seurata johtoja

3. Puhe: Sammaltava ja vaikeasti ymmärrettävä, huutava, puhe on painostavaa ja nopeaa

4. Mood:”Let me out of here, I need to leave”

5. Vaikutus: ekspansiivinen, vihamielinen

6. Ajatusprosessi: Tangentiaalinen, hyppää aiheesta toiseen ilman lineaarista prosessia

7. Ajatuksen sisältö: pakkomielteinen siitä, että haluaa lähteä, näyttää olevan voimakas pelko siitä, että joku ”tulee hänen peräänsä”

8. Aistihäiriöt: näyttää sisäisesti stimuloidulta

9. Sensorium: kohonnut vireystaso, hyper-vigilant

10. Kognitio: huono huomio, kykenemätön osallistumaan lineaariseen keskusteluun

11. Oivallus: äärimmäisen huono-kykenemätön välittämään ymmärrystä poikkeavasta mielentilastaan

12. Tuomio: Erittäin huono – kykenemätön viestimään ymmärrystä seurauksista, jotka johtuvat hänen halustaan lähteä ensiavusta ennen tutkimusta ja testausta

tämän mielentilatutkimuksen perusteella, olisi kohtuullista ja asianmukaista todeta, että tällä potilaalla ei ole kykyä tehdä järkeviä tai loogisia lääketieteellisiä päätöksiä. Edellä luetelluista neljästä kapasiteettikriteeristä hän ei ole osoittanut yhtäkään. Potilas, jolla ei ole päätöksentekokykyä, ei voi kieltäytyä eikä suostua hoitoon . Kun tämä kapasiteetin puuttuminen on määritetty ja dokumentoitu, lääkintähenkilöstöllä on lain mukaan lupa suorittaa sedaatio, turvalaite, suonensisäinen letku ja muu tarkoituksenmukaiseksi määritelty testaus tai hoito.