SIR—kaulavaltimon sinushieronta (CSM) on hyödyllinen diagnostinen työkalu selittämättömien kaatumisten ja pyörtymisten tutkimuksessa . Vaikka CSM: n käyttö on lisääntynyt, sen turvallisuudesta erityisesti iäkkäillä potilailla on edelleen huolta. Suurin huolenaihe liittyy CSM: ään liittyvien neurologisten tapahtumien kehittymiseen. Todennäköisyys CSM: n suorittamiselle ateromatoottisten kaulavaltimoiden yli on suurempi iäkkäillä potilailla, joilla on suurentunut teoreettinen riski saada aikaan anoksinen tapahtuma tai perinpohjainen hemodynaaminen muutos, joka riittää aiheuttamaan pysyvän neurologisen vajauksen.

tähän mennessä neljässä päätutkimuksessa on tarkasteltu CSM: n aiheuttamien neurologisten komplikaatioiden esiintyvyyttä. Raportoitujen neurologisten komplikaatioiden esiintyvyys vaihteli välillä 0, 17% – 1, 0% . Sydänkomplikaatioita, kuten kammion ja eteisen rytmihäiriöitä, on aiemmin kuvattu vain harvoin. Tietoa CSM-komplikaatioista on saatavilla vain kolmesta keskuksesta maailmanlaajuisesti, ja näistä potilaista 79, 5% on kahdesta keskuksesta. On epäselvää, ovatko näissä keskuksissa havaitut CSM-komplikaatioluvut vertailukelpoisia muualla havaittujen tapausten kanssa.

on myös epäselvää, selittävätkö potilaiden riskitekijöiden erot näissä tutkimuksissa kuvatun komplikaatiolukujen näennäisen 5 – 6-kertaisen vaihtelun. Tämä tieto on tärkeää, jotta lääkärit voivat antaa potilailleen mielekästä tietoa ja saada tietoon perustuvan suostumuksen toimenpiteeseen.

atk-tietoja King ’ s College Hospitalissa (KCH) (Lontoo, Yhdistynyt kuningaskunta) ja Mid-Western Regional Hospitalissa (Mwrh) (Limerick, Irlanti) tehdyistä CSM-tutkimuksista kerättiin prospektiivisesti elokuusta 1995 maaliskuuhun 2004 ja tammikuusta 1998 maaliskuuhun 2004. Molemmissa tietokannoissa oli erityinen kenttä, jonka avulla operaattorit pystyivät kirjaamaan CSM: stä aiheutuneet komplikaatiot sitä mukaa kuin niitä esiintyi. Komplikaatioiden puuttumista ei ole erityisesti dokumentoitu KCH: n tietokannassa. Tiedot molemmista tietokannoista koottiin yhteen Excel-laskentataulukkoon ja tekijä analysoi ne edelleen.

potilaita ohjattiin monesta eri lähteestä, kuten sairaalakonsulteilta, tapaturma-ja Päivystysosastoilta sekä yleislääkäreiltä. CSM: n käyttöaiheita olivat toistuvat selittämättömät kaatumiset tai pyörtymiset sekä kliininen epäily siitä, että taustalla saattaa olla kaulavaltimon sinus-oireyhtymä. CSM: n vasta-aiheita olivat kaulavaltimon bruit, tunnettu kaulavaltimon ahtauma >50%, sydäninfarkti tai aivohalvaus edellisen 3 kuukauden aikana tai kammioperäisiä rytmihäiriöitä tai oireellisia bradyarytmioita . Kaikki potilaat antoivat tietoon perustuvan suostumuksen ennen CSM: ää.

Pitkittäishierontaa tehtiin 5 sekunnin ajan oikean kaulavaltimon suurimman impulssin pisteen ja sitten vasemman kaulavaltimon päälle. Ärsykkeiden välillä sallittiin vähintään 30 sekuntia. Potilailla oli selinmakuulla ja sen jälkeen erektiohäiriö (motorisoidulla jalkalevyavusteisella kallistuspöydällä), ja heillä oli jatkuva syke-syke-verenpaine (digitaalinen valtimokuvauspletysmografia) ja sydämen lyöntitiheyden (pintasähkökardiogrammi) seuranta koko toimenpiteen ajan. Käytettyjä laitteita olivat Portapres ja Finometer (FMS Medical Instruments, Amsterdam, Alankomaat). Pystyasennossa olevaa CSM: ää ei tehty, jos selinmakuulla todettiin kliinisesti merkitsevä hemodynaaminen muutos.

neurologinen komplikaatio määriteltiin aivohalvaukseksi tai ohimeneväksi aivoverenkiertohäiriöksi (tia). Sydänkomplikaatioksi määriteltiin mikä tahansa supraventrikulaarinen takykardia, kammiotakykardia tai kammiovärinä—pitkäkestoinen tai hoitamaton. Ikä, sukupuoli, diagnoosi ja haittavaikutukset kirjattiin. Potilaat, joilla ilmeni komplikaatioita, vietiin joko jatkotutkimuksiin tai kotiutettiin ja heitä seurattiin avohoitopotilailla kliinisen tarpeen mukaan. Lääketieteellisestä kirjallisuudesta tehdyn sähköisen haun avulla analysoitiin aiemmin julkaistuja CSM-turvallisuuteen liittyviä tietoja ja verrattiin niitä omaamme (Taulukko 1).

KCH: n ja MWRH: n keski-iän vertailu muihin sarjoihin tehtiin yhden otoksen t-testeillä, joissa sarjat otettiin normatiivisiksi populaatioiksi.

vertailutiedot tutkimuksemme ja aiemmin julkaistujen sarjojen välillä on esitetty taulukossa 1. KCH-tutkimuksessa neurologisia komplikaatioita esiintyi kahdella potilaalla, joiden komplikaatioprosentti oli 0, 17% (Taulukko 1). Yhdellä potilaalla oli tia (Partial Anterior Circulation territory), johon liittyi ilmeikäs dysfasia, oikean kasvohermon heikkous ja desorientaatio, joka hävisi täysin tunnissa. Toinen potilas sai aivohalvauksen (osittainen anteriorinen infarkti), johon liittyi sekavuutta, dysfasiaa ja lievää oikean puolen heikkoutta, joka hävisi lukuun ottamatta oikean käden hienomotoriikan jäljellä olevaa menetystä. Tämän potilaan TT-aivoista paljastui vain pieni verisuonisairaus. Kaulavaltimon Doppler-skannaus paljasti heterogeenisen plakin, jossa oli 50% stenooseja sekä kaulavaltimossa että sisäisessä kaulavaltimossa vasemmalla puolella. Ilmaantuvuus oli siis 0, 17% tutkittua potilasta kohti. Sydänkomplikaatioita ei ollut.

Mwrh: ssa yksi potilas sai lacunar-aivohalvauksen, johon liittyi vasemman puolen hemipareesi, joka hävisi vasemman yläraajan heikkouden lisäksi. Aivojen magneettikuvaus paljasti useita kypsiä infarkteja. Toinen kehittyi nimellinen afasia (osittainen anteriorinen kiertoalue) 24 tunnin sisällä CSM: stä ja oli pysyvä yli 24 tunnin. Eräälle toiselle potilaalle kehittyi dysartria, kun hän kallistui pystyasentoon selällään olleen CSM: n jälkeen. Tilanne ratkesi täysin muutamassa minuutissa. Kaulavaltimon Doppler-tutkimuksia ei ole tehty kenelläkään näistä potilaista. Neurologisten komplikaatioiden esiintyvyys oli 0, 25% tutkittua potilasta kohti. Sydänkomplikaatioita oli kaksi. Molemmille potilaille kehittyi lyhyitä, pitkäkestoisia kammiotakykardiakohtauksia. Sydänkomplikaatioiden esiintyvyys oli siten 0, 17% tutkittua potilasta kohden.

neurologisten ja sydänkomplikaatioiden ilmaantuvuus molemmissa keskuksissa tutkittua potilasta kohden oli yhteensä 0, 21% ja 0, 08%. Jatkuvien neurologisten vajeiden yhteenlaskettu osuus oli 0,13%.

Tämä tutkimus, joka tietojemme mukaan on toiseksi suurin raportoitu sarja, vahvistaa CSM: n turvallisuuden. Potilasjoukkomme keski-ikä oli suurempi kuin aiemmin julkaistuissa tutkimuksissa (Taulukko 1), joissa potilasikä laskettiin mukaan. Tästä huolimatta neurologisten komplikaatioiden määrä ei lisääntynyt.

vertailevat demografiset ja komplikaationopeutta koskevat tiedot kahden tutkimuskeskuksen ja aiemmin julkaistujen sarjojen välillä olivat suurin piirtein samanlaisia, lukuun ottamatta yhtä sarjaa, jossa komplikaationopeus oli ilmeisesti suurempi. Julkaistujen tutkimusten väliset erot komplikaatioissa voivat osittain selittyä epäyhtenäisillä rekrytointimalleilla tai vaihtelevilla YTM-tekniikoilla, joita useat tutkijat käyttävät eri keskuksissa. Tämä tapahtui todennäköisesti erityisesti ennen Newcastlen pöytäkirjan julkaisemista vuonna 2000 . Myös erilaiset ikä-ja sairastuvuusprofiilit sekä tietojen retrospektiivinen ja prospektiivinen analyysi ovat saattaneet vaikuttaa asiaan.

kiinnostavasti, Puggioni et al. ei sulkenut potilaita CSM: n ulkopuolelle kaulavaltimon ruhjeiden perusteella. Kaulavaltimon Doppler-tutkimuksia ei myöskään rutiininomaisesti tehty ennen CSM: ää. Komplikaatioprosentti ei kuitenkaan ollut suurempi kuin aiemmin julkaistuissa tiedoissa. Se erosi muista tutkimuksista myös siinä, että CSM tehtiin 10 sekunnin ajan Newcastlen protokollan nykyisin suositteleman standardin 5 s sijaan. Tämä ei näyttänyt lisäävän komplikaatioprosenttia (Taulukko 1). Tutkimuksen takautuva luonne on kuitenkin saattanut aliarvioida todellisen komplikaationopeuden. Vaikka olemme pyrkineet kaikin tavoin varmistamaan tuloksiemme oikeellisuuden, tunnustamme, että tutkimuksessamme voi esiintyä menetelmävirheitä, erityisesti komplikaatioiden aliraportoinnissa. On mahdollista, että yksittäiset toimijat eivät kirjanneet kaikkia komplikaatioita prospektiivisesti niiden ilmetessä. Virheitä on voinut tapahtua myös silloin, kun yksi tutkija kokosi kahden keskuksen tiedot yhtenäiseen tietokantaan.

Richardson ym. neurologisia komplikaatioita havaittiin enemmän kuin muissa tutkimuksissa. Jatkuvien neurologisten komplikaatioiden määrä oli kuitenkin sama heidän tutkimuksessaan ja meidän tutkimuksessamme, -0,1% ja 0,13%. Epäjohdonmukainen määritelmä neurologisen komplikaation sarjojen välillä voi osittain selittää tämän. Olemme eri mieltä niiden määritelmän hyväksymisestä , jossa neurologinen komplikaatio määritellään ”mikä tahansa keskushermostoon tai ääreishermostoon liittyvä oire tai merkki”, koska tällöin ei ehkä pystytä riittävästi erottamaan ennen pyörtymistä ja pyörtymistä esiintyviä oireita aivoinfarktista ja aivoinfarktista. On mahdollista, että laaja määritelmä annetaan neurologisia komplikaatioita Richardson et al. johti keinotekoisen korkeaan määrään verrattuna muihin tutkimuksiin.

sarjamme on tietääksemme ainoa suuri julkaisusarja, joka kuvaa CSM: n jälkeisiä sydänkomplikaatioita. Syyt tähän ovat epäselvät. Sydänkomplikaatioiden aliraportti aiemmissa tutkimuksissa on mahdollista. Taulukossa 2 on esitetty niiden kahden potilaan samanaikaiset sairaudet ja määrätyt lääkkeet, joilla oli sydänkomplikaatioita tässä tutkimuksessa. On mielenkiintoista, joskaan ei yllättävää, huomata, että molemmilla potilailla oli ennestään sydänsairaus. Vaikka tämän tutkimuksen pieni komplikaationopeus estää riskitekijöiden tunnistamisen, voi olla, että merkittävä samanaikainen kardiovaskulaarinen sairastuvuus on riskitekijä sydän-ja VERISUONIKOMPLIKAATIOILLE, jotka johtuvat CSM: stä.

Tämä tutkimus antaa lisänäyttöä siitä, että CSM: ään liittyy pieni sydän-tai neurologisten komplikaatioiden riski myös vanhemmalla väestöllä. Tiedot neurologisten komplikaatioiden määrästä ovat vertailukelpoisia aiemmin julkaistuihin tutkimuksiin. Ilmeiset erot ilmoitetuissa komplikaatioluvuissa keskusten välillä johtuvat todennäköisemmin tutkimuspopulaatioiden ja-menetelmien eroista kuin todellisista turvallisuuseroista.

avainkohdat

• tarkat tiedot CSM: n jälkeisistä komplikaatioista ovat välttämättömiä, jotta potilaan tietoon perustuva suostumus voidaan varmistaa.

• vaikka julkaistujen sarjojen komplikaatioluvuissa on ilmeinen ero, on mahdollista, että tämä johtuu pikemminkin metodologisesta vaihtelusta kuin todellisista eroista.

• CSM on edelleen turvallinen diagnostinen toimenpide vanhemmissakin väestöryhmissä.