Abstrakti

aivoverenvuoto (ich) on harvinainen ilmiö, josta 10% esiintyy pikkuaivoissa. Niitä esiintyy vanhemmilla aikuisilla ja ne liittyvät useimmissa tapauksissa verenpaineeseen. Niitä on raportoitu nuorilla ja nuorilla aikuisilla valtimoiden epämuodostumien ja angioomien yhteydessä. Spontaani pikkuaivojen verenvuoto, ilman traumaa tai tunnistettavissa olevia vakiintuneita riskitekijöitä, on erittäin harvinainen tapahtuma, ja kuolleisuus vaihtelee 25-57%. Tapauksesta kertoo 26-vuotias mies, joka sai spontaanin pikkuaivoverenvuodon. Hän on terve nuori aikuinen, jolla ei ole tunnistettavia aivoverenkiertohäiriön riskitekijöitä marihuanan käytön lisäksi, jota ei ole lopullisesti vahvistettu riskitekijäksi. Useita mahdollisia etiologioita tutkitaan, ja yhdeksän vuoden kuluttua hänen tapahtumanjälkeinen tilansa arvioidaan.

avainsanat

aivoverenvuoto, pikkuaivoverenvuoto, trauma, hematooma

Johdanto

spontaani pikkuaivoverenvuoto määritellään ilmeneväksi ilman ennakkovaroitusta, traumaksi tai ulkoiseksi syyksi ja tunnistettavien riskitekijöiden puuttumiseksi. Pikkuaivoverenvuoto, muun muassa intrakerebraalinen verenvuoto (ICH), voidaan luokitella hemorraginen aivohalvaus. Aivoinfarktilla tarkoitetaan aivojen verenkierron keskeytymistä, jonka seurauksena aivokudokseen ei pääse riittävästi happea. American Heart Associationin mukaan aivohalvauksen esiintyvyys Yhdysvalloissa on noin 2,5% ja se koskettaa noin 7 miljoonaa amerikkalaista, ja yli 90% näistä tapauksista johtuu muokattavista riskitekijöistä. ICH voi johtua traumasta, taustalla olevasta patologiasta tai se voi olla spontaania. Se voidaan luokitella edelleen mukaan alueen aivojen mukana. Pikkuaivoista peräisin oleva verenvuoto muodostaa lähes 10% kaikista ICH-tapauksista . Ensimmäinen raportoitu leikkaus pikkuaivoverenvuoto oli vuonna 1906 mukaan Ott, et al. . Sen jälkeen useammat raportit ja tutkimukset ovat tuoneet lisää huomiota ja tietoa tähän patologiaan. Tutkimusten mukaan pikkuaivoinfarktit aiheuttavat lähes 3% kaikista aivoinfarkteista, noin 20 000 uutta pikkuaivoinfarktia vuosittain Yhdysvalloissa . Maailmanlaajuisesti esiintyvyys on lisääntynyt nuorilla aikuisilla viimeisten kolmen vuosikymmenen aikana, ja määrittelemättömän etiologian omaavien aivohalvausten osuus on jopa 30 prosenttia tapauksista . Ei-traumaattinen pikkuaivoverenvuoto vaikuttaa noin 10,000 potilaiden Yhdysvalloissa vuosittain , ja suurin osa kattaa vanhempia aikuisia, koska tunnistettavissa krooninen sairaus. Kuitenkin spontaani pikkuaivojen verenvuoto terveillä nuorilla aikuisilla, joilla ei ole perussairauksia ja riskitekijöitä, on harvinaista.

kallon posteroinferior-osa sisältää aivo-ja pikkuaivot. Pikkuaivot koostuvat kahdesta sivusuuntaisesta aivopuoliskosta ja keskiviivan vermistä, joita pidetään tärkeinä liikkeiden koordinoinnissa ja visuospatiaalisen informaation järjestämisessä. Vaurioita pikkuaivot tuottaa alijäämiä, jotka ovat ipsilateral alueen vaikuttaa . Kolme pariksi valtimot toimittaa pikkuaivot; posterior huonompi pikkuaivo Valtimo (PICA), anterior huonompi pikkuaivo Valtimo (AICA), ja superior pikkuaivo Valtimo (SCA). Nämä kolme valtimoa ovat osa aivojen posteriorista verenkiertoa, joka tunnetaan nikamabasilaarisena järjestelmänä . Tämä verisuonitus toimittaa pikkuaivot, ja sen hyvin erityinen mikro-piiri niin, että se voi suorittaa monia monimutkaisia toimintoja. Myös, solut pikkuaivojen aivokuori on yhtenäinen laminaarinen järjestely, luoda erityinen suunta ja käynnissä hermosyiden ja pikkuaivojen. Tämä on vastoin aivokuoren ja muiden aivojen osien läpi kulkevien hermosyiden suuntautumista. Vaikka on yleisesti todettu, että pikkuaivot ovat vastuussa asennosta, vapaaehtoisesta liikkeestä , tavoitteellisesta ja spontaanista liikkeestä, sen erityisrooli asiaankuuluvan paikkatiedon käsittelyssä on edelleen hämärän peitossa. Molinari ja Leggio mainitsevat, että vaikka pikkuaivojen vaurion on raportoitu heikentävän avaruudellista kognitiota, ”reaktiomallit ovat olleet hyvin erilaisia kuin klassisen avaruudellisen aivorakenteen, kuten hippokampuksen ja päälakikuoren vauriot” . Pikkuaivojen vaurioituminen ei tuota ennakoitavia vajauksia kuten muiden aivorakenteiden vaurioituminen. Potilaat, joilla on pikkuaivojen infarkti voi esittää monenlaisia alijäämät ja arvonalennukset, vaihtelevat pienistä maladies hengenvaarallisia tilanteita. Vaikka esiteltävä tapaus sattui Kanadassa, sillä on merkitystä, koska monilla Karibian saarten kansalaisilla on yhteyksiä ja siteitä Yhdysvaltoihin ja Kanadaan ja he matkustavat edestakaisin.

Tapausraportti

26-vuotias aiemmin terve mies autettiin Suur-Toronton alueella sijaitsevaan sairaalaan talvipäivänä vuonna 2011. Aikana triaging in ensiapu hän oksensi lakkaamatta, näytti olevan unelias silmät kiinni ja oli epäselvä puhe. Laskimonsisäinen (IV) linja dimenhydrinaatti normaalissa suolaliuoksessa lopetti hänen oksentamisen. Rutiinitarkastus ei ollut merkittävä. Pään CT kontrasti osoitti pikkuaivojen vaimennus alueella oikea pikkuaivojen lohko, Yhdenmukainen pikkuaivojen hematooma, joka johti interfacility siirto sairaalaan neurokirurgisten tilat (Kuva 1).

kuva 1. Tehostamaton pään aksiaalinen CT-kuvaus. Oikeassa pikkuaivopuoliskossa on 25 x 28 x 33 mm: n hyperdense, akuutti parenkymaalinen verenvuoto, joka aiheuttaa oikean pikkuaivon nielurisan
herniation foramen magnumiin, jossa neljäs kammio on osittain poistettu ja varhainen vesipää. Verenvuodon etiologia on kuvantamislöydösten perusteella epäspesifinen, ja se saattaa liittyä iskeemisen infarktin verenvuotomuutokseen tai verenvuotoon kasvaimeksi tai epämuodostumaksi

potilaan teho-osastolla käynnin aikana on tutkittu perusteellisesti. Potilaan mukaan kaikki alkoi seuraavasti; maatessaan sängyssä kasvot alaspäin asennossa hän käänsi päänsä sivulle katsomaan jotain. Tehdessään niin hän tunsi oudon tunteen kulkevan hänen niskassaan. Hän ei tuolloin ajatellut asiaa sen kummemmin, sillä se tuntui niskan ”krampilta”. Kuitenkin aikana 15 minuuttia; se nopeasti muuttunut huonompaan. Oudon niskatuntemuksen jälkeen hän alkoi tuntea epämääräistä levottomuutta vatsassaan ja suolistossaan; hän ajatteli, että se voisi lievittyä suolen toiminnan aikana. Hän ei onnistunut ohittamaan ulostetta, mutta epämääräinen levottomuuden tunne muuttui täydeksi pahoinvoinniksi,ja hänestä alkoi tuntua kuin maailma pyörisi. Hän huolestui ja soitti Ontarion etäterveyden vihjelinjaan. Telehealth Ontario on asukkaiden käytettävissä oleva puhelinpalvelu, joka tarjoaa lääkärin neuvoja rekisteröidyiltä sairaanhoitajilta. Kun hän oli ilmoittanut oireistaan, hänelle neuvottiin käynti lähimmän sairaalan ensiapupoliklinikalla. Tässä vaiheessa hän alkoi oksentaa hallitsemattomasti, ja voimakas huimaus teki erittäin vaikeaksi pitää silmänsä auki. Puolen tunnin kuluttua ensioireista hänet ajettiin sairaalaan, jossa hän lyyhistyi jalkakäytävälle.

yksityiskohtaisessa raportissa hänen aiemmasta sairaushistoriastaan muutama päivä sisäänpääsyn jälkeen ei mainittu tunnistettavia riskitekijöitä, kuten: aiemmin esiintynyt hypertensiota, koagulopatiaa, päävammoja, suvussa tiedossa olleita kallonsisäisen aneurysman tai AV-AVM-epämuodostumia, anamneesissa maligniteettia tai huumeiden (esim .kokaiini ja amfetamiinit) käyttöä. Hän käytti säännöllisesti marihuanaa ja oli polttanut edellisenä iltana, mutta ei sen aamuna. Koska marihuana oli tuohon aikaan vielä laitonta Kanadassa, ainoita hankintakeinoja olivat laittomat keinot, mikä herättää epäilyjä kannabiksen alkuperästä ja käsittelystä. Erityisen kiinnostava on seuraava lausunto: ”Tuona iltana tunsin oloni levottomaksi, kun olin hankkimassa marihuanaa, koska se oli eri toimittajalta. Huomasin, että se paloi eri tavalla kuin se yleensä teki tuona iltana, on paljon moiser sitten koskaan muistutti”. Huumeseulontaa ei tehty.

potilaan sairaalajakso oli tapahtumaköyhä ja hoidettiin lääketieteellisesti. Teho-osastolla ollessaan potilas sai magneettikuvauksen tarkempaa kuvantamista varten, mikä osoitti hematooman laajuuden (kuvat 2 ja 3).

kuva 2. MK: Epäspesifinen oikea inferomedial pikkuaivopuolisko intra-parenkymaalinen hematooma mittaus 2,8 cm. Lievä paikallinen massavaikutus huonompaan neljänteen kammioon. Ei obstruktiivista vesipäätä. Taustalla olevaa leesiota ei ole tunnistettu tällä hetkellä

kuva 3. Varjoainekuvauksessa

magneettikuvauksessa ei ilmennyt muuta patologiaa. Hän oli viikon teho-osastolla, jota seurasi useita päiviä yleisellä osastolla ja joutui lopulta pyörätuoliin sairaalasta päästyään. Potilas pysyi pyörätuolissa horjuvan kävelyn vuoksi kolme viikkoa. Fysioterapiaa suositeltiin, mutta sitä ei käytetty hyväksi, koska se vaati ylimääräisiä kustannuksia. Aivojen varjoainekuvausta suositeltiin, mutta potilas kieltäytyi, koska oli huolissaan koetuista riskeistä. Neurokirurginen tiimi suositteli siksi varjoainekuvausta 6-12 kuukauden kuluttua vastuuvapauden, joka voi mahdollisesti paljastaa verisuonten vaurio, joka aiheuttaa riskejä tulevaisuudessa. Angiografia vuosi vastuuvapauden paljasti todisteita ei-aggressiivinen hitaasti virtaava dural arteriovenous fisteli, kuvattu satunnainen havainto ja todennäköisesti ei liity potilaan aiemman esityksen. Toinen aivojen varjoainekuvaus vuoden kuluttua ensimmäisestä valmistui seurata mahdollisia muutoksia verisuonisto, lopulta ei näy muutoksia, ja potilas ehdoitta vapautetaan joukkueen hoitoon.

toipuminen äkillisestä ANGIOTENSIINISTÄ vaihtelee suuresti yksilöittäin ja sitä voi olla hyvin vaikea ennustaa varhaisessa vaiheessa akuutin vaiheen aikana. Potilaan seurannassa vuonna 2020, 9 vuotta tapahtuman jälkeen, paljastui 35-vuotias mies, joka oli toipunut hyvin. Hänen puheensa oli sujuvaa ja johdonmukaista; hän kuitenkin menetti tasapainonsa helposti eikä voinut suorittaa kantapäästä varpaisiin kävelyä kaatumatta. Elintoiminnot olivat normaalit. Ainoa lääke, jota hän käytti, oli loratadiini tai difenhydramiini allergioihin tarpeen mukaan. Potilaan mukaan hän kokee levossa vapinaa, joka tulee silloin tällöin tahalliseksi stressaantuneena. On jaksoja äärimmäinen huimaus, joka saa hänet pyörimään ympäri ja pudota kohti maata, koska hän tuntuu ikään kuin hän menettää kaiken motorisen hallinnan. Dix-Hallpike-testi on negatiivinen. Hänen tasapainonsa on helposti vaarassa, varsinkin oikealla puolella, mutta hän on muuten tehnyt huomattavan elpymisen olosuhteet huomioon ottaen. Hän käyttää marihuanaa edelleen silloin tällöin.

Keskustelu

suurin osa pikkuaivoverenvuodoista esiintyy vanhemmilla aikuisilla, joilla on korkea verenpaine (60-70% tapauksista), kun taas loput johtuvat suurelta osin Valtimo-AVM-epämuodostumista, verenvuototaipumuksista ja kasvaimista . Muita syitä pikkuaivoverenvuodon ovat trauma, koagulopatia, iskeeminen aivohalvaus hemorraginen muutos, aivojen amyloidinen angiopatia, septinen embolia, enkefaliitti, vaskuliitti, sympatomimeettiset lääkkeet (esim.kokaiini, amfetamiinit) ja aneurysma posteriorisen aivoverenkierron. Jos kasvain on syy verenvuotoon, se on johdonmukaisesti glioblastooma . Pikkuaivoverenvuoto toissijainen AVM on taipumus esiintyä nuoremmilla yksilöillä, kun taas aiheuttama verisuonitauti toissijainen verenpainetauti on yleisemmin nähty vanhemmilla yksilöillä . Oireiden esiintyminen vaihtelee suuresti verenvuodon sijainnin ja koon mukaan . Pienemmät verenvuodot eivät välttämättä muuta potilaan mielentilaa, kun taas suuremmat voivat jättää potilaan tokkuraiseen tilaan tai saada vastetta. Yleisesti ilmoitettuja oireita pikkuaivoverenvuodoissa ovat äkillinen päänsärky, pahoinvointi ja oksentelu, tynkäkaalinen ataksia, huimaus, dysartria, niskajäykkyys ja muuttunut mielentila tai tajunnan taso . Tämä on merkille pantavaa, koska tutkittavana oleva potilas ei valittanut päänsärkyä.

Pikkuaivoverenvuoto kuuluu ICH: n hoitosuositusten piiriin ; on kuitenkin paljon kliinistä kokemusta, joka vaikuttaa ohjesääntöjen soveltamiseen. Mukaan Little, et al. tämä koskee erityisesti tapauksissa aivoriihen puristus tai suuri hematomas massa vaikutus, jolloin akuutti vesipää. Näissä tapauksissa leikkauspotilaiden ennuste oli vakava. CLEAR III-ja MISTIE III-tutkimusten mukaan ei kuitenkaan ole näyttöä siitä, että ICH-potilaiden kirurginen hoito johtaisi kokonaiskuolleisuuden vähenemiseen. Suurten hematoomien poistaminen ei välttämättä liity parantuneisiin toiminnallisiin tuloksiin .

tässä tapauksessa neurokirurginen tiimi teki kliinisen kokemuksensa perusteella päätöksen leikkaushoitoa vastaan. Päätös tehdä nonsurgical hoito meidän potilas, joka esitti pikkuaivojen hematooma osittainen effacement neljännen kammion ja osittainen herniation kautta foramen magnum on kyseenalainen. Kuolleisuus liittyy pikkuaivojen verenvuoto voi vaihdella 25-57% ja johtuu suurelta osin komplikaatioita, kuten aivoverenvuoto, pikkuaivojen herniation ja puristus neljännen kammion seuraamalla obstruktiivinen vesipää.

valtaosalla pikkuaivoverenvuodoista on tunnistettavia syitä tai altistavia riskitekijöitä. Vain murto-osa tapauksista pikkuaivojen verenvuoto ovat todella spontaani, että ei ole historiaa trauma, tunnistettavissa syy, tai altistavia riskitekijöitä. Dayes ym. ilmoita tapaukset 3 nuorten miesten aikuisten vuotiaiden 30, 38 ja 27 vuotta, joka paljasti medulloblastooma, hemofilia A ja maligni melanooma vastaavasti . Kahdessa kolmesta tapauksesta oli kyse kasvaimesta ja yhdessä verenvuotohäiriöstä, jotka kaikki todettiin riskitekijöiksi. Mitchell & Angrist tutki 12 tapausta, joissa kuolema johtui pikkuaivoverenvuodosta . Heillä kaikilla oli tunnistettavia riskitekijöitä, kuten pahanlaatuinen nefroskleroosi, aivojen valtimonkovettumatauti ja myelooinen leukemia, ja yleisin riskitekijä oli verenpaineeseen liittyvä sydän-ja verisuonitauti. Hyland ja Levy tunnistivat 32 pikkuaivoverenvuototapausta, joista neljässä taustalla olevaa vauriota ei pystytty osoittamaan. Tekijät arvelevat, että vauriot olivat niin pieniä, että ne käytännössä vuotivat kuiviin ja puristuivat kokoon .

kirjallisuuskatsauksessa paljastui vielä yksi mahdollinen harkintaa vaativa yhdistys, nimittäin marihuana. Marihuanan tärkein psykoaktiivinen ainesosa on tetrahydrokannabinoli (THC), lipidiliukoinen aine, jolla on suuri jakautumistilavuus. Yhden marihuanan yhteisen tai savukkeen kuluttaminen voi tuottaa 2,5-5 mg THC: tä. Marihuanassa on monia muita aineita, mukaan lukien kannabidioli (CBD), ja niillä kaikilla on vaihtelevia vaikutuksia keskushermostoon, jotka sisältävät sedaatiota, analgesiaa ja antikonvulsantteja. Kannabiksen käyttöä koskeva kirjallisuus on monitulkintaista, ja siinä on raportoitu neuroprotektiivisista vaikutuksista, jotka johtuvat hapettumisvammasta muihin hyötyihin, kuten analgesiaan, silmän hypotensioon ja antiemeettisiin ominaisuuksiin . Marihuanan käyttö liittyy systeemiseen hypotensioon, heikentyneisiin perifeerisiin vasomotorisiin reflekseihin, muuttuneeseen aivoverenkiertoon ja aivoverisuonten autoregulaatioon . Myös marihuanan käytön ja aikuisten aivoinfarktin välillä on raportoitu olevan yhteys, vaikka tämän suhteen mekanismi ja luonne ovat edelleen epäselviä. Yksi hypoteesi on, että marihuana aiheuttaa verisuonivaurioita edistämällä vasospasmia, erityisesti harvinaisilla käyttäjillä. Vuosien 2004-2011 Valtakunnallisen Laitosnäytetietokannan mukaan akuutin iskeemisen aivohalvauksen esiintyvyys marihuanan käyttäjillä oli 0,4% 15-54-vuotiailla. Kun marihuana laillistetaan esimerkiksi Kanadassa, sen käyttö on vielä yleisempää. Siksi tapauksia voisi odottaa enemmän, mutta käyttäjillä pikkuaivoinfarkteja löytyy maailmanlaajuisesti vain vähän. Yksi mahdollinen selitys on se, että saattaa olla hämmentäviä muuttujia, kuten marihuanan saastuminen muilla aineilla .

kirjallisuus ei anna lopullista vastausta akuutin iskemian ja marihuanan käytön yhteydestä. Kahdessa tulevassa kokeessa ei havaittu yhteyttä marihuanan käytön ja aivohalvauksen välillä. Eräässä tapauskontrolloidussa tutkimuksessa havaittiin, että marihuanan käyttäjillä aivohalvauksen todennäköisyys oli 2-3 kertaa suurempi, mikä johtui marihuanan polttamiseen liittyvästä tupakan käytön sekoittavasta vaihtelusta. Vaikka. eräässä kansallisessa tietokantatutkimuksessa havaittiin, että marihuanan käyttöön liittyvä aivohalvauksen todennäköisyys oli 1-17 kertaa suurempi, vaikka sitä olisi kontrolloitu tupakan käyttöä varten . Näin ollen ei ole varmaa tukea olettamukselle, että marihuanan käyttö liittyisi aivohalvauksiin nuorilla aikuisilla. Potilaamme käytti marihuanaa päivittäin monta vuotta ennen sitä, mutta ei tapahtumapäivän aamuna.

kannabis ja sen liitännäistuotteet voivat saastua torjunta-aineista, homeista, bakteereista, metalleista ja liuottimista . Koska marihuana on laitonta monissa Amerikan maissa ja osavaltioissa, on todennäköistä, että marihuana voi olla kokaiinin tai amfetamiinin ristisaastuttama, koska monet toimittajat käsittelevät useampaa kuin yhtä laitonta ainetta. Kannabiskasvit ja-tuotteet voivat poimia homeita tai bakteereja kasvaessaan, ja niihin voi kertyä suuria määriä metallia maaperästä tai kasvualustasta. Myös lannoitteiden aiheuttamaa saastumista voi esiintyä. Kannabikseen liittyvien tuotteiden, kuten tiivisteiden (esim. shatter, batter, budder), tarjoavat uusia mahdollisuuksia käsittelyaineille, kuten butaanille ja propaanille, aiheuttaa terveysongelmia . Laittomasti hankittua marihuanaa ei valvota, eikä suodatuksesta ole sääntelystandardeja. On mahdollista, että tässä tapauksessa potilaan edellisenä iltana käyttämä marihuana oli saastunut.

johtopäätös

nuorten terveiden aikuisten spontaani pikkuaivoverenvuoto on erittäin harvinainen ilmiö, joka vaatii lisätutkimuksia ja tutkimuksia. Vaikka syy-reitti ei ehkä koskaan selvitetty, nopea tunnistaminen ja hoito pikkuaivoverenvuoto voi tehdä eron elämän ja kuoleman. ICH: n hallintaa koskevat ohjeet ovat olemassa, mutta niitä ei ole tarkkaan määritelty pikkuaivoverenvuodolle. Koska jokainen tapaus on ainutlaatuinen, on odotettavissa, että suuntaviivoja noudatetaan tinkimättömästi. Lisätutkimus voi paljastaa syitä ja taustalla patofysiologia. Lisää tutkimusta marihuanan käytön, lisäaineiden ja aivohalvauksen välillä tarvitaan todistamaan tai kumoamaan yhteys ICH: hen, erityisesti pikkuaivoverenvuotoon, jolla on korkea kuolleisuus.

1. Benjamin EJ, Muntner P, Alonso A, Bittencourt MS, Callaway CW, et al. (2019) Heart disease and stroke statistics–2019 update: a report from the American heart association. Kiertoaika 139: e56-e528.
2. Fischer MA, Das JM (2019) Pikkuaivohematooma. StatPearls .
3. Ott KH, Kase CS, Ojemann RG, Mohr JP (1974) Cerebellar haemorrhage: diagnosis and treatment. Archives of Neurology 31: 160-167.
4. Edlow JA, Newman-Toker DE, Savitz SI (2008) Diagnosis and initial management of cerebellar infarkt. The Lancet Neurology 7: 951-964.
5. Viswanathan V, Yu C, Sambursky ja, Kaur s, Simpkins AN (2019) akuutti aivoiskemia, joka liittyy ajallisesti marihuanan käyttöön. Cureus 11: e5239.
6. Hemphill JC, Amin-Hanjani S (2019) pikkuaivojen sisäinen aivoverenvuoto. JAMA 322: 1355-1356.
7. Middleton FA, Strick PL (1998) the cerebellum: an overview. Trends in Cognitive Sciences 2: 305-306.
8. Molinari M, Leggio MG (2007) Cerebellar information processing and visuospatial functions. Pikkuaivot 6: 214-220.
9. Dayes LA, Purtzer TJ, Shahhal I, Cojocaru T, Knierim D, et al. (1986) akuutti spontaani pikkuaivoverenvuoto. Journal of the National Medical Association 78: 495-499.
10. Odom GL, Tindall GT, Dukes HT (1961) Pikkuaivohematooma angiomatoottisten epämuodostumien aiheuttama. Journal of Neurosurgery 18: 777-782.
11. Hemphill JC, Greenberg SM, Anderson CS, Becker K, Bendok BR, et al. (2015). Ohjeet spontaanin intrakerebraalisen verenvuodon hallitsemiseksi. Stroke 46: 2032-2060.
12. Little JR, Tubman DE, Ethier R (1978) Cerebellar haemorrhage in adults: diagnosis by computerized tomography. Journal of Neurosurgery 48: 575-579.
13. Mitchell n, Angrist A (1942) Spontaneous cerebellar haemorrhage: Report of fifteen cases. American Journal of Pathology 18: 935-953.
14. Hyland HH, Levy M (1954) spontaani pikkuaivojen verenvuoto. Canadian Medical Association Journal 71: 315-323.
15. Geller T, Loftis L, Brink DS (2004) Pikkuaivoinfarkti nuorilla miehillä, jotka liittyvät akuuttiin marihuanan käyttöön. Pediatrics 113: 365-370.
16. Seltenrich N (2019) Cannabis contaminants: Regulating solvents, microbes, and metals in legal weed. Environmental Health Perspectives 127: 0820011-0820016.
17. https://data.worldbank.org/indicator/BX.TRF.PWKR.DT.GD.ZS?locations=GD