Tapaussarja Yhteisösairaalasta
potilaat, joilla on PE, ovat kerrostuneet korkeaan (massiiviseen), keskitason (submassiiviseen) ja pieneen riskiin perustuen hemodynamiikkaan, sydämen biomarkkereihin, hyytymätaakkaan ja näyttöön oikeasta sydämen rasituksesta.1-4 potilaalla,joilla on ekokardiografisia todisteita oikean kammion (RV) toimintahäiriöstä tai kohonneista sydänbiomarkkereista, tarkoitetaan submassiivista PE: tä, 5, joka on 25% kaikista POTILAISTA6 ja jonka kuolleisuus vaihtelee 3-15%: n välillä.7 jopa 18%: lla PE-potilaista on pysyvä RV-toimintahäiriö hoidosta huolimatta,8 mikä merkitsee lisääntynyttä lyhytaikaista kuolleisuutta.8, 9
systeemisen trombolyysin merkitys sPE: n hoidossa on kiistanalainen. Systeemisestä trombolyysistä ei ole havaittu hyötyä NORMOTENSIIVISILLÄ PROTEAASINESTÄJÄPOTILAILLA.10 viime vuosikymmenen aikana on kuitenkin saatu yhä enemmän näyttöä katetriin ohjatun trombolyysin (CDT) tehosta sPE: n hoidossa. Systeemiseen trombolyysiin verrattuna CDT: hen liittyy vähemmän kuolemia ja suuria verenvuotoja (18, 13% vs 8, 43%).11 suurta tutkimusta on osoittanut hyötyä joko pienentyneen RV-laajentuman12 tai alentuneen keuhkovaltimopaineen kautta, jolloin RV: n toiminta parani lopullisesti.13,12,14
monet tällä alalla tehdyistä tutkimuksista olivat monikeskustutkimuksia, jotka tehtiin kolmannen asteen sairaalassa, mutta noin 85% potilaista saa hoitoa yhdysvaltalaisessa yhteisösairaalassa15, ja CDT: n soveltuvuutta yhteisöissä koskeva kirjallisuus on vähäistä.
Methods
Study design and study population
kyseessä oli retrospektiivinen tutkimus, joka tehtiin Mercy Fitzgeraldin sairaalassa ja Mercy Philadelphian sairaalassa, jotka sijaitsevat lähellä toisiaan Philadelphiassa, Pennsylvaniassa. Ennätykset toukokuusta 2017 maaliskuuhun 2019 tarkistettiin. Tutkimukseen osallistui yli 18-vuotiaita potilaita, joilla oli tietokonetomografiassa (TT) vahvistettu PE-diagnoosi rintakuvauksessa sisäänpääsyn yhteydessä. Hyväksyntä saatiin Institutional Review Board of Mercy Health System (MHS #2018-40), ja kirjallinen tietoon perustuva suostumus ei ollut tarpeen, koska taannehtiva luonne tutkimuksen.
tilastoanalyysi
tiedot syötettiin Microsoft Exceliin ja muunnettiin sitten SPSS-versioksi tilastoanalyysiä varten. Jatkuvat muuttujat ilmaistiin keskiarvona ja keskihajontana (SD), ja kategoriset tiedot esitettiin itseisarvoina ja prosentteina.
tulokset
lähtötilanteen ominaisuudet
niistä 176 potilaasta, joilla oli vahvistettu PE-diagnoosi 22 kuukauden aikana, arvioitiin CDT: n mahdollisuus 13%: lla (n=22) potilaista, joilla oli TT-näyttöä RV-rasituksesta ja kohonneita sydänbiomarkkereita. Näistä 22 potilaasta 10 potilaalle tehtiin CDT kerran ja yhdelle potilaalle tehtiin CDT kahdesti (n=11). Yksitoista potilasta arvioitiin, mutta heidän ei katsottu kelpaavan toimenpiteeseen.
toimenpiteistä yhdeksän suoritettiin interventionaalisella kardiologialla ja kolme interventioradiologialla. CDT-potilaiden keski-ikä oli 53 vuotta ja keskimääräinen painoindeksi 36 kg/m2. Potilaiden, joilla ei ollut CDT: tä, keski-ikä oli 62 vuotta ja keskimääräinen painoindeksi 33 kg/m2.
hypoksia (saturaatio <88%) oli sisäänpääsyn aikana 11 potilaalla 22: sta, joiden CDT-mahdollisuus arvioitiin. Kuudelle hypoksiaa sairastaneelle potilaalle tehtiin CDT, ja kahta lukuun ottamatta kaikki potilaat tarvitsivat lisähappea sairaalassaolonsa aikana. CDT-ryhmästä 2 potilaalla oli nesteytykseen reagoivaa hypotensiota, 3 potilaalla oli ollut aiempi PE, 1 potilaalla oli esiintynyt ruoansulatuskanavan verenvuotoa ja 5 potilaalla oli samanaikainen DVT. DVT: tä sairastavilla potilailla oli muita riskitekijöitä, kuten kohonnut verenpaine (N=4), diabetes mellitus (n=1), aivoverenkiertohäiriö (N=1) ja aktiivinen tupakointi (N=5). Lähtötilanteen ominaisuudet ja vitaalitoiminnot on esitetty taulukossa 1.
CT – ja ekokardiogrammipohjaiset parametrit
kaikilla CDT: tä saaneilla potilailla oli molemminpuolinen PEs ja RV/LV-suhde >0, 9 (vaihteluväli 0, 9-3, 1). Kaikilla paitsi yhdellä potilaalla oli sydämen ultraäänitutkimus. Niistä 12 ekokardiografia, näyttöä epänormaali väliseinän liikkeen nähtiin puolet ekokardiografiassa, ja kolmiliuskainen regurgitaatio havaittiin 8 ekokardiografiassa. Kaikilla CDT-ryhmän potilailla oli oireita ≤7 vuorokautta. Ryhmässä, joka ei saanut CDT-hoitoa, 45%: lla (N=5) potilaista oli sydämen ultraäänitutkimuksessa RV-hypokineesi. Tietokonetomografian ja kaikukardiografian tulokset esitetään taulukossa 2.
CDT-tekniikka
TOIMENPIDEKARDIOLOGIAN ja CDT: n toimenpideradiologian välillä oli menettelyllisiä eroja. Vaikka Interventionaaliradiologiassa käytettiin perinteistä reisilaskimomenetelmää 3 tapauksessa, interventionaalisessa kardiologiassa käytettiin sisäisen kaulalaskimon, olkalaskimon ja basilikalaskimon lähestymistapoja tavanomaisen reisilaskimon lisäksi. Kaikilla potilailla oli kaksi katetria joka tapauksessa molemminpuolisessa PE: ssä. Alteplaasin (tPA) kesto vaihteli tapausten välillä, kuten taulukossa 3 on tiivistetty, ja tPA: n kokonaiskeston keskiarvo oli 23.5 mg. 11 tapauksessa 12: sta hepariinia käytettiin yhdessä tPA: n kanssa pienennetyllä annoksella. Kunkin tapauksen CDT: tä ja komplikaatioita koskevat yksityiskohdat on esitetty taulukossa 3, ja fluoroskooppinen kuva menettelystä on esitetty kuvassa 1.
seuranta
niillä potilailla, joille tehtiin CDT, 7: lle tehtiin seurantatutkimuksia, joissa joko toistettiin oikean sydämen katetrointi (RHC), sydämen ultraäänitutkimus tai rintakehän TT-tutkimus, jossa todettiin keuhkovaltimopaineen alenemista tai RV-kannan häviämistä. Yhdellä potilaalla oli paheneva matkailuauton vika, ja hänet siirrettiin kolmannen asteen hoitoon sairaalaan. Potilaiden seurantatulokset on esitetty yhteenvetona taulukossa 4.
Keskustelu
tutkimukseen osallistuneista potilasryhmistä 13%: lla arvioitiin CDT: n mahdollisuus, mutta vain puolet potilaista kävi läpi toimenpiteen. Kaikkien CDT: tä saaneiden potilaiden RV/LV-suhde >0, 9 ja sydämen biomarkkerit (troponiinin nousu tai aivojen natriureettinen peptidi) ylittivät viitealueen. Potilaalla, jolla oli CDT, ei ollut merkkejä sydämen ultraäänitutkimuksessa ilmenneestä RV-toimintahäiriöstä, oli merkittävä troponiiniarvon nousu ja EKG: ssä puutteellinen oikean haarakiehkura, mikä viittaa siihen, että sydämen ultraäänitutkimus saattoi olla alilevitetty.
CDT-ryhmän keski-ikä oli nuorempi ja lihavampi verrattuna ryhmään, jolla ei ollut CDT: tä. Yhdelläkään potilaista ei ollut koagulopatiaa, ja tutkimuspopulaatiollamme koagulopatian riskitekijät olivat samat kuin koko väestöllä. Emme käyttäneet ultraääni-avusteista trombolyysiä, vaan kaikki tapauksemme tehtiin tavanomaisesti.
ensimmäinen tutkimuksemme tehtiin toukokuussa 2017 ja tPA: n kesto oli 12 tuntia. Koska tPA: n kestosta ja pitkän aikavälin vaikutuksesta RV: n toimintahäiriöön ei ollut yksimielisyyttä, kesto vaihteli kaikissa tapauksissamme 16,14 ja perustui fibrinogeenin tasoon.17 neljässä tapauksessa 12: sta oli tPA 24 tunnin ajan. Koska tutkimukset osoittivat,että pienemmät annokset olivat hyödyllisiä lyhyemmän ajan, 16 sairaalassamme oli suuntaus käyttää ajan mittaan pieniä annoksia. Näissä tutkimuksissa käytettiin kuitenkin ultraääneen liittyvää trombolyysiä. Tarvitaan enemmän tietoja, jotta voidaan laajentaa tPA: n alhaisemman keston käyttöä standardilla CDT: llä. TPA: n vähimmäiskesto oli potilaassa 5 6 tuntia; oikean sydämen katetrointi toistettiin 4 päivää myöhemmin ja keuhkovaltimopaine laski 78/28 mmHg: sta 61/18 mmHg: iin.
hepariinin ja tPA: n vaikutus potilaiden hoitotuloksiin vaatii lisätutkimuksia. 18, 19 systeemisen tPA: n käyttöä yhdessä hepariinin kanssa ei kuitenkaan ole tutkittu CDT: n jälkeen. Vaikka systeeminen tPA-annos on hyvin suuri ja suurentaa suurten verenvuotojen riskiä noin 9,2%: sta 20-19, 2%: iin, CDT: ssä käytetyt TPA-annokset ovat paljon pienempiä. Useimmissa tapauksissa käytimme pienennettyä hepariiniannosta tPA: n kanssa (n=10). Strategia on linjassa monien muiden tutkimusten kanssa.14
useimmissa tapauksissa käytetty bolusannos oli 2 mg, mikä on sama kuin aiemmissa tutkimuksissa käytetty annos.22 meillä oli muutamia potilaita, jotka saivat pienemmän bolusannoksen tai eivät saaneet yhtään bolusta (n=3), koska ei ole yksimielisyyttä suuremmista annoksista saatavasta suuremmasta hyödystä. Käytännön yhtenäistämiseksi tarvitaan lisää tutkimuksia.
CDT: n yleinen onnistumisprosentti on 86, 5%, kuten Kuo ja kollegat ovat todenneet.23 tämä oli kuitenkin kumulatiivinen onnistumisprosentti kaikista KATETRIPOHJAISISTA PE-interventioista. Yhdistetyt vähäisen ja suuren komplikaation esiintyvyyden riskit tutkimuksessa olivat 7, 9% ja 2, 4% tutkituista 594 potilaasta.23 Aroran ja kollegoiden tekemässä tutkimuksessa todettiin 8,43%: n yleinen suuren vuotoriskin riski CDT-potilailla, 11 ja retrospektiivinen tutkimus osoitti näyttöä suuresta verenvuodosta, joka vaati hoitoa 8%: lla potilaista.24 yhdelläkään potilaistamme ei ollut suurta tai vähäistä menettelyä koskevaa verenvuotoa, vaikka oli 2 potilasta, joilla oli komplikaatioita. Yhdellä potilaalla oli paheneva oikean sydämen vajaatoiminta, joka johti siirtoon kolmannen asteen hoitolaitokseen, ja toisella potilaalla oli pääsypaikan tromboosi. Pahenevaa sydämen vajaatoimintaa sairastavalla potilaalla oli myös vasemman kammion vajaatoiminta esittämisen aikana, kun taas kaikilla muilla potilailla LV-toiminta oli säilynyt. Kyseenalaistamme sen, ovatko potilaat, joilla on alhainen LV-ejektiofraktioiden määrä, ehdokkaita CDT: n turvalliseen läpikäymiseen, vaikka yksittäistapauksesta ei voida tehdä päätelmiä. Toinen komplikaatio oli laskimotukos. Jälkikäteen tätä komplikaatiota on saatettu ehkäistä käyttämällä isompikaliiperisia laskimoita pääsykohteina, kuten oikeaa sisäistä kaulalaskimoa ja reisilaskimoa.
mielenkiintoista on, että CDT: n käyttö kahdesti samalla potilaalla johti hyödyllisiin tuloksiin. Potilaalla 6 oli toistuva PE, koska oraalinen antikoagulanttihoito ei noudattanut uusia antikoagulanttihoitoja. Palkkasimme jälleen CDT: tä hyödyntäen toista pääsypaikkaa, ja potilas näytti hyötyvän. Parhaan tietomme mukaan CDT: n uudelleen työllistämisen tuloksiin perustuva kirjallisuus on vähäistä.
yhdeltätoista potilaalta evättiin CDT, sillä kuudessa heistä ei näkynyt merkkejä sydämen ultraäänitutkimuksessa ilmenneestä RV-toimintahäiriöstä. Muita syitä CDT: n epäämiseen olivat todisteet keuhkoinfarktista ja tPA: n lisääntynyt vuotoriski, Vähäinen trombosyyttimäärä, joka johti siirtoon mekaanisessa trombektomiassa, sekä näyttö samanaikaisesta infektiosta ja aggressiivisen hoidon välttämisestä potilaan pyynnöstä. Näille potilaille annettiin pelkkää antikoagulanttihoitoa.
koska tämä tutkimus oli retrospektiivinen tutkimus rajallisilla resursseilla, emme voineet hankkia jokaiselle potilaalle seurantakuvausta hyödyn osoittamiseksi. Koska seurantakuvaus oli mahdollista vain rajallisesti, pystyimme osoittamaan tämän tekniikan käytön onnistuneesti yhteisöllisessä ympäristössä. Seitsemänkymmentä prosenttia potilaista kotiutettiin kotiin ilman happea, ja kaikki potilaat olivat vähentäneet hapentarvetta toimenpiteen jälkeen. Kuolleisuutta ei havaittu, ja vain 2 potilaalla todettiin 30 päivän palautuminen antikoagulanttihoidon ja lääkeinteraktioiden puuttumisen vuoksi.
johtopäätös
tutkimuksemme osoittaa CDT: n käytön tehokkuuden ja turvallisuuden avosairaalassa, jossa resurssit ovat rajalliset. Tämä retrospektiivinen tutkimus on ainutlaatuinen, koska se tehtiin yhteishoidossa, siinä ei käytetty ultraääneen liittyvää trombolyysiä, käytettiin vaihtoehtoisia käyttökohteita reisiluun käytön lisäksi ja osoitettiin toistuvan CDT: n turvallisuus potilaalla, jolla oli toistuva PE.
paljastus: kirjoittajat eivät raportoi taloudellisista suhteista tai eturistiriidoista tässä olevan sisällön suhteen.
käsikirjoitus toimitettu 21. kesäkuuta 2019; käsikirjoitus hyväksytty 7. lokakuuta 2019.
Kirjeenvaihtopäällikkö: Reshma Golamari, MD, Chief Medical Resident, Mercy Catholic Medical Center,Darby, PA, 1902. Sähköposti: [email protected]
1. Martin C, Sobolewski K, Bridgeman P, Boutsikaris D. Systemic trombolysis for pulmonary embolia: a review. P. T. 2016;41(12):770-775.
2. Corrigan D, Prucnal C, Kabrhel C. keuhkoembolia: diagnoosi, riski-ositus, hoito ja disposition päivystyspotilaiden. Clin Exp Emerg Med. 2016;3(3):117–125.
3. Furfaro D, Stephens RS, Streiff MB, Brower R. katetrin ohjaama trombolyysi keskitason riskin keuhkoemboliaan. Ann Am Thorac Soc. 2018;15(2):134-144.
4. Jaff MR, McMurtry MS, Archer SL, et al. Massiivisen ja submassiivisen keuhkoembolian, iliofemoraalisen syvän laskimotromboosin ja kroonisen tromboembolisen keuhkoverenpainetaudin hoito. Verenkierto. 2011;123(16):1788-1830.
5. Clark D, McGiffin DC, dell ’ Italia LJ, Ahmed MI. Submassive keuhkoveritulppa: missä on käännekohta? Verenkierto. 2013;127(24):2458-2464.
6. Kuo WT, Sista AK, Faintuch s, et al. Society of Interventional Radiology position statement on katetri-directed therapy for acute keuhkoembolia. J Vasc Interv Radiol. 2018;29(3):293-297.
7. Teleb M, Porres-Aguilar M, Anaya-Ayala JE, Rodriguez-Castro C, Porres-Muñoz M, Mukherjee D. potential role of systemic trombolysis in acute submassive intermediate risk keuhkoembolia: review and future perspectives. YY ADV Cardiovasc Dis. 2016;10(2):103-110.
8. Sista AK, Miller LE, Kahn SR, Kline JA. Jatkuva oikean kammion toimintahäiriö, toimintakyvyn rajoittaminen, liikunta-intoleranssi ja elämänlaadun heikkeneminen keuhkoembolian jälkeen: systemaattinen katsaus meta-analyysiin. Vasc Med. 2016;22(1):37-43.
9. Coutance G, Cauderlier E, Ehtisham J, Hamon M. The prognostic value of markers of right ventrikular dysfunction in keuhkoembolia: a meta-analysis. Crit Care. 2011; 15(2):R103.
10. Riera-Mestre A, Becattini C, Giustozzi M, Agnelli G. Trombolysis in hemodynamically stabile patients with acute keuhkoembolia: a meta-analysis. Thromb Res. 2014; 134 (6):1265-1271.
11. Arora S, Panaich SS, Ainani N, et al. Systeemisen ja katetriin ohjatun trombolyysin välisen akuutin keuhkoembolian sairaalahoidon tulosten ja takaisinottolukujen vertailu (kansallisesta Takaisinottotietokannasta). Am J Cardiol. 2017;120(9):1653-1661.
12. Kucher N, Boekstegers P, Müller OJ, et al. Satunnaistettu, kontrolloitu tutkimus ultraääni-avusteisen katetrin ohjaamasta trombolyysistä akuuttiin keskitason riskin keuhkoemboliaan. Verenkierto. 2014;129(4):479-486.
13. Kuo WT, Banerjee A, Kim PS ym. Fragmentaatio, Embolektomia ja katetrin trombolyysi (täydellinen): alustavat tulokset prospektiivisesta monikeskusrekisteristä. Rinta. 2015;148(3):667-673.
14. Piazza G, Hohlfelder B, JAFF MR, et al. Prospektiivinen, yksihaarainen monikeskustutkimus ultraäänellä fasilitoidusta, katetriohjatusta, pieniannoksisesta fibrinolyysistä akuuttiin massiiviseen ja submassiiviseen keuhkoemboliaan: SEATTLE II-tutkimus. JACC Cardiovasc Interv. 2015;8(10):1382-1392.
15. Fast Facts on US Hospitals, 2019. American Hospital Association. https://www.aha.org/statistics/fast-facts-us-hospitals. Accessed Helmikuu 20, 2020.
16. Tapson VF, Sterling K, Jones n, et al. A randomized trial of the Optimum Duration of Acoustic Pulse Trombolysis Procedure in Acute Intermediate-Risk keuhkoembolia: the OPTALYSE PE Trial. JACC Cardiovasc Interv. 2018;11(14):1401-1410.
17. Skeik N, Gits CC, Ehrenwald E, Cragg AH. Fibrinogeenipitoisuus trombolyyttisen hoidon lopputuloksen korvikkeena käyttämällä kudosplasminogeeniaktivaattoria akuutin alaraajahalvauksen intravaskulaarisen tromboosin hoidossa. Vasc Endovascular Surg. 2013;47 (7): 519-523.
18. Meyer G, Vicaut E, Danays T, et al. Fibrinolyysi potilailla, joilla on keskitason keuhkoembolia. N Engl J Med. 2014;370(15):1402-1411.
19. Sharifi M, Bay C, Skrocki L, Rahimi F, Mehdipour M. kohtalainen keuhkoembolia hoidettu trombolyysillä (”MOPETT” – tutkimuksesta). Am J Cardiol. 2013;111(2):273-277.
20. Chatterjee S, Chakraborty A, Weinberg I, et al. Trombolyysi keuhkoemboliaa varten ja kokonaiskuolleisuuden, suurten verenvuotojen ja kallonsisäisen verenvuodon riski: meta-analyysi. JAMA. 2014;311(23):2414-2421.
21. Fiumara K, Kucher N, Fanikos J, Goldhaber SZ. Fibrinolyysiä seuraavan vakavan verenvuodon ennustajat akuuttiin keuhkoemboliaan. Am J Cardiol. 2006;97(1):127-129.
22. Engelberger RP, Kucher N. katetripohjainen keuhkoembolian reperfuusiohoito. Verenkierto. 2011;124(19):2139-2144.
23. Kuo WT, Gould MK, Louie JD, Rosenberg JK, Sze DY, Hofmann LV. Cetret-directed therapy for the treatment of massive keuhkoembolia: systematic review and meta-analysis of modern techniques. J Vasc Interv Radiol. 2009;20(11):1431-1440.
24. Lee KA, Cha A, Kumar MH, Rezayat C, Sales CM. Katetriohjattu, ultraääni-avusteinen trombolyysi on turvallinen ja tehokas hoito keuhkoveritulppaan myös riskipotilailla. J Vasc Surg Laskimoiden Lymphat Disord. 2017;5(2):165-170.
