Tapausesittely

konsultaation aikaan Walter (pseudonyymi) osallistui toisen viikon sydämen avohoidon kuntoutusohjelmaan San Lucan sairaalassa, IRCCS Istituto Auxologico Italiano, Milano, Italia—äskettäisen sydänkohtauksen jälkeen.

Walter oli 64-vuotias, hänen painoindeksinsä (BMI) laski terveen painoluokassa (BMI = 24,72 kg / m2). Hän noudatti sairaalan ravitsemusterapeutin määräämää terveellistä ja tasapainoista ruokavaliota dyslipidemiansa hoitoon. Hänen aiemmin ylläpitämänsä päivittäisen fyysisen aktiivisuutensa taso laski asteittain sydäntapahtuman jälkeen varotoimenpiteenä. Hän kiisti alkoholin käytön, mutta myönsi polttaneensa noin 20 savuketta päivässä vielä vuotta aiemmin. Hän työskenteli freelancerina, oli naimisissa ja sai teini-ikäisen pojan. Walter ilmaisi tyytyväisyytensä työhönsä, perhe-ja aviosuhteisiinsa sekä sosiaaliseen elämään.

toimenpiteet

osana avohoidon 3 kuukauden sydänkuntoutusta kerättiin ohjelman alussa ja päättyessä omailmoitustoimenpiteillä seuraavat psykologiset tulokset:

psykologisen yleisen hyvinvoinnin indeksi (Pgwb-s) (Grossi et al. 2006). Alkuperäisen PGWB: n 6-kohtaista versiota käytetään ihmisen psyykkisen ja yleisen hyvinvoinnin arviointiin kuudella terveyteen liittyvällä elämänlaadun (HRQoL) osa-alueella: ahdistuneisuus, masentunut mieliala, positiivinen hyvinvointi, itsehillintä, yleinen terveys ja vireystila. Erät lasketaan yhteen, jotta saadaan kokonaispistemäärä 0: sta 30: een. Pgwbi–s on paljastanut korkeat cronbachin alfakertoimet sekä alkuperäisessä (α = 0,94) (Dupuy 1984) että italialaisessa versiossa (0,80-0,92) (Grossi et al. 2006).

EuroQol-5D: n visuaalinen analogiasteikko (EQ-5D) on tunnettu HRQoL: n yleismitta, jonka arvosana on 0 (huonoin mahdollinen)-100 (paras mahdollinen) (EuroQol Group 1990). EQ-5D paljasti hyvän sisäisen johdonmukaisuuden (α = 0,73) italialaisessa otoksessa potilaista sydämen kuntoutuksen jälkeen (Balestroni and Bertolotti 2012).

potilaan terveyskysely-4 (PHQ-4), 4-kohtainen inventaario, joka on mitoitettu 4-pisteisellä Likert-asteikolla, joka on saatu yhdistämällä kaksi ensimmäistä kysymystä yleistyneestä Ahdistuneisuushäiriöasteikosta-7 (tunnetaan nimellä GAD-2) ja PHQ-8 (tunnetaan nimellä PHQ–2). Kokonaispistemäärä vaihtelee välillä 0-12 (ahdistuneisuus subscale: pistealue, 0-6; masennus subscale: pistealue, 0-6), ja se määritetään laskemalla yhteen kunkin 4 kohteen pisteet. Pisteet on mitoitettu normaaleiksi (0-2), lieviksi (3-5), kohtalaisiksi (6-8) ja vaikeiksi (9-12). PHQ-4 paljasti hyvän sisäisen luotettavuuden (α > 0,80) (Kroenke et al. 2009).

Morisky-lääkityksen Sitoutumisasteikko 4-item Scale (MMAS-4) on 4-item-asteikko, jossa on ei / kyllä-vastausvaihtoehto jokaiselle tuotteelle, jolle on annettu pisteet 0/1. Mahdollinen kokonaispistemäärä vaihtelee 0: sta (täydellinen vaatimustenmukaisuus) 4: ään (huonoin vaatimustenmukaisuus). Asteikon luotettavuus näkyy sen hyväksyttävässä sisäisen johdonmukaisuuden mittauksessa (α = 0,61) (Morisky et al. 1986).

menettely

sydämen kuntoutusohjelma sisältää 20 ohjattua ja yksilöllistä istuntoa 12 viikon aikana, ja sitä tukee monitieteinen ryhmä kardiologeja, liikunta-asiantuntijoita, ravitsemusterapeutteja tai ravitsemusterapeutteja sekä mielenterveysalan ammattilaisia. Ennen ohjelman aloittamista kuntoutustiimi ottaa potilashistorian ja tekee laajan potilasarvion. Psykologinen arviointi tapahtuu kuntoutusohjelman alussa ja lopussa valittujen kyselylomakkeiden avulla. Niille, joilla on korkea ahdistuneisuus, masennus, heikentynyt terveyteen liittyvä elämänlaatu tai toimintahäiriöt, tarjotaan psykologista tukea.

walterille psykologista arviointia pyysi kuntoutushenkilöstön kardiologi, koska hän valitti ja huolestui jatkuvasti havaitusta epäsäännöllisestä sykkeestä, johon ei liittynyt mitään siihen liittyviä, raskauttavia tai lievittäviä lääketieteellisiä tekijöitä.

lähtötilanteen kvantitatiivinen arviointi hänen mielialatilastaan paljasti lievän ahdistuneisuushäiriön, johon liittyi ahdistusoireiden yleisyys (PHQ-4, ahdistuneisuusasteikko = 3), sekä lievän havaitun HRQoL: n (PGWB-S = 17; EQ-5D = 40) ja kohtalaisen hoitosuositusten noudattamisen (MMAS = 2).

sydämen kuntoutusyksikössä työskentelevä psykologi—lyhyen strategisen hoidon erikoislääkäri—kävi potilaan luona kolme kertaa kahden viikon välein sairaalan protokollan mukaisesti.

kuntoutusohjelman lopussa potilaan ahdistuneisuusaste laski (PHQ-4, ahdistuneisuusasteikko = 2) ja HRQoL parani (PGWB-S = 18; EQ-5D = 90), kun taas lääkityksen noudattaminen pysyi kohtalaisena (MMAS = 2).

kaikki tutkimuksessa suoritetut toimenpiteet toteutettiin instituution ja / tai kansallisen tutkimuskomitean eettisten standardien sekä Helsingin julistuksen ja sen myöhempien muutosten tai vastaavien eettisten standardien mukaisesti. Potilaan tietoon perustuva suostumus saatiin, kun hän pääsi sairaalaan. Lisäksi viimeisen seurantapuhelun aikana-18 kuukautta kuntoutusohjelman päättymisen jälkeen-potilaalta kysyttiin myös etukäteen lupaa jakaa riittävästi tunnistamattomia tietoja tiedeyhteisössä.

ensimmäisessä istunnossa

ensimmäisenä huoneeseen astui Walterin vaimo, joka esitteli itsensä ammattihoitajan roolissaan ja ilmoitti nopeasti potilaasta ennen kuin poistui huoneesta.

Walter vaikutti jännittyneeltä, mutta silti yhteistyöhaluiselta koko kohtaamisen ajan.

terapeutti tutki aluksi potilaan näkökulmaa tämän kliiniseen tilanteeseen, tunnetilaan, elintapoihin sekä työ -, koti-ja sosiaaliseen elämään.

Walter osoitti laajaa tietämystä sydänsairaudestaan. Hän tunnusti myös aiemman hermoromahduksen, jota hoidettiin lääkkeillä ja autogeenisella harjoittelulla, ja nykyiset ahdistuksen oireet, jotka saatiin osittain hallintaan anksiolyyttisten lääkkeiden avulla tarpeen mukaan.

terapeutti jatkoi pyytämällä potilasta määrittelemään ongelman, joka vei hänet konsultaatioon. Walter osoitti olevansa tietoinen siitä, että hänen havaitulla epäsäännöllisellä sydämenlyönnillään voi olla pikemminkin psykologinen kuin lääketieteellinen luonne. Tämä ei kuitenkaan rauhoittanut häntä, vaan pikemminkin näytti lisäävän hänen jo olemassa olevia ahdistusoireitaan.

seuraavaksi strategisessa dialogissa selvitettiin, miten ongelma ilmenee ja miten Walter on yrittänyt selviytyä tilanteesta (ratkaisuyritykset). Terapeutti kysyi aluksi Walterilta: ”kun sinusta alkaa tuntua, että sydämenlyöntisi kiihtyy, pelkäätkö menettäväsi itsehillintäsi tai kuolevasi?”ja potilas vastasi: ”Pelkään kuolla sydänkohtaukseen!”Tällä tavoin ongelma on jo rajoitettu foobisella alueella. Walter myös tarkensi pelkäävänsä omaa kehoaan toiminnallisella tasolla, mikä viittasi mahdolliseen patofobian esiintymiseen.

Tämä tila eroaa hypokondriasta, koska koehenkilö ei valita useista oireista, vaan pelkää kuolevansa äkillisesti sydämensä toimintahäiriön vuoksi, mikä on yleistä sydänongelmista kärsivillä (Marker et al. 2008).

Walterin ainutlaatuista pelkoa sykkeensä satunnaisesta noususta vahvisti itse asiassa potilaan vastaus seuraaviin kysymyksiin: ”tapahtuuko se tilanteissa, jotka voit ennustaa, vai onko se arvaamaton?”ja”Oletko huolissasi vain sydämenlyöntisi nousevasta äänestä vai onko muita havaitsemiasi oireita, jotka saavat sinut ahdistumaan?”

sitten käytettiin parafraasia, jolla pyrittiin varmistamaan keskinäinen yhteisymmärrys ongelmasta: ”Korjatkaa, jos olen väärässä … mutta kerrotte minulle, että teillä on ahdistuksen oireita, ja tämä vastaa pelkoa kuolla sydänkohtaukseen, joka johtuu sykkeen noususta, joka tapahtuu tilanteissa, joita ette voi ennustaa ja joilla ei ilmeisesti ole lääketieteellistä merkitystä. Niinkö?”

julistamalla ”Please, correct me if I ’m wrong” potilas tuntee itsensä ymmärretyksi, emotionaalisesti vahvistetuksi ja tunnustetuksi. Näin ammattilainen voi myös luoda emotionaalisesti positiivisen hoitosuhteen.

sitten terapeutti jatkoi tutkimalla Walterin ratkaisuyrityksiä kysymällä häneltä: ”… ja se, että lääkärintarkastukset paljastavat, ettei ole mitään syytä huoleen, rauhoittaa tai huolestuttaa sinua?”Ja” kun sinusta alkaa tuntua, että sydämenlyöntisi kasvaa, onko sinulla tapana välttää tai yrittää hallita sitä?”

odotetusti Walter oli helpottunut lääketieteellisten analyysien negatiivisesta tuloksesta, mutta hänen huolensa ei näyttänyt laantuvan. Lisäksi hän tarkkaili jatkuvasti ruumiillisia signaalejaan tunnistaakseen mahdolliset sääntöjenvastaisuudet ja puuttuakseen niihin viipymättä.

alkaakseen luoda vastenmielisyyttä tätä käyttäytymistä kohtaan—selityksen kuvailevan kielen sijaan—terapeutti omaksui kielikuvien ajaman mielikuvan: ”olet kuin eräänlainen rikkinäinen marionetti, jonka silmät ovat sisäänpäin kääntyneet; katsot aina, mitä sisällä tapahtuu”. Sitten hän jatkoi kysymällä potilaalta: ”auttaako sydämenlyöntien tarkkailu sinua hallitsemaan sitä vai ei?”. Walter ei voinut olla vakuuttamatta, että tämä strategia ei vain ollut koskaan auttanut häntä, mutta se sai hänet tuntemaan olonsa vieläkin huonommaksi johtuen toistuvasta epäonnistumisesta sydämen sykkeen hallinnassa/säätelyssä.

näin ollen seuraava kysymys kuului: ”… Ja kun et pysty hallitsemaan sykettäsi, mitä teet: pyydätkö apua vai kohtaatko sen yksin?”ja—kuten yleensä tapahtuu-Walter vastasi pyytävänsä apua yksinomaan vaimoltaan, joka sairaanhoitajana vastaa nopeasti miehensä pyyntöihin mittaamalla tämän parametrit ja varmistamalla, että hän ottaa oikeat lääkkeet oikeina annoksina ja oikeaan aikaan.

Tämä on erittäin tärkeä kysymys, koska se auttaa arvioimaan, onko henkilö riippuvainen vai riippuvainen jostakusta, ja tämä ohjaa terapeutin täysin erilaiseen hoidon kehitykseen.

patofobiaa sairastavat—toisin kuin luulotautia sairastavat, jotka yleensä pyytävät apua laajemmalta yleisöltä—pyytävät yleensä apua vain asiantuntijoilta ja merkittäviltä muilta.

herättääkseen potilaassa epäilyksen siitä, ettei tämäkään strategia voisi auttaa häntä ratkaisemaan ongelmaa—ja siten epäsuorasti ohjata häntä kohti muutosta—terapeutti jatkoi sanomalla: ”No, olen varma, että kun puhut ongelmastasi tai pyydät apua vaimoltasi, sinä hetkenä voit paremmin, koska tunnet olosi rauhoittuneeksi. Mutta Tuntuuko sinusta jonkin ajan kuluttua paremmalta tai Huolestuttaako ongelma yhä?”Jälleen kerran Walter myönsi olevansa edelleen masentunut.

tämän jälkeen käytettiin viimeistä parafraasia ”Ok. Sallikaa minun kerrata, mitä on sanottu, ja korjatkaa, jos olen väärässä. Olet henkilö, joka pelkää kuolevansa sydänkohtaukseen, koska olet havainnut epäsäännöllinen sydämenlyöntisi, joka tapahtuu tilanteissa, joita et voi ennustaa, ja joita sinulla on taipumus hallita lääkärintarkastuksissa tai kuuntelemalla kehon signaaleja. Silloin olo on ensin helpottunut, mutta jälkeenpäin se pahentaa oloa, sillä se ei auta löytämään selitystä tai ratkaisua ongelmaansa. Eikä edes avun tai vakuutuksen pyytäminen vaimoltasi anna sinulle pitkällä aikavälillä helpotusta, mutta myöhemmin tunnet olevasi entistä kykenemättömämpi hoitamaan tilannetta yksin”.

näiden kysymysten perusteella potilas ja terapeutti selvittivät yhdessä, miten ongelma toimii kolmen keskeisen toimintahäiriöisen ratkaisuyrityksen pohjalta. Potilaan yrityksellä hallita oireitaan vapaaehtoisesti kiinnittämällä liikaa huomiota kehon signaaleihin on paradoksaalinen vaikutus: jatkuva sydämen rytmin kuuntelu mahdollisten sairauksien diagnosoimiseksi nopeasti johti Walterin löytämään juuri ne signaalit, jotka häntä eniten pelottivat. Tämän seurauksena syke nousi reaktiona siitä aiheutuneeseen ahdistukseen. Samoin lääkärintarkastusten pyytäminen johti useisiin negatiivisiin diagnostisiin testeihin, mikä lisäsi potilaan pelkoa ja kontrollin tarvetta. Lisäksi Walterin vaimolla näytti olevan ratkaiseva rooli hänen ongelmansa ylläpitämisessä. Hyvistä aikeistaan huolimatta hän tuki miestään, mutta vähensi tämän kontrollia entisestään.

dialogin edetessä kysymykset muuttuivat strategisemmiksi, mukaelma reframoitui voimakkaasti, kieli herätti enemmän tuntemuksia ja lopulta lääkemääräyksistä tuli dialogin spontaani kehitys, jonka tarkoituksena oli ohjata potilasta löytämään uusia käsityksiä, jotka määrittäisivät uusia reaktioita ongelmaan (Nardone and Salvini 2007).

”i have two recommendations for you to follow that, I warning you, are not easy to put in , but let’ s see what you can do, ok? … Ensinnäkin seuraavan kahden viikon aikana haluan teidän ajattelevan, että joka kerta, kun pyydätte apua ja vastaanotatte sitä, saatte samanaikaisesti kaksi viestiä: ensimmäinen, ilmeinen viesti on ”rakastan teitä, autan teitä ja suojelen teitä”, kun taas toinen viesti, joka on vähemmän ilmeinen, mutta voimakkaampi ja hienovaraisempi, on ”autan teitä, koska ette pysty siihen yksin, koska olette kykenemättömiä”. Aivan kuten Pessoa (tunnettu Portugalilainen kirjailija, joka loi monia alter egoja) teki, sinä tulet kantamaan vältettyjen taistelujen haavat . Huomatkaa, että en pyydä teitä lopettamaan avun pyytämistä, koska ette pysty siihen . Pyydän teitä vain ajattelemaan, että aina kun pyydätte apua tai vakuutusta vaimoltanne ja saatte sitä, edistätte ongelmienne ylläpitämistä ja pahentamista. On kuin Kaataisit erityistä lannoitetta kasville: se saa sen kasvamaan kohtuuttomasti ”.

tämä toistuvan, hypnoottisen kielen ajama reframing—manööveri—joka tunnetaan ”avun pelkona” – koostuu ristiriitaisista lausunnoista, joiden tarkoituksena on murtaa ongelmaa ylläpitävä mekanismi. Itse asiassa, henkilö, joka pelkää ja joka jatkuvasti pyytää niitä hänen ympärillään rauhoittaa saa rauhoittaa hetkellä; hän tuntee olonsa turvalliseksi, mutta, pysyvyys tämän yritetyn ratkaisun—johtaa alentunut käsitys itsensä tehokkuutta.

toteamalla jotain ja heti sen vastakohdan jälkeen (”tiedän, että et voi lakata pyytämästä rauhoittelua, mutta muista, että joka kerta kun teet sen, lisäät epävarmuuttasi sen sijaan, että vähentäisit sitä.”), terapeutti luo vastenmielisyyttä tätä käyttäytymistä kohtaan kertomatta suoraan Walterille. Potilasta kehotetaan myös ”välttämään välttelyä”, mikä on toinen ristiriita.

sitten terapeutti jatkoi ehdottamalla toista terapeuttista strageemia nimeltä ”sydämen loki”, jossa todetaan: ”Joka päivä, kunnes tapaamme jälleen kahden viikon kuluttua, joka tunti-klo 8, 9am, 10am, ja niin edelleen – sinun on laskettava lyöntisi minuutissa mittaamalla se ranteesta. Ollaksesi tarkka sinun on tehtävä kolme pätevää mittausta minuutin välein. Siksi vuorokauden jokaisena tuntina sinun täytyy mitata lyöntejäsi minuutissa ranteesta. Kirjoita muistikirjaan havaitsemiesi sydämenlyöntien lukumäärä, odota vielä minuutti ja tarkista pulssisi ja rekisteröi sykkeesi uudelleen. Odota sitten vielä minuutti, mittaa lyöntisi minuutissa ja kirjoita tulos vielä kerran muistiin; tällä tavoin ”hullun” sydämen rytmin tehokkaampi tutkiminen saadaan laskemalla keskimääräinen syke joka aikaikkunalla. Tämä auttaa meitä ymmärtämään, miten se pidetään hallinnassa”.

tässä strageemissa potilasta pyydetään mittaamaan sydämenlyöntinsä joka päivä manuaalisesti ja järjestelmällisesti. Näin ihmisen kontrollin tarve vähenee paradoksaalisesti, kun ammattilainen valvoo hänen oireitaan tehokkaammin ja järjestelmällisemmin.

Heartraatti on erityisen herkkä vegetatiivisille vasteille, ja ajatus sen mittaamisesta riittää muuttamaan sen taajuutta. Toistuvat mittaukset ovat siis tarpeen sydämen toiminnan arvioimiseksi oikein. Lisäksi pyytämällä häntä tekemään sen manuaalisesti terapeutti johtaa potilaan oikein” tavata ” hänen sydämensä, luo itsesäätelevä vaikutus. Pitkäaikainen kontakti tuottaa tuttuutta ja hyväksyntää, mikä muuttaa modaalisuutta, jonka kautta potilas havaitsee ja reagoi todellisuuteensa. Lisäksi saamalla potilaan tuntemaan” ikään kuin ” olevansa terapeuttisen muutoksen tärkein päähenkilö ja artefakti, hän saa vastuuta saavutetusta ja tulevasta muutoksesta.

odotetusti Walter suhtautui tähän reseptiin innostuneesti, sillä hän tunsi ymmärtävänsä ja hän saattoi edelleen seurata parametrejaan, ja aiempaa tiukemmin.

toinen istunto

2 viikon kuluttua terapeutti tapasi Walterin toisen kerran ja varmisti käyttöaiheiden vaikutukset potilaan käsityksiin ja tunteisiin. Hän sanoi, että avun tai vakuutuksen pyytämisen välttäminen sai hänet murehtimaan vähemmän ongelmaansa ja että näin tapahtui siitä huolimatta, että hänen vaimonsa ei voinut olla puuttumatta asiaan. Lisäksi sydämen Log-reseptillä saavutettiin toivottu vaikutus, sillä Walterin aiemmin tuntema nopea sydämenlyönti väheni viimeisinä päivinä. Walter ei ollut vieläkään varma rytmihäiriöidensä psykologisesta luonteesta, mutta hänen vastustuksensa—jälleen kerran—voitettiin käyttämällä strategista dialogia.

kohtaamisen edetessä terapeutti kehui potilasta tämän vaivannäöstä, kehotti häntä jatkamaan reseptien noudattamista ja ehdotti vielä yhtä käyttöaihetta.

ensin Walteria pyydettiin aidosti kiittämään vaimoaan siitä, että tämä oli omistautunut huolehtimaan hänestä. Sitten häntä neuvottiin pyytämään häntä tekemään jotain vielä haastavampaa auttaakseen häntä, eli ei välittämään hänen tukeaan, vaan ”auttamaan häntä auttamaan itseään” ”tarkkailemalla puuttumatta asiaan”. Terapeutti tarkensi, että viesti on välitettävä oikea-aikaisesti ja vakuuttavasti, koska sillä pyrittiin keskeyttämään vaimonsa ratkaisuyritys loukkaamatta tämän tunteita. Lisäksi seuraavien 2 viikon ajan Walteria pyydettiin mittaamaan sydämenlyöntinsä minuutissa ranteesta kolme kertaa-1 minuutin välein, joka 3. tunti.

kolmas istunto

Walter myönsi, ettei hän ollut ”täydellinen potilas”: viimeisintä kohtaamista seuranneina päivinä hän jatkoi sykkeensä mittaamista ehdotusten mukaisesti, mutta kun hän alkoi tuntea sydämenlyöntiensä tasaantuneen, hän päätti lopettaa seurannan päiväksi nähdäkseen tuloksen, mutta mitään pahaa ei tapahtunut. Sydäntaajuus palasi normaaliksi. ”Uskon, että diagnostiset tutkimukset olivat oikeassa. Sydämenlyönneissäni ei ole mitään vikaa, se oli vain päässäni!”totesi Walter hymyillessään. Hän koki todellisen korjaavan tunnekokemuksen (Alexander and French 1946), eli vision uudesta todellisuudesta löytöprosessin kautta, jonka henkilö luulee johtaneensa ja joka sai ihmisen tuntemaan—sen sijaan että ymmärtäisi—eri tavalla ongelmastaan.

systeemistä ratkaisua yritettiin silti jatkaa. Vaikka potilas oli tietoinen avun ja vakuutuksen saamisen kielteisistä seurauksista, hänen vaimonsa oli hyvin vaikea välttää pyytämättä annettavaa apua.

koska se oli viimeinen mahdollinen terapeuttinen kohtaaminen—terapeutti eteni onnittelemalla häntä saavutetuista tuloksista ja vahvistamalla hänen voimavarojaan ja motivaatiotaan muutokseen.

seurantatulokset

18 kuukautta kestäneessä seurantapuhelussa Walter kertoi voivansa hyvin: hän havaitsi edelleen ajoittain sykkeensä lievää nousua, joka ei enää huolettanut häntä, eikä se saanut häntä pyytämään muita lääkärintarkastuksia kuin rutiininomaisia. Hän kertoi myös tekevänsä kokopäivätyötä ja osallistuvansa säännölliseen liikuntaan. Lisäksi tuki, jota hän edelleen sai vaimoltaan, ei enää näyttänyt haittaavan hänen autonomiaansa ja itsetehoaan.