Abstrakti

granulomatoottinen huulitulehdus on harvinainen, idiopaattinen, tulehduksellinen sairaus, joka yleensä vaikuttaa nuoriin aikuisiin. Sille on ominaista jatkuva, hajanainen, nontender, pehmeä-yritys turvotusta yhden tai molemmat huulet. Erilaisia hoitomuotoja on ehdotettu. Parhaasta hoidosta huolimatta taudin uusiutuminen on hyvin yleistä. Raportoimme kahdesta granulomatoottisesta huulitulehduksesta, joita hoidettiin steroidien, metronidatsolin ja minosykliinin yhdistelmällä ilman merkkejä uusiutumisesta yhden vuoden seurannassa.

1. Johdanto

Orofacial granulomatosis käsittää joukon sairauksia, joille on ominaista suun ja leukaluun pehmytkudoksiin vaikuttava granulomatoottinen tulehdus . Termi, käyttöön wiesenfeld et al. vuonna 1985, sisältää Melkersson-Rosenthal oireyhtymä ja cheilitis granulomatosa Miescher . Melkersson-Rosenthalin oireyhtymä ilmenee toistuvana tai pysyvänä huulten tai kasvojen turvotuksena, toistuvana, osittaisena tai täydellisenä kasvohalvauksena ja kielen halkeamisena . Miescherin cheilitis granulomatosa on ominaista huuliin rajoittuva turvotus . Granulomatoottista huulitulehdusta pidetään Melkersson-Rosenthal-oireyhtymän monosymptomaattisena muotona joidenkin lääkäreiden toimesta. Tämän taudin etiologia on epäselvä, mutta tila on yhdistetty epänormaaliin immuunireaktioon. Käytettävissä olevat hoitovaihtoehdot tarjoavat vain rajallisen ja tilapäisen hoidon. Kaksi granulomatoottista huulitulehdusta on raportoitu, jotka osoittivat erinomaisen ja pitkäkestoisen vasteen intralesionaalisten steroidien, metronidatsolin ja minosykliinin yhdistelmälle.

2. Tapaus 1

17-vuotias nainen, jolla oli ollut kahden vuoden ajan jatkuvaa oireetonta ylähuulen turvotusta ja ajoittaista ienturvotusta (Kuva 1). Hänen sairauskertomuksensa ei perustunut vakuutusmaksuihin. Mikään historia ei viitannut vatsakramppeihin, ripuliin, väsymykseen, laihtumiseen tai muihin ruoansulatuskanavan häiriöihin. Systeeminen tutkimus ei paljastanut mitään poikkeavuuksia. Tutkimuksissa selvisi, että ylähuulessa oli epämääräinen, kiinteä turvotus. Ympäröivä kasvojen iho osoitti diffuusia punoittavaa turvotusta. Huulen pinta oli sileä, eikä siinä ollut merkkejä rupista, verenvuodosta tai eritteestä. Kielen halkeamista, suun haavaumia tai suun limakalvon hypertrofiaa ei havaittu. Kasvolihaksissa ei ollut halvausta. Potilas oli aiemmin saanut intralesionaalisia triamsinoloni-injektioita, joissa turvotus oli hetkellisesti parantunut ja uusiutunut. Tilattiin rintakehän röntgenkuva, täydellinen hemogrammi, punasolujen sedimentaationopeus, seerumin folaatti -, rauta-ja B12-vitamiinitasot, angiotensiinikonvertaasin seerumitasot, jotka olivat normaalitasolla. Tuberkuliinikoe oli negatiivinen. Ultraäänitutkimus ylähuulen paljasti lievästi lisääntynyt verisuonitus alueella. Cheilitis granulomatosan diagnoosi varmistui histopatologisessa tutkimuksessa, jossa paljastui Langhans-tyypin jättisoluja, epitelioidisoluja, lymfosyyttejä ja muutamia neutrofiileja (kuva 2). Päätimme hoitaa häntä yhdistelmällä viikoittaisia triamkinoloniasetonidia 10 mg/mL ylähuuleen 4 viikon ajan, yhdessä oraalisen metronidatsolin 400 mg kolme kertaa päivässä ja oraalisen minosykliinin 100 mg päivässä. Labiaalinen turvotus ja punoitus paranivat merkittävästi 15 päivän hoidon jälkeen. Myös ienturvotus laantui 20 päivän kuluttua. Kuukauden kuluttua metronidatsolin käyttö lopetettiin ja minosykliiniä jatkettiin vuorottelevina päivinä vielä yhden kuukauden ajan. Ylähuulen turvotuksen toistuminen havaittiin 4 kuukauden kuluttua, joka laantui intralesionaalisen triamkinoloniasetonidiliuoksen 10 mg/mL injektiolla. Vuoden mittaisessa seurannassa ei tapahtunut enää toistumista (Kuvio 3).

3. Tapaus 2

58-vuotiaalla naisella raportoitiin olleen 6 kuukauden ajan oireetonta ylähuulen turvotusta. Hänen sairauskertomuksensa ei perustunut vakuutusmaksuihin. Hän ei ilmoittanut mitään Crohnin tautiin viittaavia suolisto-ongelmia eikä valittanut kroonista väsymystä. Tuberkuloosia ei ole todettu. Tutkimus paljasti ylähuulessa ei-jäntevän, diffuusin, punoittavan ja kiinteästä pehmeään kohoavan turvotuksen. Huulen pinta oli kuiva ja sileä (kuva 4). Kielessä ei havaittu merkittäviä muutoksia eikä suun limakalvon haavaumia. Kaikki tutkimukset, jotka tehtiin muiden erotusdiagnoosien poissulkemiseksi, olivat normaalien rajojen sisällä. Näitä olivat rintakehän röntgenkuvaus ja seerumin angiotensiinikonvertaasientsyymiarvojen arviointi sarkoidoosissa, täydellinen verenkuva, punasolujen sedimentaationopeus ja seerumin foolihappo -, rauta-ja B12-vitamiinipitoisuudet Crohnin taudissa sekä tuberkuliinitutkimus ja rintakehän radiografia tuberkuloosissa. Histopatologiset löydökset paljastivat perivaskulaariset lymfosyyttiset infiltraatiot ja granuloomat, jotka eivät olleet hyvin muodostuneita. Ziehl-Neelsen ja periodic acid-Schiff (PAS) – värjäys tuottivat negatiivisia tuloksia. Aloitimme hoidon intralesionaalisilla triamsinoloni-injektioilla ylähuuleen ilman parannusta. Joten päätimme hoitaa häntä samalla yhdistelmällä intralesionaalista triamkinoloniasetonidia 10 mg / mL, oraalista metronidatsolia 400 mg kolme kertaa päivässä ja oraalista minosykliiniä 100 mg päivässä, kuten edellisessä tapauksessa. Huomasimme merkittävän parannuksen labiaalisessa turvotuksessa 1 kuukauden hoidon jälkeen. Kuukauden kuluttua metronidatsolin käyttö lopetettiin ja minosykliiniä jatkettiin vuorottelevina päivinä vielä yhden kuukauden ajan. Vuoden seurannassa ei havaittu merkkejä toistumisesta (Kuvio 5).

4.

orofasiaalisen granulomatoosin tarkkaa etiologiaa ei tunneta . On esitetty useita teorioita, kuten infektio, geneettinen alttius ja allergia . On myös ehdotettu monoklonaalista lymfosyyttistä ilmentymistä, joka on seurausta kroonisesta antigeenisestä stimulaatiosta, sytokiinituotannosta, joka johtaa granuloomien muodostumiseen, ja soluvälitteisestä yliherkkyysreaktiosta .

orofasiaalisen granulomatoosin kliiniset ominaisuudet vaihtelevat suuresti. Cheilitis granulomatosan klassinen kliininen esitys on toisen tai molempien huulten toistuva labiaalinen turvotus . Turvotukset ovat pehmeä-yritys sen johdonmukaisuus ja nontender ja lopulta tulla pysyviä. Joskus turvotus ulottuu leuka, posket, periorbital alueella, ja silmäluomet . Harvoin voidaan nähdä pinnallisia meripihkan värisiä rakkuloita, jotka muistuttavat lymfangioomia . Intraoraalisesti tauti voi aiheuttaa ikenien hypertrofia, eryteema, kipu, ja eroosioita. Vallitsevia vaurioita ovat turvotus, haavaumat ja näppylät. Kieli voi kehittyä halkeamia, turvotus, parestesia, eroosioita, tai maku muutoksia. Mukulakivi ulkonäkö buccal limakalvon voidaan nähdä. Kitalaessa voi olla näppylöitä tai hyperplastista kudosta . Molemmissa tapauksissa raportoitu tässä oli jatkuva turvotus ylähuulen kanssa ien laajentuminen ensimmäisessä tapauksessa.

Orofacial granulomatosis voi ilmetä systeemisen tilan, kuten Crohnin taudin, sarkoidoosin tai harvemmin Wegenerin granulomatoosin oraalisena ilmentymänä . Muita erotusdiagnooseja ovat tuberkuloosi, lepra, systeemiset sieni-infektiot ja vieraskudosreaktiot, amyloidoosi, tietyt pehmytkudoskasvaimet, angioedeema, pieni sylkirauhasen kasvain ja Ascherin oireyhtymä . Kaikki nämä paikalliset ja systeemiset tilat voivat olla diagnostinen ongelma, ja ne on suljettava pois asianmukaisilla kliinisillä ja laboratoriotutkimuksilla . Koska aikaisemmat tutkimukset ja alustavat tutkimukset eivät viitanneet maha-suolikanavan osallistumiseen, ruoansulatuskanavan perusteellinen arviointi ei näissä tapauksissa näyttänyt perustellulta.

granulomatoottisen huulitulehduksen hoito vaikeutuu, kun sen etiologiasta ei ole tietoa. Hoidon tavoitteena on parantaa potilaan kliinistä ulkonäköä ja viihtyvyyttä. Vaikka harvinainen, spontaani remissio on mahdollista . Odontogeenisten infektioiden eliminaatio voi vähentää turvotusta joillakin potilailla .

ensilinjan hoito on paikallista tai systeemistä kortikosteroidihoitoa tai molempia. Triamkinolonin 10-40 mg/mL intralesionaaliset injektiot ovat usein hyödyllisiä . Kuitenkin relapsit ovat yleisiä, kortikosteroidien käyttö, ja pitkäaikainen hoito voi olla tarpeen. Muita hoitotoimenpiteitä on ilmoitettu kirjallisuudessa, mukaan lukien hydroksiklorokiini, metotreksaatti, klofatsimiini, metronidatsoli, Minosykliini, talidomidi, dapsoni ja danatsoli . Coiloplasty on varattu resistenttejä tapauksia tai niitä monimutkainen suuri huulen muodonmuutos.

Coskun et al. ovat raportoineet onnistuneita tuloksia intralesionaalisten steroidien ja metronidatsolin yhdistelmällä . Samoin Stein ja Mancini hoitivat kahta lasta menestyksekkäästi oraalisen prednisolonin ja minosykliinin yhdistelmällä . Dar ym. käytetty yhdistelmä intralesionaalista triamsinolonia, metronidatsolia ja minosykliiniä potilaan hoitoon ja havaittu huomattava parannus huulten turvotuksessa yhden kuukauden hoidon jälkeen . Päätimme myös noudattaa samaa hoito-ohjelmaa, jota dar et al. meidän tapauksissamme.

annoimme potilaalle viikoittain intralesionaalista triamkinoloniasetonidiliuosta 10 mg / mL ylähuuleen (0, 25–0, 50 mL kolmessa pisteessä) 4 viikon ajan ja määräsimme oraalisia metronidatsolitabletteja 400 mg kolme kertaa päivässä ja oraalisia minosykliinitabletteja 100 mg päivässä kuukauden ajan. Merkittävää turvotuksen vähenemistä havaittiin molemmilla potilailla 15 päivän jakson jälkeen. Kuukauden kuluttua intralesionaalisen steroidin ja metronidatsolin käyttö lopetettiin. Minosykliinin käyttöä kuitenkin jatkettiin 100 mg: n annoksella vaihtoehtoisina päivinä seuraavan kuukauden ajan. Minosykliiniannosta pienennettiin mahdollisen uusiutumisen varalta ja pitkäkestoisten tulosten saamiseksi. Molempia potilaita seurattiin säännöllisesti vuoden ajan ilman pahenemisvaiheita. Turvotuksen täydellinen remissio voi johtua tässä käytetyn lääkeyhdistelmän voimakkaasta anti-inflammatorisesta vaikutuksesta. Molemmat potilaat sietivät hoitoa hyvin ilman merkkejä haittavaikutuksista.

5. Päätelmä

kahdesta raportoidusta tapauksesta saamiemme kokemusten perusteella yhdymme dar et al: n huomautuksiin. Suosittelemme myös, että yhdistelmä intralesiional triamcinolone injection, yhdessä oraalinen metronidatsoli ja Minosykliini, näyttää olevan tehokas keino onnistuneen ja kestävän vasteen granulomatoottinen cheilitis. Lisäksi satunnaistetut tapauskontrollitutkimukset ovat tarpeen yleisesti hyväksytyn protokollan luomiseksi cheilitis granulomatosan hallintaan.

eturistiriidat

kirjoittajat julistavat, ettei tämän paperin julkaisemiseen liity eturistiriitoja.