Abstrakti

Neuroborrelioosi on Borrelia burgdorferi sensu lato-bakteerin aiheuttaman puutiaisaivotulehduksen neurologinen ilmentymä. Se esiintyy 3-15%: ssa kaikista akuutin Lymen taudin tapauksista ja sisältää aivokalvontulehduksen, kallon neuriitin ja kivuliaan radikuloneuriitin yleisimpinä ilmenemismuotoina. Raportoimme akuutista neuroborrelioosista, joka ilmenee laajana eristettynä kohdunkaulan myeliittinä. Paitsi ilmentyminen eristettynä myeliittinä borrelioosin alkuvaiheessa edustaa harvinaisuutta, myös voimakas kontrasti lievien kliinisten oireiden ja voimakkaiden kuvantamislöydösten välillä tässä tapauksessa on huomattava.

© 2020 kirjoittaja(s). S. Karger AG: n julkaisema Basel

Introduction

Neuroborrelioosi on Borrelia burgdorferi sensu Laton aiheuttaman puutiaisaivokuumeen Borrelia burgdorferi sensu Laton aiheuttaman Lymen taudin neurologinen ilmentymä. Neurologiset oireet ovat toinen (Saksa) ja kolmas (Yhdysvallat) yleisin ilmentymä akuutti Lymen tauti (noin 3-15%), kun taas ihon ilmentymä erythema migrans (noin 80%) tyypillisesti on varhaisin ja yleisin kliininen oire. Tyypilliset neurologiset oireet ilmaantuvat yleensä viikoista kuukausiin punkin pureman jälkeen. Niitä ovat aivokalvontulehdus, kallon neuriitti (erityisesti kasvojen hermo halvaus), ja kivulias radikuloneuriitti. Vaikka parenkymaalinen tulehdus aivojen ja selkäytimen (ts., enkefaliitti, myeliitti, tai yhdistelmä molempia) on kuvattu, se edustaa erittäin harvinainen ilmentymä Lymen taudin varhaisemmissa vaiheissa taudin (noin 4% kaikista tapauksista hermoston koettu), erityisesti aikuisilla . Harvinainen myöhäinen neuroborrelioosin muoto (”krooninen neuroborrelioosi”), joka ilmenee kuukausien tai vuosien kuluttua tartunnasta, ilmenee tyypillisesti enkefalomyeliittinä spastis-ataktisella kävelyllä ja virtsarakon toimintahäiriönä .

raportoimme B-infektion aiheuttamasta varhaisesta laajasta kohdunkaulan myeliitista. burgdorferi akuutin neuroborrelioosin harvinaisena ilmentymänä.

tapauksen esittely

45-vuotias nainen joutui ulkopuoliseen toisen asteen sairaalaan voimakkaan cervicobrachialgian vuoksi. Mahdollisena syynä hän oli ilmoittanut polkupyöräonnettomuuden 3 viikkoa ennen ottamista, jota oli seurannut niskakipu, joka kesti 2 päivää. Tilapäisen, noin 8 päivän kivuttoman jakson jälkeen oireet olivat jälleen palanneet, ja tällä kertaa niihin liittyi alikuumeita, pahoinvointia ja oskillopsiaa. Ilmoitetun polkupyöräonnettomuuden vuoksi, voimakas cervicobrachialgia oli aluksi pidetty posttraumaattisena ulkopuolisten hoitavien lääkäreiden toimesta. Laskimonsisäinen analgesia oli aloitettu, mikä johti niskakivun osittaiseen paranemiseen. Voimakkaan lääkkeille vastustuskykyisen niskakivun vuoksi toisen asteen hoitosairaalassa tehtiin kohdunkaulan magneettikuvaus, jossa todettiin edeema, jossa oli keskusruumiin sisäinen hyperintensiteetti kohdunkaulan selkäytimen T2-punnituissa jaksoissa (Kuva. 1). Tämä havainto johti hoitavien lääkäreiden hylätä alkuperäisen hypoteesin posttraumaattinen cervicobrachialgia ja aiheutti siirron meidän kolmannen asteen lääketieteen keskus (neurologian osasto). Tässä potilas ilmoitti edellä mainitun oireiden kulun(kurssin graafisesta esityksestä, KS. Kuva. 2). Allergisen astman, useiden ruoka-intoleranssien ja lapsena (Afrikassa asuessaan) malarian lisäksi potilas ei ilmoittanut mitään ennestään sairastuneita. Hänen ollessaan toissijaisessa hoitosairaalassa perustettiin laajennettu analgeettinen lääkitys, jossa oli metamitsolia, diklofenaakkia ja morfiinia sekä pantopratsolia ja dimenhydrinaattia. Potilas kielsi aiemmin saamansa lääkityksen. Potilas oli naimisissa, hänellä oli yksi lapsi ja hän työskenteli IT-alalla. Hän ei ilmoittanut lemmikeistä eikä eläinkontakteista eikä viimeaikaisista matkoista.

kliininen tutkimus osastollemme saavuttaessa paljasti hienovaraista niskajäykkyyttä, jonka katsottiin johtuvan pikemminkin tuki-ja liikuntaelimistöstä kuin meningeaalisesta tulehduksesta. Lisäksi Kernigin ja Brudzinskin merkit pysyivät negatiivisina. Kliinisessä tutkimuksessa potilas totesi oikean käsivarren hajanaisen tunnottomuuden ilman dermatomaalista korrelaatiota yhden tai useamman kaulahermon juuren tai ääreishermon kanssa sekä oikean käsivarren lievää heikkoutta. Tunnottomuutta tai heikkoutta ei voitu esineellistää vastaavilla kliinisillä testeillä. Muita oireita, kuten autonomisia oireita, kuten virtsan-ja ulosteen retentiota, potilas ei ilmoittanut eikä havaittu kliinisissä tutkimuksissa.

ensimmäisissä veren perusparametreissa (verenkuva, elektrolyytit, retentio, infektio, maksa-ja hyytymisparametrit) ei havaittu poikkeavuuksia. Lisäksi veren workup sekä virtsa, joka lisäksi suoritettiin myöhemmin, ei paljastanut merkittäviä tuloksia paitsi alijäämä foolihappoa.

lumbaalipunktio tehtiin heti siirtymisen jälkeen ja siinä ilmeni lymfosyyttinen plesosytoosi (1, 404/µL, normaali <5/µL) sekä kokonaisproteiinin (978 mg/L, normaali <450 mg/L) ja laktaatin (4, 1 mmol/L, normaali 1, 1–2, 1 mmol/l). Edellä mainitun, potilaan ilmoittaman oskillopsian vuoksi kallon magneettikuvausta täydennettiin, mutta siitä paljastui ennenkuulumattomia löydöksiä. Kohdunkaulan magneettikuvaus toistettiin talon sisällä, tällä kertaa varjoaineparannuksella, ja se paljasti muuttumattoman turvotuksen tilan kohdunkaulan keskuksessa, jossa oli keskeinen hyperintensiteetti T2-painotetuissa sekvensseissä. Nikamarungon C7 tasolla havaittiin vain hienovaraista intramedullaarisen kontrastin lisääntymistä (Kuva. 1).

MAGNEETTIKUVAUSLÖYDÖSTEN ja lymfosyyttisen plesosytoosin yhdistelmän vuoksi epäiltiin tarttuvaa myeliittia, jonka alkuperää ei tiedetä, ja empiirinen anti-infektoiva hoito 750 mg asikloviirillä kolme kertaa vuorokaudessa, 2 g keftriaksonilla kerran vuorokaudessa ja 5 g ampisilliinilla kolmesti vuorokaudessa aloitettiin välittömästi.

laajennetussa diagnostisessa tutkimuksessa havaittiin borreliaspesifisiä vasta-aineita seerumissa (Elisa: IgM 6 , 98, IgG 43, 07 ) ja osoitettiin Borreliaspesifisten IgM: n ja IgG: n intratekaalinen synteesi ELISA: ssa IgM: n (4, 10 ) ja IgG: n (68, 2) positiivisilla vasta-ainespesifisyysindekseillä, mikä vahvisti akuutin neuroborrelioosin. Lisäksi Western blot-analyysi vahvisti Borrelia-spesifisen IgM: n seerumissa, kun taas Borrelia-spesifistä IgG: tä ei voitu havaita Western blot-menetelmällä. Polymeraasiketjureaktio (PCR) B: lle. burgdorferi sensu lato was positive in the first cerebrospinal fluid (CSF) analysis taken at admission but negative in the second CSF sample taken 2 days later. Further extensive microbiologic, virologic, and immunologic testing (for tuberculosis, Lues, listeria, toxoplasmosis, mycoplasma pneumoniae, chlamydiae, legionella, fungi, HSV, VZV, rubella virus, FSME, HIV, autoimmune encephalitis antibodies, antineuronal antibodies, antibodies against MOG and aquaporine 4, oligoclonal bands, and blood cultures) remained negative in both blood and CSF samples. Borrelioosidiagnoosin perusteella ja vain erityistutkimusten perusteella potilas ilmoitti kärsineensä axillary erythema migransista noin 14 päivää ennen sisäänottoa. Potilaan tila oli kliinisesti vakaa, ja cervicobrachialgiaa hoidettiin parasetamolilla 500 mg neljä kertaa päivässä. Koska potilaan kuvaama kipu sopi yhteen neuropaattisen kivun kanssa, aloitettiin lisäksi lääkitys amitriptyliinillä 25 mg kahdesti vuorokaudessa. Antibioottihoitoa parenteraalisella keftriaksonilla 2 g päivässä jatkettiin 3 viikon ajan.

keskustelu ja johtopäätös

esitämme akuutin neuroborrelioosin, joka kliinisesti ilmenee myeliittinä. Vaikka neurologinen ilmentymä nähdään 3-15% kaikista tapauksista akuutti Lymen tauti ja on tyypillisesti ominaista aivokalvontulehdus, radikuloneuritis, ja/tai kallon neuriitti, potilaamme puuttui kaikki nämä tyypilliset ilmenemismuodot ja niiden vastaavat oireet (päänsärky, erottuva niskajäykkyys, selkäkipu yöllinen paheneminen, ja – usein kahdenvälinen – kasvojen hermo halvaus). Saksalaisessa retrospektiivisessä neuroborrelioosipotilaskollektiivissa myeliitti todettiin vain 5 potilaalla 68: sta. Kaikilla näillä 5 potilaalla esiintyi vaikeampia oireita, kuten paraspastisuutta (4 / 5), jalkojen heikkoutta (2 / 5) tai käsivarsien heikkoutta (1 / 5). Verrattuna potilaaseen, nämä potilaat osissa esitetään myöhemmin, oireiden kesto välillä 23 ja 733 päivää, mikä edustaa ainakin osittain ilmentymä krooninen neuroborrelioosi . Ruotsalaisessa retrospektiivisessä tutkimuksessa 5 potilaalla 141: stä neuroborrelioosipotilaasta raportoitiin yksittäinen myeliitti ilman tarkempaa kliinisen vaikeusasteen kuvausta. Useat tapausraportit kuvaavat akuutin neuroborrelioosin ilmenemistä myeliitin kautta, mutta suurin osa on lapsilla. Dumic ym.ovat äskettäin raportoineet aikuispotilaasta, jolla on akuutti transversaalinen myeliitti akuutin Lymen taudin ilmentymänä. . Heidän potilaansa sai vakavia oireita jalkojen motorisista ja aistivajeista sekä virtsanpidätyksestä ja ummetuksesta. Vaikka näyttää samanlaisia voimakas neuroimaging ominaisuuksia, meidän tapaus erottuu meidän potilaan erittäin lieviä kliinisiä oireita minimaalinen sensorimotorinen alijäämät oikea käsi, ja lievä niskakipu. Löysimme vain yhden tapauksen, jonka Bigi et al raportoi. 12-vuotiaalla pojalla oli samanlainen ero eri kuvantamistulosten ja lievän kliinisen esityksen välillä.

vaikka neurologiset oireet olivat epätyypillisiä ja vain lieviä, akuutin neuroborrelioosin kriteerit täyttyivät saksalaisessa sekä eurooppalaisessa ja amerikkalaisessa ohjeistuksessa (ts., taudeille tyypilliset kuvantamistulokset, CSF: n pleosytoosin näyttö, Borrelia-spesifisten vasta-aineiden intratekaalinen synteesi ja lisäksi positiivinen PCR). Diagnostisten kriteerien täyttymisen osalta epätyypilliset kliiniset oireet, kuten meidän tapauksessamme, ovat myös muodollisesti kiinnostavia, koska sekä saksalaiset että eurooppalaiset ohjeet todella edellyttävät ”tyypillistä kliinistä kuvaa” tai ”neuroborrelioosiin viittaavia neurologisia oireita” neuroborrelioosin lopullista diagnoosia varten.

tyypilliset kliiniset oireet johtavat usein hoitavan lääkärin oikeaan diagnoosiin, mutta tässä tapauksessa kyseessä oli selkäytimen turvotuksen kuvantamistulos yhdistettynä tulehdusreaktioon viittaaviin tulehduksellisiin aivo-selkäydinnesteen löydöksiin, jotka johtivat epäilyyn tarttuvasta myeliitista. Infektoituneen myeliitin tyypillinen patogeenispektri ulottuu HSV: hen, VZV: hen, HIV: hen, EBV: hen ja CMV: hen. Harvinaisempia taudinaiheuttajia ovat puutiaisaivotulehdus, mycoplasma pneumoniae, borrelia, mykobakteeri tuberkuloosi ja treponema pallidum. Yksittäistapausraporteissa on kuvattu listeria monocytogenes-bakteerin aiheuttamaa myeliittia . Koska epäiltiin tarttuvaa alkuperää, aloitimme laajan empiirisen anti-infektiivisen hoidon asykloviirillä, keftriaksonilla ja ampisilliinilla analogisesti tunnetun empiirisen hoidon aivokalvontulehduksessa/meningo-enkefaliitissa. Kun HSV: n ja VZV: n PCR-arvot olivat palautuneet negatiivisiksi, asykloviiri lopetettiin. Hoito supistettiin edelleen keftriaksonimonoterapiaksi sen jälkeen, kun B. burgdorferi oli varmistettu spesifiseksi infektioetologiaksi.

potilaalta kysyttiin vain suoraan, oliko akuutin neuroborrelioosin osoittamisen jälkeen ilmennyt punkin purema ja sitä seuranneet iho-oireet. Jos tämä kysymys olisi esitetty aiemmin, myös neuroborrelioosin mahdollisuutta erotusdiagnoosina olisi pohdittu aiemmin. Tämä korostaa, että on tärkeää ottaa perusteellinen potilashistoria. Toisaalta syyksi alun perin povattu polkupyöräonnettomuus osoittautui sekavaksi tapahtumaksi.

infektoituneen etiologian lisäksi akuutti myeliitti voi olla myös infektoituneen / autoimmuunietologia, ja – näissä tapauksissa – sitä hoidetaan suuriannoksisilla kortikosteroideilla, immunoglobuliinihoidolla tai plasmafereesillä. Tässä tapauksessa ja potilaan lievien kliinisten oireiden tukemana noudatimme vain laajaa anti-infektiivistä ja oireenmukaista analgeettista hoitoa. Muut kirjoittajat raportoivat lisää varhainen soveltaminen steroideja yhdessä anti-infektiivinen hoito mahdollisesti olla suotuisia vaikutuksia .

Etiikkalausunto

potilaalta on saatu kirjallinen tietoon perustuva suostumus tapauksen julkaisemiseen kuvineen.

Eturistiriitaselvitys

tekijöillä ei ole eturistiriitoja ilmoitettavana.

rahoituslähteet

tekijät eivät saaneet rahoitusta.

Tekijäosuudet

M. H.: potilaan hoito, konsepti ja suunnittelu, tietojen hankinta ja tulkinta, käsikirjoituksen laatiminen, tarkistaminen ja lopullinen hyväksyminen. J. L.: potilaan hoito, tietojen tulkinta, kriittinen tarkistus ja käsikirjoituksen lopullinen hyväksyminen. S. R.: potilaan hoito, kriittinen tarkistus, ja lopullinen hyväksyminen käsikirjoituksen. J. B.: potilaan hoito, konsepti ja suunnittelu, tietojen tulkinta, kriittinen tarkistus ja käsikirjoituksen lopullinen hyväksyminen.

tekijän yhteystiedot

Maren Hieber

neurologian ja neurofysiologia, Medical Center – University of Freiburg

Lääketieteellinen tiedekunta, University of Freiburg

Breisacher Strasse 64, de–79106 Freiburg (Saksa)

artikkeli/julkaisutiedot

Open Access License / drug dose/disclaimer

tämä artikkeli on lisensoitu Creative Commons Attribution-NonCommercial 4: n nojalla.0 kansainvälinen lisenssi (CC BY-NC). Käyttö ja jakelu kaupallisiin tarkoituksiin vaatii kirjallisen luvan. Huumeiden annostus: kirjoittajat ja julkaisija ovat pyrkineet kaikin tavoin varmistamaan, että tässä tekstissä esitetyt huumeiden valinta ja annostus ovat julkaisuhetkellä voimassa olevien suositusten ja käytäntöjen mukaisia. Meneillään olevan tutkimuksen, hallituksen säännösten muutosten sekä lääkehoidosta ja lääkereaktioista kertovan jatkuvan tiedonkulun vuoksi lukijaa kehotetaan kuitenkin tarkistamaan kunkin lääkkeen pakkausselosteesta mahdolliset käyttöaiheiden ja annostuksen muutokset sekä lisätyt varoitukset ja varotoimet. Tämä on erityisen tärkeää, kun suositeltu aine on uusi ja / tai harvoin käytetty lääke. Vastuuvapauslauseke: tämän julkaisun sisältämät lausunnot, lausunnot ja tiedot ovat yksinomaan yksittäisten kirjoittajien ja avustajien lausuntoja, eivät julkaisijoiden ja editoijan(julkaisijoiden) lausuntoja. Mainosten tai/tai tuoteviitteiden esiintyminen julkaisussa ei takaa, vahvista tai hyväksy mainostettuja tuotteita tai palveluita tai niiden tehokkuutta, laatua tai turvallisuutta. Julkaisija ja toimittaja(t) eivät ole vastuussa mistään henkilöihin tai omaisuuteen kohdistuvasta vahingosta, joka johtuu ideoista, menetelmistä, ohjeista tai tuotteista, joihin sisällössä tai mainoksissa viitataan.