potilaan esitys

potilas on laiha, 40-vuotias tupakoitsija, joka saapui päivystykseen valittaen rintakipua ja tunnottomuutta. Hän huomasi uuden massan vasemmassa rintakehän seinämässä, joka oli kasvanut vähitellen suuremmaksi viimeisten 3 kuukauden aikana. Viime aikoina hän oli sairastunut parestesiaan massan päällä olevassa ihossa ja hänen vasemman olkapäänsä liikerata oli pienentynyt rintakehän kireyden vuoksi. Potilaalla on ollut alkoholismia ja huono hampaisto, mukaan lukien toistuvat hampaiden paiseet, joista viimeisin oli kaksi kuukautta ja tyhjeni itsestään. Hän kertoo kärsineensä edellisen vuoden ajan kuivasta, tuottamattomasta yskästä. Hän raportoi tuoreesta 15-20 kilosta. laihtuminen ja 4 viikon historia yöhikoilu. Hänen aiempi lääkäri-ja kirurgihistoriansa on muuten mittaamaton lukuun ottamatta lapsuuden astmaa. Järjestelmien tarkempi tarkastelu oli vaisua.

kuva 1: Pa rinnassa elokuva paljastaa vasemman keuhkopussin-pohjainen massa keuhkopussin paksuuntuminen ja ylä-lohko arpia.

lääkärintarkastuksessa potilaan elintoiminnot olivat vakaat. Hän oli hoikka mies, joka vaikutti ilmoitettua ikäänsä vanhemmalta. Pään ja kaulan tutkimus paljasti huono hampaisto ilman palpable kohdunkaulan tai supraklavikulaarinen lymfadenopatia. Vasemman nännin ympärillä oli halkaisijaltaan noin 6 cm: n kokoinen rintakehän massa, joka oli kiinteä, liikkumaton ja tunnustelematon. Ihon värimuutoksia, punoitusta, heilahtelua tai poskionteloiden vuotamista ei havaittu. Potilaan vasemman olkapään liikerata oli täysin passiivinen. Keuhkotutkimuksessa ei ollut ralesia, ronchia tai merkittävää hengityksen vinkumista. Sydän-ja verisuonitutkimuksessa ei ollut mitään poikkeavaa. Laboratorioarvot olivat normaalilla tasolla. Potilaan valkosoluarvo on 9 800, normaali ero, ja hänen HIV-serologiansa olivat negatiiviset.

pa ja rintakehän sivukalvo paljastivat vasemman keuhkon hajanaisen konsolidaation, jossa oli suuri keuhkopussiin perustuva massa, vasemman apikaalisen keuhkopussin paksuuntuminen ja oikean ylälohkon arpeutuminen (Kuva 1). Rintakehän, vatsan ja lantion kierteinen CT-kuvaus kontrasteineen osoittaa suuren, 10,8 x 4,1 cm: n vasemman keuhkopussin massan, joka ulottuu rintakehän ja vasemman rinnan alueelle (kuva 2). Periosteal paksuuntui ja viereisissä kylkiluissa oli epäsäännöllisyyttä. Useita laajentunut mediastinal, vasen hilar, ja supraklavicular solmut todettiin, suurin 1.5 x 2.6 cm AP ikkunan tai aseman viisi alueella. Vasemman ja oikean ylälohkon keskiosa oli hajanainen. Rintakehän magneettikuvaus kontrastilla saatiin ja vahvistettiin vasemman supraklavikulaarisen adenopatian esiintyminen ja tehostava massa, jossa on laajennus rintakehän seinämään, johon kuuluvat kylkiluut, pectoralis-lihaksen tunkeutuminen ja laajennus vasempaan keuhkoon parenkyyma. Tärkeimmät erotusdiagnoosit tällä hetkellä olivat kasvain (sarkooma, pitkälle edennyt keuhkosyöpä, mesoteliooma, lymfooma, osteosarkooma).

kuva 2A: ct-kuvaus rintakehän pehmytkudosikkunasta osoittaa vasemman keuhkopussipohjaisen massan tunkeutuvan rintakehän ja vasemman rinnan alueelle.	Kuva 2b: keuhkojen ikkuna näyttää saman, ja siinä näkyy myös mediastinaalinen lymfadenopatia ja keuhkojen konsolidaatio.	Kuva 2C: Luuikkuna näyttää samaa ja osoittaa myös kylkiluiden periosteaalisen reaktion.

vuodeosastolla tehtiin Tru-cut-neulabiopsia, joka paljasti epäspesifisiä patologisia löydöksiä, mutta toistuva, lisääntynyt näytteenotto paljasti akuutin ja kroonisen tulehduksen Aktinomysiiniä sisältävässä granulaatiokudoksessa, joka on vahvistettu jaksollisella haponsiirrolla (PAS), Gomorin metamiinihopealla (GMS) ja modifioiduilla Grammatahroilla (kuva 3). Hoito aloitettiin laskimoon annettavalla G-penisilliinillä (4 miljoonaa yksikköä 4 tunnin välein 6 viikon ajan), jota seuraa oraalinen amoksisilliini 6-12 kuukauden ajan. Toistuva CT suunniteltiin 4 viikkoa, koska aktinomykoosin tiedetään kolonisoida pahanlaatuinen kudos. Kolmen kuukauden seurantajakson aikana potilas pärjäsi keuhkojen kannalta hyvin ja hänen rintakehän massansa oli taantunut.

kuva 3a: (h & e) neutrofiilinen infiltraatti ympäröi aktinomycetes-massaa, joka muodostaa rikkirakeen.	kuva 3b: (GMS) organismit esiintyvät haarautuvina, rihmamaisina bakteereina. Kyhmyn reuna-alueilla on havaittavissa nuijimisen niin sanottu ”loisto-Hoeppli” – ilmiö.

Keskustelu

Aktinomycosis on krooninen, märkivä granulomatoottinen infektio, jonka aiheuttaa Aktinomyces-laji, yleisimmin A. israelii. Monet tapaukset actinomycosis ovat todella polymikrobeja ja leviää suoraan laajentamalla viereisiin kudoksiin . Ensimmäinen tapausraportti ihmisillä oli vuonna 1857, jota seurasi ensimmäinen tapausraportti thoracic actinomycosis vuonna 1882 . Aktinomykoosin yleisin esiintymä (>50%) on cervicofacial, joka esiintyy yleisesti leukamassana, rintakehän aktinomykoosin ollessa 15-50% tapauksista sarjasta riippuen . Tauti esiintyy 3: 1 miesten ja naisten suhde, mahdollisesti koska huonompi suuhygienia ja suurempi esiintyvyys kasvojen trauma miehillä . Esiintymisessä on myös bimodaalinen ikäjakauma: 11-20 ja elämän 4 .-5. vuosikymmen, johon tämä potilas sopii. Perussairauksia sairastavat ovat alttiita tartunnalle, mutta sitä voi esiintyä muuten terveillä henkilöillä. Mielenkiintoista, ei näytä olevan mitään kasvua potilailla, jotka ovat immuuni heikentynyt lukien ne, joilla on HIV, elinsiirto, tai steroideja . Yhdistyneessä kuningaskunnassa keuhkoahtaumatautia, keuhkoputkentulehdusta ja alkoholisteja sairastavat potilaat ovat alttiita aktinomykoosille, kun taas Japanissa yhteys löytyy karieksen (19%), diabeteksen (13%) ja pyorrean alveolariksen (6%) kanssa . Yleisin esitys keuhkojen aktinomykoosia Yhdistyneessä kuningaskunnassa on yskä, kuume, ja rintakipu. Japanissa 95 tapausta koskeneessa tarkastelussa yleisimmät esiintymiset olivat: hemoptyysi (42%), yskä tai yskös (37%), kuume (28%). Pitkälle edennyt tai levinnyt tauti voi liittyä laihtumiseen, huonovointisuuteen, korkeaan kuumeeseen ja poskionteloiden tyhjentymiseen.

Aktinomykoosia voi esiintyä suunielun kasvistossa, erityisesti hammasplakissa, sekä maha-suolikanavassa. Niinpä aspiraatiota ja aerosolisaatiota on ehdotettu keuhkojen aktinomykoosin mekanismeiksi . Tämä mekanismi voisi korreloida yleisempään esiintyvyyteen alkoholisteilla ja potilailla, joilla on huono suuhygienia, kuten tässä esitetty potilas. Tämä etiologia on myös yhdenmukainen usein löytää alemman lohkon ja perifeerinen keuhko osallistuminen keuhkojen aktinomykoosia. Kuitenkin, muut etiologies kuten hematogeenisen leviämisen septinen emboli alkaen aluksen eroosio on ehdotettu, koska ilmeisesti normaalit yksilöt voivat kärsiä keuhkojen aktinomykoosia ja ylälohkon radiologisia poikkeavuuksia on havaittu jonkin verran . Kaiken kaikkiaan aktinomykoosia on melko harvinaista ja esiintyvyys vähenee ja virulenssi, ehkä paremman suuhygienian ja yleisempää antibioottien käyttöä muiden sairauksien hoitoon .

diagnosoinnin vaikeus johtuu taudin harvinaisuudesta, sen radiologisesta samankaltaisuudesta pahanlaatuisen taudin kanssa sekä organismin tunnistamisen tai viljelyn vaikeudesta (<50% onnistumisesta), koska se on hyvin nirso ja vaatii erityistä värjäystä metamiinihopealla (GMS) tai muunnetulla Gram-värjäyksellä . ”Haarautuvien filamenttien” havainto ei riitä erottamaan kolonisaatiota ja infektiota, mutta ”rikkirakeiden” esiintyminen, jotka ovat itse asiassa Actinomyces-pesäkkeitä, viittaavat infektiiviseen aktinomykoosiin . Laboratoriolöydökset ovat epäspesifisiä; lievää leukosytoosia ja kohonneita tulehdusmerkkiaineita, mukaan lukien erytrosyyttien sedimentaationopeus (ESR) ja C-reaktiivinen proteiini (CRP), voidaan nähdä . Yleisiä radiologisia löydöksiä rintakehä-aktinomykoosi ovat aaltoileva periostitis, keuhkofibroosi, kavitaatio, ja keuhkopussin paksuuntuminen, ja keuhkojen osteoartropatia . Monet näistä piirteistä havaittiin radiologisesti tässä tapauksessa, ja ne voidaan sekoittaa maligniteettiin. Normaali bronkos nähdään syöttämällä massa leesio voi olla hyödyllistä erottaa aktinomykoosia maligniteetti, koska normaali bronkos on lähes koskaan nähty suuri kasvain . Hieno neula aspiraatio (FNA) tai Tru-cut biopsia voidaan käyttää kudoksen diagnoosi, mutta on suuri vääriä negatiivisia määrä, kuten ilmenee vaikeus saada riittävä näyte tässä tapauksessa. Video avustettu thoracoscopy (sammiot) voi olla erityisen hyödyllinen diagnoosi perifeerinen keuhkojen tai rintakehän aktinomykoosia . Se tarjoaa suoran visualisoinnin edut ja kyvyn ottaa suurempia kudosnäytteitä . Valitettavasti useimmat diagnoosit rintakehän tai keuhkojen aktinomykoosi tehdään edelleen thoracotomy, mukaan lukien yli puolet tapauksista Japanissa ja Taiwanissa .

aktinomykoosin ensimmäinen hoitolinja on lääketieteellinen, ja sen jälkeen annetaan 2-6 viikon ajan pidennettyjä suonensisäisiä penisilliinikursseja, joita seuraa 6-12 kuukauden ajan suun kautta annettavaa penisilliiniä tai amoksisilliiniä. Doksisykliiniä voidaan käyttää korvikkeena penisilliinille allergisille potilaille . Leikkaus on rooli hallinnassa komplikaatioita aktinomykoosin, kuten paise, empyema, fistula, ja hemoptyysi. Aktinomykoosista johtuvalla hemoptyysillä on todettu olevan 36.Uudelleenvuotojen osuus oli 4% kuuden kuukauden kuluessa sairaalasta kotiuttamisesta niillä potilailla, joita hoidettiin lääketieteellisesti, ja 50% kuolleisuus niillä potilailla, joilla oli uudelleenvuoto . Varhainen hoito johtaa erinomaiseen lopputulokseen alhainen kuolleisuus, mutta kaiken kaikkiaan, keuhkojen aktinomykoosi on huonompi ennuste kuin tauti muissa paikoissa .