Oletko varma, että potilaallasi on diabeettiseen ketoasidoosiin liittyvä aivoödeema? Mitkä ovat tyypillisiä löydöksiä tämän taudin?
aivoödeema on diabeettisen ketoasidoosin (DKA) mahdollisesti hengenvaarallinen komplikaatio, ja se aiheuttaa suurimman osan lasten diabetekseen liittyvistä kuolemista.
aivoödeema ilmenee tyypillisesti useiden tuntien insuliini-ja laskimonsisäisen nestehoidon jälkeen, mutta sitä voi esiintyä myös DKA: n ilmaantuessa ennen hoidon aloittamista.
aivoödeemariski liittyy asidoosin, hypokapnian ja nestehukan vakavuuteen DKA: n esityshetkellä. Vaikka vakava, kliinisesti ilmeinen aivojen turvotus esiintyy vain 1%: ssa lasten DKA-jaksoista, lukuisat tutkimukset ovat osoittaneet, että lievä aivojen turvotus, joka liittyy vain vähäisiin tai ei lainkaan psyykkisen tilan muutoksiin, on läsnä suurimmalla osalla lapsista DKA-hoidon aikana.
suonensisäisen nestehoidon ja DKA: han liittyvän aivoödeemariskin välisestä suhteesta kiistellään usein; tiettyjen nestehoitoprotokollien käytön ja DKA: han liittyvän aivoödeeman lisääntyneen riskin välillä ei kuitenkaan ole selkeitä yhteyksiä. Tällä hetkellä ei tiedetä, voidaanko aivoödeema estää ja miten. Kliinisesti ilmeisen aivoödeemanhoitoon liittyy tyypillisesti hyperosmolaaristen aineiden (mannitoli tai hypertoninen keittosuolaliuos) käyttö.
DKA: han liittyvä aivoödeema on kliininen diagnoosi. Kuvantamistutkimuksista voi olla apua, mutta ne eivät aina ole lopullisia. DKA: han liittyvän aivoödeeman yleisimpiä oireita ovat psyykkisen tilan muutokset (sekavuus, ärtyneisyys, alakuloisuus), jotka liittyvät vaikeaan päänsärkyyn, oksentelun uusiutumiseen, kouristuskohtauksiin, verenpainetautiin, epätarkoituksenmukaiseen sykkeen hidastumiseen ja/tai kohonneen kallonsisäisen paineen merkkeihin.
vaikka vakava kliinisesti ilmeinen aivoödeema on melko harvinainen (noin 1% DKA-jaksoista lapsilla), tuoreet tiedot viittaavat siihen, että suurimmalla osalla DKA: ta sairastavista lapsista on lievä subkliininen aivoödeema. Useimmissa tapauksissa tämä turvotus on oireeton tai liittyy vain pieniin muutoksiin mielentilassa. Tämä lievä turvotus ei ole selvästi havaittavissa kuvantamistutkimuksissa, jotka suoritetaan DKA-jaksojen aikana, mutta se voidaan havaita verrattaessa kuvantamistutkimuksia DKA-jakson aikana saman potilaan kuvantamistutkimuksiin DKA: sta toipumisen jälkeen.
koska DKA: han liittyvä aivoödeema esiintyy jatkumossa, jossa esiintyy eriasteista turvotusta ja eriasteisia psyykkisen tilan muutoksia, voi olla vaikeaa päättää, missä vaiheessa potilaalle pitäisi diagnosoida kliinisesti merkittävä aivoödeema.
milloin diabeettiseen ketoasidoosiin liittyvä aivoödeema tyypillisesti ilmenee?
DKA: han liittyvä aivoödeema ilmenee tavallisimmin useiden tuntien DKA-hoidon jälkeen insuliini-ja suonensisäisellä nesteytyksellä, mutta sitä voi esiintyä myös silloin, kun se esitetään ensiapuosastolle ennen hoidon antamista.
keillä lapsilla on suurin riski diabeettiseen ketoasidoosiin liittyvään aivoödeemaan?
epidemiologiset tutkimukset osoittavat, että DKA: han liittyvää aivoödeemaa esiintyy useimmin lapsilla, joilla on vaikea asidoosi ja vaikea hypokapnia sekä huomattava dehydraatio (korkeat veren ureatyppipitoisuudet sekä vähäisempi seerumin mitatun natriumpitoisuuden nousu DKA-hoidon aikana, kun seerumin glukoosipitoisuus laskee, on todettu liittyvän suurempaan DKA: han liittyvän aivoödeemanriskiin. Koska nuoremmilla lapsilla on taipumus esittää vakavampaa asidoosia ja nestehukkaa, DKA: han liittyvä aivojen turvotus on yleisempää nuoremmilla potilailla.
mihin muihin diabeettisen ketoasidoosin komplikaatioihin liittyy joitakin näistä oireista?
muihin DKA: n aiheuttamiin kallonsisäisiin komplikaatioihin voi liittyä samanlaisia oireita kuin DKA: han liittyvä aivoödeema. Näitä ovat kallonsisäiset trombit, aivoinfarktit ja aivoverenvuoto. Kohtaukset DKA: n aikana voivat myös (harvoin) liittyä elektrolyyttitasapainon epätasapainoon tai hypoglykemiaan. Lisäksi vakava asidoosi ja / tai vaikea hyperosmolaliteetti voi DKA: n esittämisen yhteydessä aiheuttaa sensorium-depressiota.
DKA: han liittyvistä metabolisista muutoksista johtuvien psyykkisen tilan muutosten erottaminen DKA: han liittyvästä aivoödeemasta johtuvista mielentilan muutoksista voi olla vaikeaa. DKA-hoidon aiheuttamien mielentilamuutosten toistuva ja jatkuva arviointi on tässä suhteessa hyödyllistä. Aivojen kuvantamistutkimukset voivat myös antaa hyödyllistä tietoa, vaikka nämä tutkimukset eivät aina ole epänormaaleja DKA: han liittyvässä aivojen turvotuksessa (KS.alla).
mikä aiheutti tämän sairauden kehittymisen tällä hetkellä?
DKA: han liittyvän aivoödeeman syitä ei tunneta hyvin. Aluksi monet tutkijat olettivat, että DKA: han liittyvä aivojen turvotus johtuu seerumin osmolaliteetin nopeasta laskusta johtuen hypotonisten suonensisäisten nesteiden nopeasta infuusiosta. Kliinisistä ja laboratoriotutkimuksista saadut tiedot eivät kuitenkaan viittaa siihen, että osmoottiset muutokset olisivat keskeisiä DKA: han liittyvän aivoödeeman patogeneesissä. Sen sijaan tuoreemmat tiedot viittaavat siihen, että DKA: han liittyvä aivoödeema voi mahdollisesti johtua aivojen hypoperfuusiosta ennen DKA-hoitoa, ja lisäksi reperfuusioon liittyviä vammoja esiintyy insuliini-ja laskimonestehoidon aikana. Hyvin tuoreet tutkimukset viittaavat myös siihen, että kohonneilla tulehdusvälittäjien ja muiden veri-aivoesteen toimintaan vaikuttavien aineiden pitoisuuksilla voi olla merkitystä.
mitä laboratoriotutkimuksia kannattaa pyytää diagnoosin vahvistamiseksi? Miten tuloksia pitäisi tulkita?
DKA: han liittyvä aivoödeema on kliininen diagnoosi, eikä varmistavia laboratoriokokeita ole. Kuvantamistutkimuksista (KS. jäljempänä) voi olla apua, mutta ne eivät aina ole lopullisia.
olisiko kuvantamistutkimuksista apua? Jos on, niin mitkä niistä?
jos epäillään kliinisesti merkittävää DKA: han liittyvää aivoödeemaa, on harkittava voimakkaasti aivokuvantamistutkimuksia (tietokonetomografia tai magneettikuvaus). Kuvantamistutkimuksissa voidaan havaita merkkejä turvotuksesta (kammioiden pienentynyt koko, avuttomat basilaarisäiliöt tai intensiteettipoikkeavuudet). Vielä tärkeämpää, CT tai MRI on tärkeää sulkea pois muita syitä mielentilan muutoksia aikana DKA, kuten aivoinfarkti, aivoverenvuoto, ja / tai aivoveritulppa.
huomaa, että ensimmäiset kuvantamistutkimukset lapsilla, joilla on DKA: han liittyvä aivoödeema, voivat olla normaalit ja turvotukseen viittaavat kuvantamislöydökset saattavat tulla vasta useiden tuntien kuluttua symptoms.In osittain tästä syystä, jotkut tutkijat ovat olettaneet, että turvotus ja lisääntynyt kallonsisäinen paine voi todella olla seurauksia aivovamman (esim, vamman liittyvät aivojen iskemia/reperfuusio) sijaan tärkeimmät syyt aivovamman aikana DKA.
diagnoosin vahvistaminen
kliinistä algoritmia DKA: han liittyvän aivoödeeman diagnosoimiseksi on ehdotettu yhdessä tutkimuksessa (Muir et al, katso alla olevat viitteet). Tätä algoritmia ei ole validoitu prospektiivisissa kliinisissä tutkimuksissa, mutta se tarjoaa laajan luettelon oireista ja luokittelee kunkin suhteellisen merkityksen. Algoritmin mukaan potilailla tulee diagnosoida kliinisesti merkittävä aivoödeema, jos heillä on jokin ”diagnostisista” kriteereistä, mikä tahansa kaksi ”suurta” kriteeriä tai yksi ”merkittävä” ja kaksi ”vähäistä” kriteeriä.
jokainen kriteeri on otettava huomioon nesteen elvytyksen aloittamisen jälkeen.
vähäiset kriteerit: oksentelun uusiutuminen, päänsärky, letargia/vaikea herätä unesta, diastolisen verenpaineen lukema yli 90 mm Hg, ikä alle 5 vuotta
pääkriteerit: menentaation muutokset/tajunnantason vaihtelu, sydämen sykkeen hidastuminen (> 20 lyöntiä/min), joka ei liity kohonneeseen intravaskulaariseen tilavuuteen tai unitilaan, ikään sopimaton inkontinenssi
diagnostiset kriteerit: epänormaali motorinen tai sanallinen vaste kipuun, decorticate tai decerebrate-asento, kallon hermovaurio, epänormaali (neurogeeninen) hengitystie
jos pystyt varmistamaan, että potilaalla on diabeettinen ketoasidoosi/aivoödeema, mikä hoito tulee aloittaa?
mannitoli (0, 25-1g / kg) on yleisimmin käytetty hoito DKA: han liittyvään aivoödeemaan. Mannitoli tulee antaa heti, kun DKA: han liittyvä aivoödeema on diagnosoitu. DKA: han liittyvästä aivoödeemasta kärsivien lasten tapaussarjoista saadut anekdoottiset todisteet viittaavat siihen, että mannitolin nopeasta antamisesta voi olla hyötyä, mutta satunnaistetuista tutkimuksista tai muista kliinisistä tutkimuksista saadut tiedot puuttuvat.
mannitolin vaikutusmekanismia ei tunneta hyvin. Nopea kliininen paraneminen mannitolilla hoidetuilla potilailla viittaa siihen, että muilla vaikutuksilla kuin veden suoralla osmoottisella poistumisella aivoparenkyymistä voi olla merkitystä. Mannitolihoidon uskotaan parantavan veren viskositeettia ja aivojen perfuusiopainetta, mikä parantaa aivojen verenkiertoa.
TAPAUSRAPORTIT lapsista, joilla on DKA: han liittyvä aivoödeema, viittaavat myös siihen, että hypertoninen (3%) keittosuolaliuos saattaa olla hyödyllinen hoito kohonneeseen kallonsisäiseen paineeseen. Hypertonisen suolaliuoshoidon suhteellinen tehokkuus verrattuna mannitoliin on epäselvä.
intubaatiota hyperventilaatiolla kallonsisäisen paineen alentamiseksi käytetään joskus potilailla, joilla on DKA: han liittyvä aivoödeema. Koska psyykkistä tilaa on vaikea arvioida sedatoiduilla potilailla, intubaatiota tulee kuitenkin käyttää vain silloin, kun se on ehdottoman välttämätöntä. Lisäksi eräässä tutkimuksessa havaittiin yhteys intubaation ja hyperventilaation sekä DKA: han liittyvän aivoödeeman huonojen tulosten välillä. Tästä syystä pCO2-tasot intuboiduilla potilailla, joilla on DKA: han liittyvä aivoödeema, tulisi mahdollisuuksien mukaan säilyttää potilaan asidoosin asteelle odotetulla tasolla ja laskea edelleen vasta, kun muut vaihtoehdot kohonneen kallonsisäisen paineen hoitamiseksi ovat epäonnistuneet.
mitä haittavaikutuksia kuhunkin hoitovaihtoehtoon liittyy?
Mannitolihoito voi lisätä vapaan veden ja elektrolyyttien häviämistä ja aiheuttaa elektrolyyttivaihteluita. Neste-ja elektrolyyttitasapainon huolellinen tarkkailu mannitolin annon jälkeen on välttämätöntä. Mannitolihoito voi vaikuttaa verenpaineeseen vaihtelevasti ja aiheuttaa aluksi ohimenevää lievää kallonsisäisen paineen nousua.
mitkä ovat diabeettisen ketoasidoosin aiheuttamat aivoödeemat?
DKA: han liittyvällä aivoödeemalla on suuri kuolleisuus ja pysyvä neurologinen sairastuvuus. Noin 20% -25% lapsista, joille kehittyy kliinisesti merkittävä aivoödeema, kuolee ja toinen 20% -25% saa pysyvän aivovamman. DKA: han liittyvän aivoödeeman haitalliset tulokset ovat yleisempiä lapsilla, joilla on syvempiä psyykkisen tilan poikkeavuuksia DKA: han liittyvän aivoödeeman diagnosointihetkellä, ja niillä, joilla on korkeammat veren ureatyppipitoisuudet DKA: n alustavan esittämisen aikaan.
mikä aiheuttaa tämän taudin ja kuinka usein se on?
DKA: han liittyvää aivoödeemaa esiintyy 0, 3%: lla-0, 9%: lla lasten DKA-jaksoista. DKA: han liittyvän aivoödeeman ja aivovamman syistä keskustellaan edelleen. Ensimmäiset hypoteesit keskittyivät osmoottisten muutosten ja hypotonisten nesteiden infuusion mahdolliseen rooliin, mutta kliinisistä tutkimuksista saadut tiedot eivät yleensä ole tukeneet osmoottisten heilahtelujen merkittävää roolia DKA: han liittyvän aivojen turvotuksen aiheuttamisessa. Tuoreemmat tiedot osoittavat, että DKA: han liittyvän aivoödeeman riski on suurin niillä potilailla, joilla on suurempi nestehukka ja suurempi hypokapnia DKA: n esittämisen yhteydessä, mikä lisää mahdollisuutta, että aivojen hypoperfuusiolla voi olla merkitystä.
Eläintiedot viittaavat siihen, että DKA: n aikana tapahtuvat aivojen metaboliset muutokset ovat samanlaisia kuin hypoksiselle / iskeemiselle aivovammalle ominaiset muutokset. Lisäksi eläinkokeet osoittavat aivojen verenkierron heikentyneen ja sytotoksisen turvotuksen heikentyneen hoitamattoman DKA: n aikana. DKA-hoidon aikana insuliini-ja Suonensisäisillä nesteillä aivojen verenkierto lisääntyy ja kehittyy vasogeeninen turvotus. Yhtäläisyydet näiden löydösten ja iskemian/reperfuusiovauriolle tyypillisten löydösten välillä lisäävät mahdollisuutta, että DKA: n aiheuttama aivovaurio saattaa johtua aivojen hypoperfuusiosta ennen hoitoa ja reperfuusion vaikutuksista insuliini-ja suonensisäisen nesteytyksen aikana.
miten nämä taudinaiheuttajat/geenit / altistukset aiheuttavat taudin?
DKA: han liittyvän aivoödeeman ja aivovamman patogeneesiä ei tunneta hyvin. Tiedetään, että lapsilla, joilla on suurempi hypokapnia, suurempi asidoosi ja vakavampi nestehukka, on suurin riski DKA: n aiheuttamaan aivojen turvotukseen. Erään hypoteesin mukaan hypokapnia ja vaikea nestehukka DKA: n aikana johtavat aivojen verenkierron vähenemiseen. Hyperglykemia voi myös suoraan edistää aivojen hypoperfuusiota, ja eläinkokeet osoittavat aivojen verenkierron heikentyneen hyperglykemian aikana. DKA: n insuliini-ja laskimonestehoidon aikana aiemmin hypoperfusoitujen aivokudosten reperfuusio tapahtuu, mikä johtaa reperfuusiovaurioon. Hyperglykemia on osoitettu pahentavan monia näkökohtia aivojen reperfuusiovaurio ja voi samalla olla rooli DKA liittyvä aivovamma.
mitä komplikaatioita voi odottaa sairaudelta tai sairauden hoidolta?
DKA: han liittyvällä aivoödeemalla on suuri kuolleisuus ja pysyvä neurologinen sairastuvuus. Vaikka jotkut potilaat toipuvat täysin, toiset voivat ilmetä lisääntynyt kallonsisäinen paine (jotkut merkit vastaavat ”Cushingin triad”: verenpainetauti, bradykardia, ja epäsäännöllinen hengitys tai uniapnea) ja voi edetä aivojen herniation. Jopa ilman lisääntynyttä kallonsisäistä painetta voi kuitenkin esiintyä fokaalista tai diffuusia aivovammaa.
noin 20%-25% lapsista, joilla on kliinisesti merkittävä DKA: han liittyvä aivoödeema, kuolee ja toinen 20% – 25% saa pysyvän aivovamman. Neurologisia vaurioita aiheuttama DKA liittyvä aivojen turvotus voi olla fokaalinen tai yleistynyt, mukaan lukien älylliset häiriöt, muistin toimintahäiriö, puhe/kieli-häiriöt, hemipareesi/neliraajahalvaantuminen, hypopituitarismi, ja jatkuva vegetatiivinen tila.
miten diabeettiseen ketoasidoosiin liittyvää aivoödeemaa voidaan ehkäistä?
tällä hetkellä on epäselvää, voidaanko DKA: han liittyvää aivoödeemaa ehkäistä tai miten. Paljon keskustelua on keskittynyt siihen, onko DKA: han liittyvä aivojen turvotus estettävissä käyttämällä tiettyä suonensisäistä nestettä (ja insuliinia) DKA: n hoidossa. Käynnissä oleva, suuri, monikeskustutkimus, jossa verrataan Pediatric DKA: n laskimonsisäisiä nestehoitoprotokollia (Pediatric Emergency Care Applied Research Network FLUID study, jonka on määrä valmistua vuonna 2016), voi vastata tähän kysymykseen, mutta tällä hetkellä vastaus on tuntematon.
koska DKA: han liittyvän aivoödeeman riski liittyy DKA: n vaikeusasteeseen (riski on suurempi lapsilla, joilla on suurempi asidoosi, hypokapnia ja nestehukka), DKA: n nopea tunnistaminen ja hoidon aloittaminen varhaisessa vaiheessa on tärkeää. Lasten, joilla on tiedossa diabetes, on pyrittävä kaikin tavoin valistamaan vanhempia ja potilaita ketoosin oireista ja ripeän hoidon tärkeydestä, kun ketoosi havaitaan kotona. (KS.diabeettinen ketoasidoosi.)
mitä todisteita on?
Marcin, J, Glaser, N, Barnet, P. ”Kliiniset ja terapeuttiset tekijät, jotka liittyvät haittavaikutuksiin lapsilla, joilla on diabeettisen ketoasidoosin aiheuttama aivoödeema”. J Pediatr . vol. 141. 2002. s. 793-7.
Glaser, n, Yuen, n, Anderson, S. ”Cerebral metabolic challenges in rats with diabeettinen ketoasidosis: effects of treatment with insulin and ivonual fluids and effects of bumetanide”. Diabetes . vol. 59. 2010. s. 702-9.
Lo, W, O ’ Donnell, M, Tancredi, D. ”diabeettinen ketoasidoosi nuorilla rotilla liittyy reaktiiviseen glioosiin ja mikroglian aktivaatioon hippokampuksessa”. Lastentauti Diabetes. 2015 Tammi 16.
Ma, L, Roberts, JS, Pihoker, C. ”Transkranial Doppler-based assessment of cerebral autoregulation in critically ill children during diabeettinen ketoasidosis treatment”. Pediatr Crit Care Med. vol. 15. 2014 loka. s. 742-9.
