Discussion

kautta aikojen sota-ajan kuolleisuus on nähnyt merkittäviä parannuksia, kun taistelukentän lääketiede ja erityisesti triage on parantanut hoitoaikaa. Innovaatiot Napoleonin armeijan nopeassa triagessa tri. Dominique Larrey johti amputaatiokuolleisuuden merkittävään vähenemiseen historiallisesta keskiarvosta reilusti yli 40 prosentista lähes 25 prosenttiin.18,25,26 Battlefield triage edelleen parantunut seuraavien 2 vuosisatojen aikana, ensin merkittävimmin käyttöön antibiootteja, ja jälleen tunnustaminen ”golden hour” politiikka, siten, että selviytymiskyky sodanaikainen vamma tänään on nyt suurempi kuin 90%.4,13,19

viimeisimmissä sodissa Afganistanissa ja Irakissa eloonjäämisaste on parantunut niin paljon, että huolimatta 64 prosentin todennäköisyydestä joutua kaksoisamputaatioon räjähdysvamman jälkeen, kuolleisuus on edelleen niinkin alhainen kuin 1,8 prosenttia.23 tämä eloonjäämiskyvyn paraneminen on kuitenkin johtanut siihen, että ELOONJÄÄMISKELPOISIA tuberkuloosia esiintyy eniten Afganistanin ja Irakin käynnissä olevissa sodissa (https://dvbic.dcoe.mil/system/files/tbi-numbers/worldwide-totals-2000-2018Q1-total_jun-21-2018_v1.0_2018-07-26_0.pdf).8,17,22,24,33 nykyisessä sarjassa 41 prosentilla potilaista oli neurokirurgisia toimenpiteitä vaatineen päävamman lisäksi oheissairauksia, mutta vain 3 potilasta kuoli. Tästä huomattavan alhaisesta kuolleisuudesta huolimatta 26%: lla potilaista oli silti keskivaikeat tai vaikeat GCS-pisteet kotiutushetkellä. TBI: n lisääntynyt selviytymiskyky näkyy myös siviilipuolella.32

tämän vuoksi yhä useamman potilaan on pohdittava seuraavia askeleitaan ja elämäänsä loukkaantumisen jälkeen. Eloonjääneillä voi olla vuosien työkyvyttömyys, suurempi riski sairastua hermoston rappeutumissairauteen ja suurempi kuolleisuus kaikkiin syihin.35 pahentaa näitä esteitä arvioiden elinikäiset kustannukset vakava TBI noin $400,000 per henkilö (noin 80%, joka johtuu vammaisuudesta ja menetetystä tuottavuudesta), polku elpymistä näille potilaille on haastava.9 vamman jälkeiset hoitotoimenpiteet ovat hyvin rajallisia ja keskittyvät pääasiassa kallonsisäisen paineen hallintaan, aivojen perfuusion palauttamiseen ja sekundaarisen vamman ehkäisyyn homeostaasin ylläpitämisellä.21 näiden potilaiden Pitkäaikaishoito koostuu pääasiassa kuntouttavista palveluista, jotka ovat osoittautuneet hyödyllisiksi psykososiaaliselle, kognitiiviselle ja motoriselle toiminnalle.4,5,29 kuntoutusresurssit vaihtelevat kuitenkin valtion rahoituksen ja saatavuuden mukaan.10 hoitajaa mainitsee resurssipulan merkittävänä esteenä kuntoutukselle.14 heikon vakuutusturvan, vähäisten kuljetusten, pienituloisuuden sekä tiedon ja avoimuuden puutteen on raportoitu estävän kuntoutukseen pääsyä myös potilaan näkökulmasta.1,6,30 nämä taloudelliset ja resursseihin liittyvät kysymykset eivät kuitenkaan välttämättä koske palvelun jäseniä.

paljon on myös jäänyt vastaamatta pitkän aikavälin ennustamisen piiristä. TBI: n luontainen heterogeenisuus ja siitä johtuvat vaikeudet vammojen luokittelukaavioiden laatimisessa vaikeuttavat tulosten tunnistamista ja vertailua.10,28 tämä huono ennusteen tuntemus johtaa vaikeuksiin tunnistaa ja antaa optimaalisia kuntoutushoitoja.10 tehokkaiden toimenpiteiden kehittäminen on siis tiukasti riippuvainen vamman alatyypin ennusteen paremmasta ymmärtämisestä. National Institute of Neurological Disorders and Stroke studying TBI: tä tutkii tällä hetkellä 9 avointa tai aktiivista kliinistä tutkimusta, joista 3 tutkii pitkän aikavälin ennustetta ja tuloksia (https://www.ninds.nih.gov/Disorders/Clinical-Trials/Find-Ninds-Clinical-Trials).

tässä raportoidut väestötiedot korostavat erityisesti sotilaslääkärien kohtaamia lisähaasteita. Ensinnäkin paikalliset kansalaiset muodostivat suurimman väestöryhmän, mikä korostaa sotilaslääketieteen monimutkaisuutta hoidettaessa piiritettyä väestöä, joka ilmaisee erilaisia uskomuksia sosioekonomisesti, uskonnollisesti ja käytännöllisesti. Toiseksi, koska valtaosa nykyisissä konflikteissa hoidetuista potilaista on paikallisia kansalaisia, jotka kotiutetaan 24 tunnin kuluessa varusmiespalveluksesta ja tarkkailusta, kyky määrittää potilaan tulos on lähes olematon. Kolmanneksi pitkän aikavälin tulosten keräämistä asevoimissa haittaa potilaiden siirto yleensä 24 tunnin kuluessa maahantulosta ja perinteinen riippuvuus 30 päivän kuolleisuudesta ensisijaisena lopputuloksen mittarina sotilasraporteissa.11

dekompressiivinen kraniektomia käsitti lähes neljänneksen kaikista suoritetuista toimenpiteistä, mikä kuvastaa kallonsisäisen paineen hallintaan suosittua kirurgista dekompressiota resurssirajoitteisissa taistelukenttäteattereissa.2,27 vammamekanismin osalta tässä sarjassa 37% potilaista sai räjähdysvammoja ja 40% tylpän vamman. Lisäksi tietomme viittaavat siihen, että monilla päävamman vuoksi arvioiduilla potilailla on vain lieviä alijäämiä saapuessaan, 47 prosentilla potilaista GCS-pistemäärä on 13 tai suurempi. Mutta huolimatta tästä” lievä ”Luokka TBI, on kasvava huoli siitä, että nämä potilaat ovat vaarassa pitkäaikaisia jälkiseurauksia traumaattinen tai aivotärähdys vammoja, ja koska niiden” lievä ” nimitys ovat vaarassa menettää seuranta.12 lisäksi on kiinnostavaa, että potilailla, joilla oli TBI: n lisäksi muita oheissairausvammoja tässä sarjassa, oli huomattavasti enemmän oppilaan passiivisuutta saapumisen yhteydessä, mikä enteili huonompia pitkäaikaisvaikutuksia. Kirjallisuus viittaa siihen, että oheissairausvamma On todellakin yhteydessä huonompiin tuloksiin, mutta tätä yhteyttä ei ole vielä täysin selvitetty.20 kun otetaan huomioon tulehduksen ja iskemian tunnetut haitalliset vaikutukset TBI: n patofysiologiaan, tästä seuraa, että muut ruumiinvammojen ja verenhukan paikat voivat vaatia suuremman veron jo verottaneelle hermostolle.

kiinnostus lievän TBI: n, kuten kroonisen traumaattisen enkefalopatian, tunnistamiseen ja pitkäaikaisvaikutuksiin on lisääntynyt ja kiinnostus aivovamman histopatologisiin ja neuropsykiatrisiin vaikutuksiin lisääntyy. Psykiatriset oireet, kuten itsemurhat ja masennus, saavat huomiota mahdollisina aksonaalivaurion jälkiseurauksina myös blastivauriosta.7,12 kiinnostus TBI: n jälkiseurauksiin antaa toiveikkaan mahdollisuuden lisätä TBI: n patofysiologian, tuloksen ja hoidon tutkimusta. Huolimatta Yhdysvaltojen vähenevästä osallistumisesta Afganistanin ja Irakin sotiin, maailmanlaajuiset konfliktit Syyrian, Jemenin, Ukrainan ja Venezuelan kaltaisilla alueilla jatkuvat ja ovat edelleen mahdollisia taistelupaikkoja TBI: lle. Taisteluteatteri tarjoaa ainutlaatuisen mahdollisuuden arvioida järjestelmällisesti päävammoja, ja harjoittajat näkevät suuria potilasmääriä, joita tyypillisesti hoidetaan yhdessä laitoksessa tavalla, jota ei arvosteta siviilimaailmassa. Hoidon jälkivaikutusten tarkka kuvaaminen edellyttää parempaa organisointia sekä liittoutuneiden asevoimissa että paikallisissa kansalaisissa, jotka todennäköisesti muodostavat edelleen merkittävän osan tuberkuloosista. TBI: stä selvinneiden potilaiden elämänlaadun parantamiseksi tarvitaan myös entistä enemmän panostusta pitkän aikavälin tuloksiin ja kuntouttaviin toimenpiteisiin.

tässä paperissa on useita rajoituksia. Ensinnäkin tässä esitetyt tulokset ovat rajallisia toimitetuissa tiedoissa. Demografiset, esitystavat, menettelytavat ja tulostiedot kirjattiin prospektiivisesti vanhemman tekijän toimesta, mutta niihin ei sovellettu standardoitua protokollaa. Joitakin demografisia tietoja puuttuu tai ei ollut saatavilla, mikä rajoittaa kykyämme tulkita näitä havaintoja. Toiseksi, tulosdatan puute, josta aiemmin keskusteltiin, rajoittaa kykyämme määrittää hoidon teho esityksen perusteella tai määrittää muuttujia, jotka voivat vaikuttaa lopputulokseen. Kolmanneksi, koska tämä on väestötieteellinen raportti taistelujen uhreista, jossa ei raportoida tuloksista, emme voi antaa suosituksia mistään hoidosta tai tulosten yleistettävyydestä koko väestölle. Nämä rajoitukset kuitenkin korostavat tarvetta systeemiseen arviointiin ja tutkimukseen sotilaslääketieteessä tämän kiehtovan mutta sairaalloisen vamman selvittämiseksi.