Abstract

haavauma materiaalia peräkkäisiltä potilailta, jotka osallistuivat klinikoille Antananarivossa, Madagaskarissa, testattiin multiplex polymerase chain reaction (M-PCR) – menetelmällä Treponema pallidum, Haemophilus-bakteerin toteamiseksi.ducreyi ja herpes simplex-virus. Seerumeista testattiin syfilis sekä Chlamydia trachomatis-bakteerin IgG-ja IgM-vasta-aineet mikroimmunofluoresenssitestillä (MIF). M-PCR-menetelmällä mitattuna 33%: lla 196 potilaasta oli kanssroidi, 29%: lla kuppahaavauma ja 10%: lla sukupuolielinten herpes; 32%: lla mahahaavasta oli M-PCR-negatiivinen. M-PCR: ään verrattuna syfilis-serologia oli 72% herkkä ja 83% spesifinen. Herkkyys kliinisen diagnoosin syfilis, chancroid, ja sukupuolielinten herpes oli 93%, 53%, ja 0% ja spesifisyys oli 20%, 52%, ja 99%, vastaavasti. Koulunkäynnin vähenemiseen liittyi kuppahaavan lisääntynyt esiintyvyys (P = .001). Kuudellatoista potilaalla (8%) diagnosoitiin kliinisesti lymphogranuloma venereum (LGV); 1 todennäköinen LGV-tapaus todettiin MIF: llä. Madagaskarissa, ensisijainen hoito sukuelinten haavaumat olisi sisällyttävä oire hoito syfilis ja chancroid.

vaikka ihmisen immuunikatovirus (HIV) on edelleen suhteellisen harvinainen Madagaskarilla , muutamat julkaistut tutkimukset ja anekdotaaliset raportit viittaavat siihen, että hoidettavien sukupuolitautien (Std) esiintyvyys on korkea. Vuonna 1995 Antananarivossa, Toamasinassa ja Tuléarissa tehdyt tutkimukset osoittivat, että 12% raskaudenkeskeytysklinikoilla käyvistä naisista ja 30% rekisteröimättömistä prostituoiduista oli syfilis-seroreaktiivisia, kun taas HIV-seroprevaliteetti oli alle 0,5%, jopa kaikkein suurimmassa riskiryhmässä . Eräässä tutkimuksessa yritettiin selvittää genitaalihaavojen etiologiaa julkisella SUKUPUOLITAUTIKLINIKALLA Antananarivossa Madagaskarissa . Kirjoittajat päättelivät, että 56% 61 henkilöä sukupuolielinten haavaumat oli kuppa, 29% oli lymphogranuloma venereum (LGV), 20% oli chancroid, 2% oli herpes simplex-virus (HSV), ja 15% diagnoosi ei ollut tiedossa.

teimme tutkimuksen genitaalihaavojen etiologian määrittämiseksi Antananarivossa käyttämällä multiplex polymeraasiketjureaktiomääritystä (m-PCR), jolla Haemophilus ducreyin, Treponema pallidumin ja HSV: n monistettujen DNA-kohteiden havaitsemiseksi yhdestä haavaesineestä . Koska lääkärit ovat usein haluttomia muuttamaan tavanomaista käytäntöä, arvioimme myös kliinisen diagnoosin tarkkuuden ja teimme paikallisesti laboratoriokokeita M-PCR-tulosten vertailua varten.

menetelmät

peräjälkeen Antananarivossa, Institut d ’ hygiène Socialen julkisella SUKUPUOLITAUTIKLINIKALLA tai valtiosta riippumattomalla 67 Ha: n SUKUPUOLITAUTIKLINIKALLA hoitoon hakeutuneita potilaita, jotka olivat 18-vuotiaita ja joilla oli kantelu sukupuolielinten haavaumasta tai joiden sukupuolielinten haavauma(Gud) havaittiin kliinisessä tutkimuksessa, pyydettiin osallistumaan tutkimukseen. Mahdolliset sukupuolielinten epiteelihäiriöt katsottiin sukupuolielinten haavaumaksi. Kokeneet sukupuolitautia hoitavat lääkärit tutkivat potilaat. Haastattelut tehtiin strukturoidulla kyselylomakkeella. Kliiniset diagnoosit lääkärit tekivät pelkästään lääkärintarkastuksen ja historian perusteella ilman tietoa laboratoriotuloksista. Haavaumien puhtaasta pohjasta kerätty materiaali kerättiin steriileillä pyyhkäisynäytteillä, jotka ilmaistiin Amplicor-näytteen kuljetusvälineeksi (Roche Molecular Systems). Haavauma-näytteet jäädytettiin -20°C: ssa, kunnes ne analysoitiin CDC: ssä (Centers for Disease Control and Prevention) käyttäen M-PCR: ää (Roche Molecular Systems, Branchburg, NJ) H. ducreyin, T. pallidumin ja HSV: n toteamiseksi muualla kuvatuilla tekniikoilla .

Seerumit seulottiin käyttäen nopeaa plasmareagiinia (RPR; Becton Dickinson, Cockeysville, MD). Reaktiivisia seerumeita testattiin T. pallidum hemagglutinaatiolla (TPHA; Fujirebio, Tokio). Seerumien pakastetut alikiintiöt lähetettiin Chlamydia Laboratoryyn, Kalifornian yliopistoon, San Franciscoon, klamydia IgG: n ja IgM-vasta-aineiden toteamiseen mikroimmunofluoresenssilla (MIF) .

tiedot syötettiin tietokantaan ja analysoitiin Epilnfo version 6.02 (CDC, Atlanta) ja SAS version 6.12 (SAS Institute, Cary, NC) avulla. Mittasuhteiden eroja testattiin χ2 – eli kaksipyrstökalastajan tarkalla testillä. Keskiarvoja verrattiin analysoimalla varianssi normaalisti jakautuvalle datalle; verrattaessa kahta ryhmää Bartlettin testillä määritettyihin ei-homogeenisiin variansseihin käytettiin ei-parametristä Kruskal-Wallis-testiä. Kliinisen diagnoosin herkkyyden, spesifisyyden ja ennustavien arvojen laskemiseksi vertailustandardina käytettiin M-PCR-tuloksia. Monimuuttuja-analyyseissä käytettiin logistista regressiota. Muuttujat, joiden oletettiin liittyvän lopputulokseen bivariaattianalyyseissä, ja potentiaaliset efektien muuntelijat ja sekoittajat syötettiin malliin. Lopullinen malli valittiin sen jälkeen, kun muuttujista oli karsittu vaiheittain ne muuttujat, jotka eivät vaikuttaneet mallin istuvuuteen .05 merkitsevyystaso samalla kun kontrolloidaan sekoittamista (arvioidaan tapahtuvan, kun karkeat ja oikaistut kerroinsuhteet erosivat ⩾10%).

tulokset

19.maaliskuuta ja 30. heinäkuuta 1997 välisenä aikana arvioitiin 139 (70,9%) miestä ja 57 (29,1%) naista, joilla oli GUD. Tutkimukseen osallistuneet olivat keskimäärin 26,3-vuotiaita (mediaani 25,0 vuotta). 196 potilaasta 25 (12, 8%) ilmoitti <6 vuotta koulutusta, 54 (27, 5%) ilmoitti 6 vuotta, 69 (35.2%) 9 vuotta, 36 (18,4%) 12 vuotta ja 12 (6,1%) oli suorittanut korkeakoulututkinnon. Tutkittavat ilmoittivat, että heidän sukupuolielinten haavaumansa kesto oli keskimäärin 15, 3 päivää (mediaani 10): miehillä 16, 7 päivää (mediaani 14, 0) ja naisilla 11, 5 päivää (mediaani 7) (p = .026). Niistä 73 potilaasta, jotka olivat jo ottaneet joitakin lääkkeitä nykyiseen Gud-sairauteen, 23 (31,5%) oli ottanut muiden terveydenhuollon tarjoajien määräämiä lääkkeitä. Naisilla oli suurempi todennäköisyys, että lääkäri havaitsi GUD: n kuin miehillä (tai , 3, 78; 95%: n luottamusväli, 1, 55–9, 23; P = .005). Kaikki miehet ympärileikattiin. 54 naisesta yhdeksän (16,7%) oli raskaana.

potilailla, joilla oli keskimäärin 2, 7 haavaumaa (mediaani 2, 0); kliinikot totesivat nivuslymfadenopatian 57: llä (30, 0%) 190 potilaasta. Kuppa ja kuppa todettiin kliinisesti 84: llä (42, 9%) 196 potilaasta, kuppa 72: lla (36, 7%), kuppa 14: llä (7, 1%), LGV 8: lla (4, 1%), kuppa ja LGV 8: lla (4, 1%), syyhy 8: lla (4, 1%), sukupuolielinten herpes 1: llä (0, 5%) ja yhdellä potilaalla (0, 5%) oli määrittelemätön ”muu” diagnoosi. M-PCR-testitulokset osoittivat, että 64 (32, 6%) haavauma-näytteistä sisälsi H: ta. ducreyin DNA, 56 (28,6%) T. pallidumin DNA, 19 (9,7%) HSV-DNA ja 62 (31,6%) olivat m-PCR-negatiivisia (taulukko 1). Useita taudinaiheuttajia havaittiin 6 (3, 1%) näytteessä. Kliinisen diagnoosin herkkyys, spesifisyys ja ennustearvot verrattuna M-PCR-analyysiin on esitetty taulukossa 2.

potilailla, joiden haavauma oli M-PCR: n määrittämän T. pallidumin aiheuttama, lääkäri havaitsi haavaumansa todennäköisemmin kliinisen tutkimuksen aikana kuin itse (tai, 2, 59; 95%: n luottamusväli, 1.07-6, 27; P = .05). Syfiliksen esiintyvyydessä ei ollut tilastollisesti eroa sukupuolen mukaan. M-PCR: n määrittämiä kuppaisia haavaumia diagnosoitiin 5: llä (55, 6%) 9: stä raskaana olevasta naisesta verrattuna 8: aan (19, 0%) 42: sta ei–raskaana olevasta naisesta (tai 5, 31; 95%: n luottamusväli 0, 88-32, 35; P = .036). Potilaat, joilla oli kuppainen haavauma määritettynä M-PCR: llä, olivat keskimäärin 24, 3-vuotiaita (mediaani 21, 5 vuotta), kun taas niiden potilaiden, joiden haavaumat eivät olleet T. pallidumin aiheuttamia (P=), keskimääräinen ikä oli 26, 9 vuotta (mediaani 26, 0 vuotta).03). Potilaat, jotka olivat M-PCR-positiivisia T. pallidumille, ilmoittivat haavaumansa kestoksi keskimäärin 18.2 päivää, kun kaikkien muiden potilaiden keskiarvo oli 14, 1 päivää (mediaani 7, 0 päivää) (P = .088). Syfiliittisten haavaumien esiintyvyys M-PCR: llä määritettynä korreloi negatiivisesti kouluvuosien kanssa annosvasteella: kuppaisia haavaumia todettiin 12: lla (48%) 25 potilaasta, joilla <6 vuotta, 23: lla (42, 6%) 54: stä 6 vuotta, 15: llä (21, 7%) 69: stä 9 vuotta, 6: lla (16, 7%) 36: sta 12 vuotta, ja 1 (8, 3%) 12: sta, joilla >12 vuotta koulutusta (p = .001). M-PCR-negatiivisten haavaumien esiintyvyys lisääntyi kouluvuosien lisääntyessä 16%: sta 22, 2%: iin, 31, 9%: iin, 44, 4%: iin ja 66, 7%: iin vastaavissa ryhmissä (P = .001). Lineaarista suuntausta ei kuitenkaan ollut Educationin ja M-PCR: n määrittelemien chancroidin ja HSV: n välillä.

kun kouluvuosia ei huomioitu monimuuttuja-analyysissä, todennäköisyys, että haavauma oli M–PCR positiivinen T. pallidumilla, liittyi nuorempaan ikään (tai vuotuiseen kasvuun, 0, 94; 95%: n luottamusväli, 0, 90-0, 99; P = .02), haavauma, jonka havaitsi lääkäri eikä potilas (tai, 3, 89; 95%: n luottamusväli, 1, 40–10, 78; P = .1, 02; 95%: n luottamusväli, 1, 00–1, 04; P = .051), eikä aikaisempaa lääkehoitoa nykyiseen haavaumaan (tai, 2, 03; 95% luottamusväli, 1, 03 -.52; P = .042). Kun muuttuja ”years of schooling” kuitenkin lisättiin, mikään ensimmäisessä mallissa tunnistetuista muuttujista ei enää vaikuttanut fit at .05 merkitsevyystaso. Lopullisessa ikään suhteutetussa logistisessa regressiomallissa kuppahaavan todennäköisyys oli 0, 564 (95%: n luottamusväli, 0, 409–0, 787; P = .0006) 3-vuotista koulunkäynnin lisäystä kohti. Ensimmäisen mallin muuttujien lisääminen yksi kerrallaan tähän malliin ei merkittävästi muuttanut salia.

kolmetoista (22, 8%) 57 naisesta, kun taas 6 (4, 3%) 139 miehestä (tai 6, 55; 95% luottamusväli, 2, 35–18, 21; p < .001), jossa oli M-PCR-positiivisia vaurioita HSV: ssä. Haavauman toteaminen potilaan ja lääkärin välillä ei liittynyt HSV-infektioon. Kliinikoiden vesikulaarina ilmoittamista 21 leesiosta M-PCR: llä 7 (33, 3%) sisälsi T. pallidumia, 5 (23, 8%) H. ducreyi: ia ja 2 (9.5%) HSV niistä 23 potilaasta, joiden sukupuolielinten haavaumat lääkäri havaitsi, yhdelläkään ei ollut sellaisia leesioita, jotka lääkäri oli kirjannut vesikkeleiksi. Monimuuttuja-analyysissä sukupuoli oli ainoa herpeettisiin leesioihin liittyvä muuttuja. 30 (46, 9%) 64 potilaasta, joiden mahahaava sisälsi H. ducreyi-DNA: ta m–PCR: n avulla, käytti lääkkeitä aiemmin nykyiseen haavaumaansa, kun taas 43 (32, 6%) 132 potilaasta, joilla ei ollut chancroidia (tai 1, 49; 95%: n luottamusväli, 1, 0-2, 21, P = .052). Negatiiviset M-PCR-tulokset eivät olleet tilastollisesti yhteydessä aiempaan hoitoon tai kliiniseen diagnoosiin, vaikka 7 (87.5%) 8: sta syyhyn kliinisestä diagnoosista oli M-PCR-negatiivinen.

179 koehenkilöstä 59: llä (33, 0%) oli reaktiivinen RPR-testitulos, ja kaikki 59 olivat TPHA: n vahvistamia. Kupan seroreaktiivisuus oli 71, 7% herkkää (95%: n luottamusväli, 65, 1–78, 3) ja 83, 3% spesifistä (95%: n luottamusväli, 77, 8–88, 8) verrattuna M-PCR-diagnoosiin. Henkilöillä, jotka ilmoittivat haavauman ilmaantuneen ⩾10 päivää aikaisemmin, syfilis-serologian herkkyys suhteessa M-PCR: ään oli 84, 4% ja spesifisyys 82, 0%; potilailla, joiden haavauma oli <10 päivää vanha, syfilis-serologian herkkyys ja spesifisyys olivat 52, 4% ja 84.6%. 8 (13, 3%) 60 potilaasta, joilla oli M-PCR-negatiivinen haavauma, oli seroreaktiivinen kuppa, kun taas 51 (42, 9%) 119 potilaasta, joilla oli M-PCR-positiivinen haavauma (tai 0, 66; 95%: n luottamusväli, 0, 54–0, 79; p < .001).

LGV diagnosoitiin kliinisesti 2: lla (3, 2%) 62 potilaasta, joilla oli negatiivinen M-PCR-tulos, ja 14: llä (10, 5%) 133 potilaasta, joilla oli positiivinen M-PCR-tulos (p > .05). IgG-vasta-aineita C. trachomatis-bakteerille havaittiin 122 : ssa (78, 7%) 155 seerumista, joita mir testasi, korkein C. trachomatis IgG-titteri, 1: 2048, löytyi yhdestä seeruminäytteestä, joka ei sisältänyt C: tä. trachomatis-spesifinen IgM. T. pallidumin DNA: ta havaittiin M-PCR: llä vastaavasta haavauma-näytteestä. Seuraavaksi korkein tässä tutkimuspopulaatiossa havaittu C. trachomatis IgG-titteri, 1: 512, todettiin 3 potilaalla.

Keskustelu

m-PCR: llä yleisimmät genitaalihaavojen aiheuttajat tässä Antananarivo-tutkimuksessa olivat H. ducreyi (33%) ja T. pallidum (29%), joita seurasi HSV (10%). Vaikka MIF-serologian mukaan C. trachomatis-bakteerille altistuminen oli suurta, LGV : tä todettiin vain 1 todennäköinen tapaus (IgG titter, 1: 2048). Lisäksi vain 8 prosentilla potilaista todettiin kliinisesti LGV. Tämä tutkimus ei näin ollen pystynyt vahvistamaan tuloksia aiemmasta Antananarivo-tutkimuksesta, jossa LGV ilmoitettiin toiseksi yleisimmäksi Gud: n aiheuttajaksi . Suoran immunofluoresenssin käyttö LGV: n diagnosointiin ensimmäisessä tutkimuksessa on saattanut johtaa ylidiagnosointiin, koska leesiot voivat olla genitaaliserovaarien saastuttamia tai epäspesifinen fluoresenssi voidaan sekoittaa fluoresoiviin klamydiahiukkasiin. Kulttuurin käyttö chancroidin diagnosoinnissa taas voi johtaa underdi-agnoosiin, sillä H. ducreyi on kasvutavaltaan tarkka organismi .

genitaaliherpeksen esiintyvyys oli suurempi kuin paikallisesti odotettiin. Saharan eteläpuolisessa Afrikassa tehdyissä tutkimuksissa HSV: n todettiin olevan yhä tärkeämpi syy sukupuolielinten haavaumiin . Madagaskarin lääkäreille on tiedotettava genitaaliherpeksen paikallisesta esiintyvyydestä, kliinisestä esiintymistavasta ja hoidosta. Mahdollisia syitä siihen, miksi herpesvauriot olivat yleisempiä naisilla kuin miehillä, ovat sattuma ja erot terveydenhoitoon hakeutumisessa.

muualla todettu kliinisen diagnoosin epäluotettavuus yhdistettynä kattavan ja luotettavan laboratoriotuen puuttumiseen puoltavat vahvasti syn-dromista lähestymistapaa Gud: n hoidossa Madagaskarissa. Näiden havaintojen perusteella Madagaskarin sukupuolitautien ja HIV: n valvontaohjelma on laatinut kansalliset tapaushallintaohjeet, joissa määrätään kanslian ja syfiliksen hoidosta aina, kun sukupuolielinten leesiot eivät rajoitu tyypillisiin herpeettisiin haavaumiin eli rakkuloihin tai toistuviin leesioihin. Syfilis-serologian suboptimaalinen tarkkuus vetoaa myös syndromiseen Gud-hoitoon, vaikka nontreponemaalisten seulontatestien titterit voivat olla hyödyllisiä potilaiden seurannassa.

tässä tutkimuksessa vähintään 1 neljästä henkilöstä oli ottanut lääkkeitä, joita lääkäri ei ollut määrännyt. Kansallisissa sukupuolitautien ja HIV: n torjuntatoimissa on edistettävä riittävän sukupuolitautien hoidon nopeaa hakemista ja hillittävä itsehoitoa ja ystävien tai huumeiden myyjien suosittelemien parannuskeinojen käyttöä. Valistusviestien on kannustettava ennaltaehkäisyyn, edistettävä seksuaalista pidättyvyyttä, kun sukupuolielinten haavauma havaitaan, ja helpotettava seksikumppaneiden hoitoa. Kliinikkojen on tutkittava huolellisesti kaikki potilaat, joilla on valituksia sukupuolielinten vastuuvapauden, erityisesti naiset, läsnäolo haavaumia.

kouluvuodet, mikä kuvastaa sosioekonomista asemaa, yhdistettiin tässä tutkimuksessa vahvasti primaariseen syfilikseen ja eliminoitiin monimuuttuja-analyysissä kaikki syfiliittisiin haavaumiin liittyvät biologisesti uskottavat muuttujat. Syfilis vaikuttaa suhteettomasti sosiaaliportaiden alapäässä oleviin ihmisiin . Kohtuuhintaisen, potilasystävällisen laadukkaan hoidon, mukaan lukien lääkkeet, saatavuus on yksi työkalu, jota tarvitaan sukupuolitautien torjumiseksi, ja se saattaa olla erityisen kriittinen syfiliksen torjunnassa. Synnytystä edeltävää syfiliksen valvontaa olisi vahvistettava.

54)

.

.

,

,

(PG.

–

)

,

, et al.

,

,

, vol.

(pg.

–

11)

)