kuten moni sukupolveni, Challenger-avaruussukkulan ja sen miehistön menetys on tämä päivä vuonna 1986 oli ratkaiseva hetki lapsuudessamme. Monille amerikkalaisille ikätovereilleni järkytys oli tietenkin suurempi, koska Christa McAuliffen, avaruuden ensimmäisen opettajan, läsnäolo merkitsi sitä, että he seurasivat laukaisua suorana luokkahuoneissaan.
mutta jo Irlannissa asuvana kaksitoistavuotiaana muistan tarkalleen, missä olin, kun kuulin radiotiedotteen, jossa kerrottiin tragediasta, ja koin tyrmistyksen ja menetyksen terävän tuskan. Seurasin Rogersin komission uutisia, kun se tutki katastrofia, ja hurrasin, kun kaksi ja puoli vuotta myöhemmin löytö aloitti uudelleen sukkulatoiminnan.
useimpien ihmisten tavoin oletin, että NASA ja Yhdysvaltain hallitus eivät koskaan toistaisi yhtäkään niistä virheistä, joiden oli paljastunut johtavan seitsemän astronautin kuolemaan. Mutta olin väärässä, kuten Columbian hajoaminen paluun yhteydessä ja sen miehistön menetys todistaisi vuonna 2003.
kuten IEEE Spectrum raportoi katastrofin jälkeen, Challengerin tuhon jälkeen tehtiin monia parannuksia, kuten pahamaineisten O-renkaiden uudelleensuunnittelu, joka mahdollisti raketin ulkoisen polttoainesäiliön sytyttämisen, ja yritys asettaa riskinhallinta tiukemmalle tilastolliselle pohjalle. NASA vakuutti, että johtovirheet, joiden vuoksi virasto oli jättänyt huomiotta toistuvat varoitusmerkit siitä, että kiinteän polttoaineen booster O-rengasrakenne oli viallinen, oli korjattu.
vuonna 2002, selostaessani Spectrum-avaruustemppua, tapasin Nasan silloisen hallintovirkamiehen Sean O ’ Keefen viraston Washington D. C.: n päämajassa. Tuolloin heräsi kysymyksiä Nasan suhtautumisesta turvallisuuteen yhteistyössä Venäjän avaruusohjelman kanssa. O ’ Keefe vakuutti, että NASAn turvallisuuskulttuuri on vahva, että johtajat pitävät pöydillään kopiota Rogers Commissionin raportista varmistaakseen, että he pitävät sen opetukset sydämellään.
O ’ Keefe oli vilpitön. Minulla ei ole epäilystäkään siitä, että monet ihmiset pitivät Rogersin mietinnön kopiota lähellään ja että nämä ihmiset olivat omistautuneet varmistamaan, ettei yksikään niistä virheistä toistuisi.
silti he epäonnistuivat. Ja tämä on Challengerin viimeinen, tuskallinen opetus.: Voit täysin ja vilpittömästi ajatella, että olet tehnyt kaikki tarvittavat korjaukset, siihen pisteeseen, jossa saat alkaa saada melko ärtynyt, jos ihmiset kysyvät, jos olet korjannut asioita ja miten olet korjannut ne (todistaa NASA: n defensiveness turvallisuuskysymyksissä 1990-luvulla). Voit kuitenkin jättää asiat tekemättä, mikä lisää väärän turvallisuudentunteen kätkemisen vaaraa.
Rogersin komissio, kuten kaikki perusteelliset onnettomuusraportit, tutki sekä haastajan katoamisen proksimaalista syytä—O-renkaan polttamista-että laajempia järjestelmällisiä ongelmia, jotka vaikuttivat epäonnistumiseen. Seuraavalla tasolla Rogersin komissio totesi, että virheellinen päätös sukkulan laukaisemisesta tuona katkeran kylmänä tammikuisena päivänä 3 vuosikymmentä sitten oli seurausta väärinkäsityksestä ja vielä pahemmin:
”…ristiriita insinööritietojen ja johdon päätösten sekä Nasan johtorakenteen välillä, joka salli sisäisten lentoturvallisuusongelmien ohittaa Keskeiset Sukkulapäälliköt.”
mutta komissio ei lopettanut siihen. He tarkastelivat koko sukkulaohjelmaa ja sitä, miten NASA päätyi käyttämään huonokuntoista ja kallista avaruusalusta, josta puuttui joitakin viraston aikaisemman avaruusaluksen perusturvaominaisuuksia, kuten laukaisupoistumistorni tai heittoistuimet. Ja siellä he löysivät perustavanlaatuisia ongelmia siitä, miten sukkulaohjelma oli kehitetty ja rahoitettu alusta alkaen:
”sukkulan perustamisesta lähtien NASA oli mainostanut ajoneuvoa, joka tekisi avaruusoperaatioista rutiininomaisia ja taloudellisia.”Mitä suurempi vuotuinen lentomäärä, sitä suurempi on reititys ja taloudellisuus, joten aikataulua painotettiin voimakkaasti. Yritys rakentaa jopa 24 tehtävää vuodessa tuotti kuitenkin useita vaikeuksia…”
niin miten se sama taho, joka veti Kuuhun laskeutumiset niin elan devolve moiseen tilaan? Koska kongressi tiputti sille nyt rahoitusta vuosittain. Tämän vuoksi tehtiin teknisiä päätöksiä, jotka lisäsivät kokonaiskustannuksia vastineeksi lyhyen aikavälin säästöistä, jotta ohjelma pysyisi vuosi vuodelta enemmän tai vähemmän budjetissa.
jopa sukkulan perusrakenne edusti pyrkimystä miellyttää mahdollisimman monia ihmisiä. Sen tunnusomaisten suurten siipien piti esimerkiksi antaa avaruusalukselle tarpeeksi poikkikantamakykyä, jotta se voisi nousta ilmaan, suorittaa nopeasti tehtävän avaruudessa ja palata laukaisupaikalleen yhden kiertoradan jälkeen. Tämä kyky lisättiin helpottamaan tietyntyyppisiä sotilasoperaatioita, jotta puolustusministeriö saataisiin keräämään varoja. Lopulta sukkula ei koskaan suoriutunut tehtävästä, joka olisi tarvinnut niin paljon poikittaiskapasiteettia, mutta se oli jumissa siipien kanssa.
vaikka NASA muuttikin asioita sisäisesti Challenger-katastrofin seurauksena, sille jäi perusongelma yrittää tehdä liian paljon liian vähällä, hallituksen rahoitusmekanismeilla, jotka suosivat lyhytaikaisia ratkaisuja. Jäljelle jäi vielä sukkula, johon monet Nasassa olivat nyt entistä tunteikkaammin sitoutuneet. Silti kyseessä oli ajoneuvo, jota Nasan silloinen hallintovirkamies Michael D. Griffin kuvaili vuonna 2007 umpikujaksi verrattuna Apollo-ohjelman avaruuslentojen lähestymiseen:
”sukkula tarjoaa todella upean kyvyn, suuremman kuin mikään, mitä tulemme näkemään pitkään aikaan, mutta sen tai minkään vastaavan järjestelmän omistamisesta ja käytöstä aiheutuvat kustannukset ovat yksinkertaisesti liian suuret. Jotta uusi järjestelmä onnistuisi, sen on tarjottava paljon, paljon alhaisemmat kiinteät omistuskustannukset. Avaruussukkula suunniteltiin kustannustehokkaaksi viikoittaisella lentonopeudella, tavoite joka ei ollut koskaan uskottava … suurin osa seuraavista 15 vuodesta kuluu entisten kykyjemme luomiseen ja hylkäämiseen.”
lopulta paineet, jotka ruokkivat sellaista viallista ajattelua, joka rampautti Nasan turvallisuuskulttuurin ennen Challengerin laukaisua, eivät poistuneet sen tuhouduttua. Ja niin ehkä meidän ei pitäisi olla yllättyneitä, että että ajattelu hiipi takaisin (tai ei koskaan todella mennyt pois).
kun Columbia tuhoutui 1.helmikuuta 2003, Columbian Onnettomuustutkintakeskus (Caib) ryhtyi jälleen tutkimaan sekä proksimaalisia että systemaattisia syitä seitsemän astronautin kuolemaan ja avaruussukkulan menetykseen. Proksimaaliset syyt olivat erilaiset—pala eristävää vaahtoa lävisti yhden noista suurista sukkulan siivistä—mutta järjestelmälliset syyt puutteelliseen johtamiseen, puutteelliseen turvallisuuskulttuuriin ja huonoon valtion rahoitukseen ja valvontaan-olivat hirvittävän tuttuja. Itse asiassa kokonainen luku CAIB: n raportista on omistettu Challengerin ja Columbian katastrofien rinnastuksille:
”Nasan organisaatiojärjestelmän osien yhdistäminen ja rinnastusten piirtäminen Challengeriin osoittaa kolme asiaa. Ensinnäkin, huolimatta kaikista Nasan Challengerin jälkeisistä muutoksista ja viraston merkittävistä saavutuksista sen jälkeen, Challengerin institutionaalisen epäonnistumisen syitä ei ole korjattu. Toiseksi lautakunta on vahvasti sitä mieltä, että jos näitä pysyviä, systeemisiä puutteita ei korjata, on edessä Uusi onnettomuus. Siksi muutossuositukset eivät ole ainoastaan sukkulan teknisen järjestelmän kiinnittämistä varten, vaan myös sen järjestysjärjestelmän jokaisen osan kiinnittämiseksi, joka tuotti Kolumbian epäonnistumisen. Kolmanneksi, Board ’ s keskittyä yhteydessä, jossa päätöksenteko tapahtui ei tarkoita, että yksilöt eivät ole vastuussa ja tilivelvollisia. Päinvastoin, yksilöiden täytyy aina ottaa vastuu teoistaan. Mitä se tarkoittaa, että NASA ’ s ongelmia ei voida ratkaista yksinkertaisesti eläkkeelle, irtisanoutuminen, tai siirtämällä henkilöstöä.”
onneksi sukkula on jäänyt eläkkeelle. Mutta U. S. Kongressi ei ole saanut paremmin järkeviä rahoitusmekanismeja monimutkaisia suunnitteluhankkeita-itse asiassa nykyinen puolueellinen toimintahäiriö ja taipumus taloudelliseen brinkmanship viittaisi päinvastaiseen. Ja niin Nasan, etsiessään tietä eteenpäin 2000—luvulla, on tietoisesti löydettävä keinoja vastustaa paineita, jotka väistämättä syntyvät tällaisesta keskinkertaisesta hallinnosta, ja aina kysyttävä itseltään vielä yksi kysymys: ”luulemme korjanneemme asiat-mutta mistä me todella tiedämme?”
