kliininen kysymys

potilailla, joilla on vakaata sydäninfarktia suuressa elektiivisessä verisuonileikkauksessa, onko sepelvaltimon revaskularisaatiossa kuolleisuutta?

Bottom Line

potilailla, joilla on stabiili sepelvaltimon revaskularisaatio, ei ole kuolleisuushyötyä sepelvaltimon revaskularisaatiossa ennen elektiivistä verisuonikirurgiaa.

pääkohdat

potilailla, joille tehdään elektiivinen verisuonikirurgia, on suuri Katad-esiintyvyys ja perioperatiivisten sydänkomplikaatioiden riski. Tällaisilla potilailla kliinisesti merkitsevä sydäninfarkti aiheuttaa merkittävän sydänkuolleisuuden sairaalassa ja 30 päivän aikana. Ennen CARP-hoitoa potilaat, joilla on stabiili sydäninfarkti, kävivät usein profylaktisessa preoperatiivisessa revaskularisaatiossa sydänkomplikaatioiden riskin pienentämiseksi elektiivisessä verisuonikirurgiassa.

sepelvaltimon revaskularisaation estohoito (Carp) – tutkimuksessa verrattiin ennen leikkausta tehtävää sepelvaltimon revaskularisaatiota siihen, ettei revaskularisaatiota tapahtunut. Elektiiviseen verisuonikirurgiaan suunnitelluista 5 859 potilaasta 1 190 suuren riskin potilasta kävi sepelvaltimoiden varjoainekuvauksessa. Tutkimuksista suljettiin pois potilaat, joilla oli merkittävä LM-tauti, LVEF ≤20% tai vaikea aorttastenoosi. Loput 510 potilasta (9% alkuperäisestä kohortista) satunnaistettiin saamaan joko ennen leikkausta revaskularisaatiota (PCI tai ohitusleikkaus) vs. revaskularisaatiota ei tapahtunut. Mediaanin jälkeen 2.7 vuotta pitkäaikaiskuolleisuuden ensisijaisessa tuloksessa ei ollut eroa (22% vs. 23% P=0, 92). 30 päivän postoperatiivisissa tuloksissa, kuten kuolemassa, sydäninfarktissa, aivohalvauksessa, uudelleenavaamisessa ja LOS Angelesissa, ei myöskään ollut eroa.

suuri kritiikki kohdistuu siihen, että suuren riskin potilaat (potilaat, joilla on vaikea LVEF -, LM-ja 3VD-arvot), jotka olisivat voineet hyötyä revaskularisaatiosta, suljettiin pois, jolloin jäljelle jäi suhteellisen pienemmän riskin potilaat, jotka eivät välttämättä hyödy lisätoimenpiteistä. Suuremmassa riskissä olevilla potilailla uusista RCT-toimenpiteistä on kuitenkin saatu vaihtelevia tuloksia. Vuoden 2007 lasku-V-pilottitutkimuksessa satunnaistettiin 101 revaskularisaatiolle tai optimaaliselle lääkehoidolle suuren riskin potilasta, eikä kuolleisuudessa tai sydäninfarktissa havaittu eroa 30 päivän tai 1 vuoden kohdalla. Toisaalta vuoden 2009 RCT by Monaco et al. osoitti, että 208: lla keski-tai suuririskisellä potilaalla revaskularisaatiosta ei ole lyhytaikaista hyötyä, mutta kuolleisuus ja sydän-ja verisuonitapahtumat saattavat parantua pitkällä aikavälillä. (Lasku tutkimuksissa on enimmäkseen ollut huonoon valoon tutkimuksen väärinkäytöksiin, vaikka lasku-V ei ole peruttu, JACC toimitukselliset varoitti luottaa tuloksiin.)

vuoden 2014 ACC / AHA-ohjeissa säilytetään suositus, jonka mukaan ennen leikkausta tehtävä revaskularisaatio tulisi tehdä vain potilaille, joilla on aiempi revaskularisaation käyttöaihe.

Yleisohjeet

ACC/AHA-ohjeistus potilaan sydän-ja verisuonitautien arvioinnista perioperatiivisessa hoidossa (2014, mukautettu)

• Revaskularisaatiota ennen muuta kuin sydän-ja VERISUONILEIKKAUSTA suositellaan tilanteissa, joissa revaskularisaatio on olemassa olevien hoitokäytännön ohjeiden mukaan aiheellinen (Luokka I, Taso C)
• rutiininomaista sepelvaltimoiden revaskularisaatiota ei suositella ennen muuta kuin sydän-ja VERISUONILEIKKAUSTA ainoastaan leikkausoperatiivisten sydän-ja verisuonitapahtumien vähentämiseksi (Luokka III), taso B)

suunnittelu

• monikeskus, kaksoissokkoutettu, rinnakkaisryhmä, satunnaistettu, kontrolloitu tutkimus
• n=510
  • ennen leikkausta tehty sepelvaltimoiden revaskularisaatio (n=258)
  • ei revaskularisaatiota (n=252)
• Setting: 18 VA centers in the US
• ilmoittautuminen: 1999-2003
• mediaaniseuranta: 2,7 vuotta
• analyysi: intention-to-treat
• primaaritulos: Pitkäaikaiskuolleisuus

populaatio

Inclusion Criteria

• elektiivinen verisuonikirurgia AAA: n laajentamiseen tai vaikeaan klaudikaatioon PAD: n takia
• ≥1 suuri sepelvaltimotauti, jossa on ≥70% ahtauma ja joka soveltuu revaskularisaatioon

Poissulkukriteerit

• kiireellinen tai emergentti leikkaus

vaikea samanaikainen sairaus

• aiempi revaskularisaatio ilman merkkejä uusiutuvasta iskemiasta
• nonobstructive CAD
• CAD ei sovellu revaskularisaatioon
• ≥50% vasemman MCA: n stenoosi
• LVEF <20%
• vaikea aorttastenoosi

lähtötilanne

• Ikä: 67 vuotta

ngina 38%, edellinen sydäninfarkti ja 41%, edellinen CHF 8%, edellinen TIA/CVA 19%, DM insuliinin kanssa 19%, nykyinen tupakoitsija 48%

• Musta 3.7, Hgb 13, 9, TC 179, LDL 106, HDL 37, hgba1c 6, 7%, CRP 0, 4, homokysteiini
• LVEF 55%, 3v CAD 33%, edellinen ohitusleikkaus 15%
• käyttöaihe leikkaukseen: Vatsan pullistuma 33% tai Pad 67%: n vaikeat oireet

interventiot

• satunnaistettiin joko ennen leikkausta tapahtuvaan revaskularisaatioon tai revaskularisaatioon (joko PCI 59% tai ohitusleikkaus 41%) ennen elektiivistä suurta verisuonileikkausta
• molemmat haarat saivat perioperatiivista lääkitystä (85% beetasalpaajia, 73% aspiriinia, 54% statiineja, 93% hepariinia)
• molemmat haarat seurasivat 30: n sisällä-päivää ja vuoden ja arvioidaan sydänentsyymeillä, EKG, ja ekokardiografia.

tulokset

vertailut ovat revaskularisaatio vs. ei revaskularisaatiota.

Primaaritulokset

kokonaiskuolleisuus 2, 7 vuoden kohdalla 22% vs. 23% (RR 0, 98; 95%: n luottamusväli 0, 70-1, 37, P=0, 92)

Sekundaaritulokset

leikkauksen jälkeinen sydäninfarkti 30 päivän kuluessa positiiviset entsyymit: 11, 6% vs. 14, 3% (P=0, 37) positiiviset entsyymit ja EKG: 8, 4% vs. 8, 4% (P=0, 99) aivohalvaus 30 päivän kuluessa 0, 4% vs. 0, 8% (P=0, 59) raajan menetys 30 päivän kuluessa 0, 4% vs. 2, 1% (P=0, 11) dialyysihoito 30 päivän kuluessa 0, 4% vs. 0, 4% (P=0, 97) uudelleen 30 päivän kuluessa 7, 6% vs. 7, 6% (P=0, 99) teho-osastolla 2 vs. 2 (P=0, 25) sairaalassa vietettyjen päivien kokonaismäärä 6, 5 vs. 7 (P=0.29)

kritiikki

• potilasjoukko suurelta osin miehiä (98%) rajoittaa yleistettävyyttä.
• suurimmalla osalla tutkimuspotilaista oli normaali LVEF ja vain yksi tai kaksi verisuonisairautta, mikä saattaa hämärtää pre-operationaalisen revaskularisaation hyödyn suuremmalla riskillä.

Rahoitus

• Veteraaniasiain osasto

Jatkoluku

1. Hertz, NR, et al. ”Sepelvaltimotauti ääreisverisuonipotilailla. Luokitus 1000 sepelvaltimoiden angiografia ja tulokset kirurgisen hoidon.”Ann Surg. 1984 Helmikuu; 199 (2): 223-233.
2. Ruby ST, et al. ”Sepelvaltimotauti potilailla, jotka tarvitsevat vatsa-aortan aneurysman korjausta. Yhdistetyn toimenpiteen valikoiva käyttö.”Ann Surg. 1985 Kesä; 201 (6): 758-764.
3. Sprung J, et al. ”Sydäninfarktin ja sydänkuolleisuuden riskitekijöiden analyysi suuren verisuonikirurgian jälkeen.”Anestesiologia. 2000 heinä; 93 (1): 129-140.
4. Jamieson WR, et al. ”Iskeemisen sydänsairauden vaikutus varhaiseen ja myöhäiseen kuolleisuuteen perifeerisen okklusiivisen verisuonitaudin leikkauksen jälkeen.” Verenkierto. 1982 ELO; 66 (2 Pt 2): l92 – 7
5. Poldermans D, et al. ”Kliininen satunnaistettu tutkimus, jossa arvioitiin noninvasive-lähestymistavan turvallisuutta riskipotilailla, joille tehtiin suuri verisuonikirurgia: lasku-V-pilottitutkimus.”JACC. 2007;49(17):1763-1769.
6. Monaco M, et al. ”Systemaattinen profylaktisen sepelvaltimoiden varjoainekuvauksen strategia parantaa pitkän aikavälin tulosta suuren verisuonikirurgian jälkeen keskisuurilla ja suuririskisillä potilailla: prospektiivinen, satunnaistettu tutkimus.”JACC. 2009 syys 8;54 (11) 989-996
7. JACC Editors. ”Ilmoitus huolesta.”JACC. 2012;60(25):2696-2697.
8. Fleisher LA, et al. ”2014 ACC / AHA guideline on perioperative cardiovascular evaluation and management of patients undercardiac surgery: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines.” Verenkierto. 2014 joulu 9; 130 (24)e278 – 333
9. Fleisher LA, et al. ”2014 ACC / AHA guideline on perioperative cardiovascular evaluation and management of patients undercardiac surgery: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines.” Verenkierto. 2014 joulu 9; 130 (24) e278-333