CASE REPORT
Year : 2007 | Volume : 51 | Issue : 3 | Page : 231 – 233

Capnothorax laparoskooppisen kolekystektomian aikana
Gunjan Manchanda1, Anju r bhalotra2, Poonam bhadoria3, Aarti jain4, Preeti goyal5, Mona arya6
1 da, DNB, specialist, Department of anaesthesia and intensive care, Maulana Azad Medical College, New Delhi – 110002, India
2 MD, Assistant Professor, Department of Anaesthesia and intensive care, Maulana Azad Medical College, New Delhi-110002, India
3 MD, Professor, Department of Anaesthesia and intensive care varo, Maulana Azad Medical College, New Delhi – 110002, Intia
4 MD, Senior Resident, Department of Anaesthesia and Intensive Care, Maulana Azad Medical College, New Delhi – 110002, Intia
5 pg Student, Department of Anaesthesia and Intensive Care, Maulana Azad Medical College, New Delhi – 110002, Intia
6 DA, Specialist, Department of Anaesthesia and Intensive Care, Maulana Azad Medical College, New Delhi – 110002, Intia

hyväksymispäivä	02-maalis 2007
verkkojulkaisupäivä	20-maalis 2010

Correspondence Address:
Poonam Bhadoria
4LF, Todarmal Square, Bharakhamba Road, New Delhi – 110001
India

Source of Support: None, Conflict of Interest: None

Laparoscopic procedures are becoming increasingly widespread as more and more surgical procedures are becoming amenable to laparoscopic repairs. Kun menettelyjen kirjo laajenee, niin ovat todennäköiset komplikaatiot. On välttämätöntä, että tarkkanäköiset anestesiologit ovat valppaita tähän tekniikkaan liittyvien mahdollisten komplikaatioiden suhteen.

Asiasanat: laparoskooppinen kolekystektomia ; CO 2-insufflaatio, Pneumoperitoneum, Pneumothorax.

miten siteerata tätä artikkelia:
Manchanda G, Bhalotra AR, Bhadoria P, Jain A, Goyal P, Arya M. Capnothorax laparoskooppisen kolekystektomian aikana. Indian J Anaesth 2007; 51: 231-3

How to cite this URL:
Manchanda G, Bhalotra AR, Bhadoria P, Jain A, Goyal P, Arya M. Capnothorax laparoskooppisen kolekystektomian aikana. Indian J Anaesth 2007; 51: 231-3. Saatavissa: https://www.ijaweb.org/text.asp?2007/51/3/231/61149

Introduction

viime vuosikymmenten aikana laparoskopiasta on tullut välttämätön väline kaikentyyppisissä leikkauksissa ja se on kehittynyt diagnostisesta modaliteetista monimutkaisten kirurgisten toimenpiteiden suorittamiseen. Laparoskooppinen kolekystektomia on tulossa suosittu ja on suurelta osin korvannut avoimet kirurgiset toimenpiteet. Laparoskooppisten menetelmien etuja ovat leikkauksen jälkeisen kivun väheneminen, sairaalassaolon väheneminen, hyvä kosmeettinen tulos ja sairastavuuden väheneminen. Kuitenkin sen kasvava suosio ja käyttötarkoitukset, laparoskooppisiin toimenpiteisiin liittyvien komplikaatioiden määrä ja valikoima todennäköisesti lisääntyvät. Suurimmat komplikaatiot näyttävät liittyvän hiilidioksidikaasun riittämättömyyteen. Näitä ovat hyperkarbia, ihonalainen emfyseema, ilmarinta ja pneumomediastinum. Anestesiologien ja kirurgien tulee olla tietoisia näistä komplikaatioista ja varautua hoitamaan hemodynaamisia ja/tai hengitysvaikeuksia.

raportoimme tapauksesta, jossa spontaani oikeanpuoleinen capnothorax esiintyi muuten tapahtumaköyhän laparoskooppisen kolekystektomian aikana.

tapauskertomus

laparoskooppinen kolekystektomia tehtiin 23-vuotiaalle tupakoimattomalle naispotilaalle (ASA I, pituus 155cm, Paino 43 kg). Yleisanestesian induktion jälkeen petidiinillä ja tiopentonilla annettiin vekuronia helpottamaan endotrakeaalista intubaatiota ja keuhkot tuuletettiin 66-prosenttisella dityppioksidilla ja 0, 5-1-prosenttisella isofluraanilla hapessa Ohmeda-hengityskoneella, jonka vuorovesitilavuus oli 450 ml 12 hengityksen minuuttinopeudella. Rintainflaatio oli riittävä ja yhtä suuri ja normaalit hengitysäänet kuultiin kahdenvälisesti. Hermo-lihasliitosta ylläpidettiin jaksottaisilla vekuroni-annoksilla ja ennen pneumoperitoneumin luomista asetettiin oro-mahaletku.
leikkauksen aikana seurattiin jatkuvaa EKG: tä (EKG), syketiheyttä (HR), noninvasiivista verenpainetta (NIBP), valtimoiden happisaturaatiota pulssioksimetrian avulla (SpO2), vuorovesihiilidioksidipitoisuutta (etco2), vuorovesitilavuutta, minuuttitilavuutta ja hengitysteiden painetta. Intubaation jälkeen verenpaine oli 116/76 mmHg, HR 88/ min, EtCO2 35mmHg SpO2 99% ja hengitystien paine 16cm H2O: ta.
potilaan ollessa makuuasennossa todettiin 12 mmHg pneumoperitoneumilla CO2: n kanssa käyttäen elektronista muuttuvaa virtausvirtausta, painekontrolloitua alipainetta.
potilas asetettiin tämän jälkeen 40 asteen käänteiseen Trendelenburg-asentoon oikea puoli ylöspäin. CO2 pneumoperitoneumin aikana minuuttituuletusta nostettiin 4,5 litrasta 6 litraan, jotta EtCO2: n teho pysyisi noin 40 mmHg: n tasolla. Minuuttituuletuksen säätämisestä huolimatta etco2 nousi 48 mmHg: iin leikkauksen loppupuolella. Potilaan elintoiminnot pysyivät normaaleissa rajoissa ja SpO2 oli tällä hetkellä noin 96-97%. Leikkaus kesti 110 minuuttia, mutta oli teknisesti tapahtumaköyhä. Leikkauksen lopussa potilas palautettiin vaaka-asentoon ja vatsa irtosi. Hermolihaksen salpaus estyi ja potilaan henkitorvi poistettiin.
extubaation jälkeen hyvästä hengitysvoimasta huolimatta SpO2 huoneilmassa oli 88-89%. Potilaalle annettiin 100% happea kasvomaskilla nopeudella 4-5L/ min, jolloin SpO2 nousi 99%: iin. Vähentyneet rintakehän liikkeet huomattiin sitten oikealla puolella. Auskultaatiossa ilman sisäänpääsyn havaittiin vähentyneen huomattavasti samalla puolella. Teatterissa tehtiin rintakehän röntgenkuvaus, josta paljastui oikeanpuoleinen ilmarinta.
koska potilas oli täysin tajuissaan, hemodynaamisesti vakaa ja vaikutti mukavalta, ventimask antoi hänelle happea 0, 5%: lla FiO2: ta nopeudella 4-5L/min, ja hänet siirrettiin leikkauksen jälkeiselle osastolle tarkempaa tarkkailua varten. SpO2 nousi vähitellen 92%: sta Fio 2 0,5%: sta 96%: iin 30 minuutin aikana. Ilmansyöttö parani myös oikean rinnan yli.

toisen tunnin jälkeen molemminpuolinen sisäänpääsy oli tasa-arvoinen ja riittävä. Hän säilytti SpO2 99-100% ventimaskissa. Rintakehän röntgenkuvaus oli normaali. Potilaan toipuminen oli tapahtumaköyhää, ja leikkausyksikkö kotiutti hänet kaksi päivää myöhemmin.

Discussion

ilmarinnan/pneumomediastinumin insidenssi on 1, 9% minkä tahansa laparoskooppisen leikkauksen aikana. Laparoskooppista kolekystektomiaa vaikeuttavan ilmarinnan esiintyminen on kuitenkin hyvin epätavallista. Kaasua voi tulla rintaan useita eri reittejä. Näitä ovat trauma pallean tai falciform nivelside, läpi synnynnäisiä vikoja tai foramina pallean tai kautta subperitoneaalinen reitti. Ilmarinta, pneumomediastinum ja kirurginen keuhkolaajentuma voivat myös johtua barotraumasta tai keuhkolaajentuman repeämästä.
yleisin selitys on synnynnäinen palleavika, joka aiheuttaa keuhkopussin vatsaonteloon liittyvän kommunikaation. Meyerin mukaan keuhkopussin ja vatsakalvon onteloiden viestintä sulkeutuu kolmannella raskauskuukaudella. Pallea muodostuu väliseinän poikittaisten väliseinien, selkä-ja vatsalihasten suoliliepeiden ja keuhkopussin vatsakalvon yhdistymisestä. Näiden rakenteiden sopimaton fuusio tai mesodermin sopimaton Laskeuma liiton kohdissa johtaa synnynnäisiin heikkoihin kohtiin tai puutteisiin palleassa. Näiden pleuroperitoneaalikanavien avaaminen johtaa pääasiassa oikeanpuoleiseen ilmarintaan. Gas insufflation kautta rei ’ itetty falciform nivelside on myös ehdotettu aiheuttaa ilmarinta aikana laparoskooppinen kolekystektomia pakottamalla kaasun mediastinum kautta caval aukko pallean. Ilmarinta voi johtua myös aiemmin puhjenneesta pullistumasta. Tällainen tilanne on yleisempi iäkkäillä kroonista tupakoitsijaa sairastavilla potilailla, joilla on taustalla krooninen obstruktiivinen hengitystiesairaus. Tällöin CO2: n imeytyminen ei lisäänny ja tarvittava hoito on erilainen. Thoracocentesis on pakollinen ja PEEP ei saa käyttää.
pallean ja Carinan kefaladisiirtymä pneumoperitoneumin luomisen jälkeen laparoskooppisen kolekystektomian aikana voi johtaa endobronchiaaliseen intubaatioon ja kontralateraalisen keuhkojen romahtamiseen. Oikeanpuoleinen endobronchial intubaatio on yleisempää johtaa vasemman keuhkojen romahtaa. Tämä komplikaatio johtaa SpO 2: n vähenemiseen, johon liittyy tasannehengityspaineen nousu. EtCO 2 ei kuitenkaan välttämättä nouse merkittävästi. Fibreoptinen bronkoskopia voidaan tehdä sulkea pois tämä komplikaatio.
olemme kuvanneet spontaanin toispuoleisen hiilidioksidi-ilmarinnan ASA-luokan 1 potilaalla, jolle tehtiin rutiininomainen laparoskooppinen kolekystektomia. Ensimmäinen merkki oli etco2: n asteittainen kasvu minuuttituuletuksen muutoksista huolimatta. Kuten valo lisääntynyt hengitysteiden paine ja lasku SPO2 intraoperatiivisesti ja kyvyttömyys ylläpitää SpO2 jälkeen extubation tukevat edelleen diagnoosia. Hengitysäänien puute rintakehän oikealla puolella ja rintakehän röntgenkuva vahvistivat ilmarinnan diagnoosin. CO2 pneumoperitoneumin aikana CO2-imeytyminen ja sen jälkeen ETCO2 lisääntyvät asteittain ja tasaantuvat 20-30 minuutin kuluttua. Mikä tahansa muutos tässä arvossa sen vakaan tilan saavuttamisen jälkeen, viittaa komplikaatioon. Tämän potilaan EtCO2: n alustava nousu johtui todennäköisesti vain hiilidioksidin imeytymisestä ihonalaisista kudoksista, mutta myöhemmin tapahtunut nopea etco2: n nousu, johon liittyi PIP: n nousu, osoitti capnothorax-arvon nousua.

Jos mahdollista ilmarintaa epäillään leikkauksen loppupuolella, sitä voidaan hoitaa konservatiivisesti, koska kaasu liukenee hyvin vereen ja imeytyy siten nopeasti keuhkopussin ontelosta vatsan desufflaation jälkeen. , Toimenpiteen voidaan antaa jatkua ilokaasun lopettamisen jälkeen ja seurata tarkasti sydän-ja hengitysparametreja, koska rintaputken lisääminen ei ole ilman komplikaatioita ja sen lisääminen voi vaarantaa pneumoperitoneumin ylläpidon ja siten laparoskopian. Kuitenkin, jos on massiivinen ilmarinta hemodynaamisen epävakauden, tunnustettu alussa tai keskellä laparoskooppisen menettelyn, sitten vatsa on deflatoitu, kun putki thoracostomia suoritetaan. Kun rintaputki on tyydyttävässä asennossa, vatsa voidaan kiinnittää uudelleen ja toimenpidettä voidaan jatkaa, jos potilas pysyy vakaana. Jos potilaalla on ilmarinta, on aloitettava tavanomaiset hoitotoimenpiteet, joihin kuuluu thoracostomia neulalla ja sen jälkeen rintaputki. Ilokaasun anto on keskeytettävä ilmarinnan ilmetessä hypoksemian estämiseksi tai korjaamiseksi sekä ilmarinnan tilavuuden kasvun estämiseksi.
Yleisleikkauksen laparoskopia edellyttää usein pidempiä toimenpiteitä, suurempia vajavaisia tilavuuksia, eri leikkauskohtia ja-asteita, erilaisia potilasasentoja, iäkkäitä potilaita ja usein kokemattomampia laparoscopisteja. Tässä mielessä kaikkia yleisleikkaukseen tarkoitettuja laparoskopiapotilaita tulee seurata huolellisesti. Ilmarinta on edelleen harvinainen ja toisinaan raportoitu komplikaatio. On muistettava, että capnothorax voi esiintyä myös ilman keuhkojen tai keuhkopussin trauma. Ilmarinnan kehittymiselle altistavia tekijöitä ovat korkea CO2-riittämättömyyspaine (15 mm Hg) ja yli 200 minuutin käyttöaika. Ilmarinta on otettava huomioon, jos potilaalla esiintyy hyperkarbiaa, lisääntynyttä hengitystiepainetta, hapen desaturaatiota tai hemodynaamisia häiriöitä. Etco2: n , valtimoiden happisaturaation, hengitysteiden paineen, pulssinopeuden, verenpaineen, EKG: n ja inflaatiopaineen huolellinen seuranta yhdessä tarkan kliinisen tutkimuksen kanssa voi johtaa tämän komplikaation välittömään tunnistamiseen, potilaan varhaiseen hoitoon ja tapahtumaköyhään toipumiseen.

	Woolner DE, Johnson DM. Bilateral pneumothorax and surgical emphysema associated with laparoscopic cholecystectomy. Anaesthesia and Intensive care 1993 ; 21: 108-110.
	Murdock CM, Wolff AJ, Geem TV. Risk factors for hypercarbia, subcutaneous emphysema, pneumothorax and pneumomediasti­num during laparoscopy. Obstetrics and Gynecology 2000; 95: 704-709.
	Prystowsky JB, Jericho BG, Epstein HM. Spontaneous bilat­eral pneumothorax – complication of laparoscopic cholecystec­tomy. Surgery 1993; 114: 988-92.
	Joris JL. Anaesthesia for laparoscopic surgery. In: Miller RD editor: Anesthesia. New York: Churchill Livingstone 2005. p. 2285-2306.
	Chui PT, Gin J, Chung SCS. Subcutaneous emphysema, pneu­momediastinum and pneumothorax complicating laparoscopic vagotomy. Anaesthesia 1993; 48: 978-81.
	Perko G, Fernandes A. Subcutaneous emphysema and pneu­mothorax during laparoscopy for ectopic pregnancy removal. Acta Anaesthesiol Scand 1997; 41:792-794.
	Joris JL, Chiche J, Lamy ML. Pneumothorax during laparoscopic fundoplication: diagnosis and treatment with positive end expi­ratory pressure. Anesth Analg 1995; 81: 993-1000.
	Ferzli GS, Kiel T, Hurwitz JB, et al. Pneumothorax as a compli­cation of laproscopic inguinal hernia repair. Surg Endosc 1997; 11: 152-154.