Abstrakti
Johdanto. Keskushermoston hypertermia on yleinen potilailla, joilla on aivovamma. Se on tyypillisesti nopea puhkeaminen korkeissa lämpötiloissa ja huomattava vaihtelut ja reagoi huonosti antibiootteja ja kuumelääkkeitä. Se liittyy myös huonompiin tuloksiin aivovammapotilaalla. Tunnustaa tämän, on tärkeää aggressiivisesti hallita sitä. Tapausraportti. Raportoimme 34-vuotiaasta miehestä, – jolla on oikea talamivuoto, joka ulottuu keskiaivoihin ja kammioihin. Sisäänpääsyn aikana hänelle kehittyi vaikea kuume, jonka sisälämpötilat olivat jopa 39,3°C. tartuntaa ei ollut havaittavissa. Kuume säilyi empiirisistä antibiooteista, kuumelääkkeistä ja viilentävistä kääreistä huolimatta. Bromokriptiinin käyttö aloitettiin, mikä johti keskushermoston hypertermian hallintaan. Kuumepiikit vähenivät pieniin vaihteluihin, jotka pahenivat merkittävästi, kun bromokriptiiniä yritettiin vieroittaa. Päätelmä. Keskiylihermon diagnosointi ja hallinta voi olla haastavaa. Bromokriptiinin käyttö voi olla hyödyllistä, kuten olemme raportoineet.
1. Johdanto
yleensä hypertermiaa pidetään sekundaarisena infektioon liittyvään etiologiaan nähden . Kuitenkin, neurologisesti loukkaantunut potilailla, hypertermia voi liittyä taustalla aivovamman ja liittyy huonompiin tuloksiin . Keski hypertermia on nopea alkaa lämpötilan huomattava vaihtelut . Se voi olla seurausta vahinkoa tai toimintahäiriö Keski kuume ohjauskeskukset, kuten tasolla diencephalon . Tämä alue säätelee ytimen lämpötiloja . Kaikki tämän alueen vauriot voivat häiritä kehon lämmönsäätelylaitetta, mikä näkyy noin 42 prosentissa aivovammapotilaiden ruumiinavauksista . Hypotalamuksen roolia keskushermoston hypertermiassa on ehdotettu selitettäväksi teorioilla . Se voi olla selektiivinen menetys lämmin-herkkä neuronien, osmoottisia muutoksia havaitaan organum vasculosum laminae terminalis (OVLT), tai humoraalinen muutoksia (progesteroni, prostaglandiini) muuttamalla tulinopeus lämpö herkkä neuronien mediaalinen preoptinen ydin (MPO) .
on saatu yhä enemmän näyttöä siitä, että sentraalinen hypertermia tehoaa huonosti kuumelääkkeisiin . Siksi se voi vaatia multimodaalista lähestymistapaa hoitoon, johon sisältyy muita lääkkeitä, kuten bromokriptiini ja/tai pinta-tai suonensisäisen jäähdytyslaite .
tässä paperissa esitellään 34-vuotias mies, jolla on pitkittynyt keskuskuume talamuksen ja keskiaivojen aivoverenvuodon jälkeen. Pitkittynyt kuume saatiin hallintaan antamalla bromokriptiiniä, jota kuvaamme graafisesti kirjallisuuskatsauksen yhteydessä.
2. Case
34-vuotiaan latinalaisamerikkalaisen miehen perhe ei reagoinut sanalliseen ja haitalliseen kiihotukseen. Hänen käsivartensa olivat epäsymmetrisesti ojennetut. Paikalle hälytettiin ensihoito. Hänet intuboitiin kentällä hengitystiesuojauksen vuoksi ja kuljetettiin ensiapuun. Hänen alkuperäinen Glasgow Coma Scale (GCS) – asteikkonsa oli 5 (silmät: 1, verbaalinen: 1, Moottori: 3). Hänen tietokonetomografia (CT) skannaus pään osoitti oikea talamic verenvuoto (10,4 cc) kanssa laajennus osaksi ylemmän keskiaivojen yhdessä intraventrikulaarinen laajennus johtaa obstruktiivinen hydrokefalus(Kuva 1 (A)).
(a)
(b)
(a)
(b)
alussa Verenpaine (BP) oli 163 / 115 mmHg. Hänelle aloitettiin nikardipiini-infuusio systolisen verenpaineen <140 mmHg saavuttamiseksi. Hänen oikea pupillinsa oli laajentunut (4 mm) eikä se reagoinut. Hänellä oli ojennusasento kaikissa raajoissa. Emergentti ulkoinen kammion tyhjennys (EVD) asetettiin. Aivoangiografia tehtiin arvioida taustalla aneurysma, nikamaleikkely, valteriovenoosinen epämuodostuma, tai dural arteriovenous fisteli. Aivojen angiografia oli negatiivinen. Magneettikuvaus (MK) vahvisti verenvuodon tunnistamatta muita poikkeamia. Aivosähkökäyrä oli negatiivinen kohtausten suhteen. Sen jälkeen häntä hoidettiin intraventrikulaarisen kudoksen plasminogeeniaktivaattorilla (t-PA; 1 mg x 8 h) kolmen päivän ajan (yhteensä 9 annosta). Intraventrikulaarinen verenvuoto parani merkittävästi 9. päivänä sairaalahoidossa (Kuva 1 (b)). Hänen neurologinen tutkimus jäi kuitenkin heikoksi. EVD-vieroitusta yritettiin. Kun useita epäonnistuneita yrityksiä, kammiooperitoneaalinen suntti asetettiin.
hänen sisäänottonsa aikana hänen sisälämpötilansa nousi 39,3°C: seen (102,7°F). Parasetamoli-ja jäähdytysvoiteet (Gaymar Medi-Therm Hyper/hypotermia System, Stryker, Kalamazoo, MI, USA) aloitettiin kuumeen hillitsemiseksi. Hänelle annettiin myös fentanyyli-infuusiona kevyttä rauhoittavaa lääkettä. Täydellinen kuumetutkimus osoitti vain leukosytoosia. Häntä hoidettiin oletetun aspiraatiopneumonian vuoksi. Hänen kuumeensa vaihteli huomattavasti antibioottihoidosta huolimatta. Muut erotusdiagnoosit, kuten maligni hypertermia ja maligni neuroleptioireyhtymä, suljettiin pois normaalin kreatiniinikinaasiarvon (81 yksikköä/L; normaali 20-200 yksikköä/L) ja aiheuttavan lääkityksen puutteen vuoksi.
hänelle aloitettiin bromokriptiinihoito kuumelääkkeiden ja viilennysvaatteiden lisäksi, jotta hän voisi hoitaa keskushermoston hypertermiaa. Kuumepiikit vähenivät pieniin vaihteluihin, jotka pahenivat jokaisella bromokriptiinin vieroitusyrityksellä (kuva 2). Kulttuurit pysyivät negatiivisina. Kuva 2 on kaavio sydämen keskilämpötilasta (+/− keskiarvon keskivirhe) ja bromokriptiinin aloituksen ja lopettamisen yhteydestä. Huomaa merkittävä paraneminen bromokriptiinihoidon aloittamisen yhteydessä ja merkittävä kuumeen paheneminen bromokriptiinihoidon lopettamisen yhteydessä. Intrakerebraalisten ja intraventrikulaaristen verenvuotojen ja intraventrikulaaristen tPA: n annon ja kuumeen välillä ei havaittu korrelaatiota. Tilastollinen analyysi tehtiin käyttäen varianssianalyysiä (ANOVA) GraphPad Prism 7: ssä (La Jolla, CA, USA). Arvoa <0,05 pidettiin merkittävänä.
hän tarvitsi trakeostomian ja perkutaanisen gastrostomiaputken. Neurologisesti hän jäi koomaan yläraajojen epäsymmetristen asentojen ja alaraajojen ojennusten vuoksi. Hänet siirrettiin lopulta pitkäaikaiseen akuuttihoitoon.
3. Keskustelu
tässä tapauksessa korostetaan bromokriptiinin tehoa keskusperäisen kuumeen hoidossa. Neurogeenista kuumetta voi esiintyä yksinään tai yhdessä muiden autonomisten (esim. takykardia, takypnea, voimakas hikoilu ja pupillien muutokset) ja motoristen löydösten (esim., extensor posturing) . Näitä kutsutaan kollektiivisesti paroksismaaliseksi sympaattiseksi hyperaktiivisuudeksi (PSH).
keskusperäinen hypertermia puhkeaa nopeasti, lämpötila on korkea, lämpötila vaihtelee huomattavasti ja vaste kuumelääkkeille on heikko tai ei lainkaan . Kuume on riippumaton muuttuja potilailla, joilla on neurologisia vammoja ja yleensä viittaa huonompiin tuloksiin . Retrospektiivisessä tutkimuksessa, johon osallistui 74 neurotieteiden tehohoitoyksikössä ollutta potilasta, joilla oli keskiylihermoa, lähes 70% kuumepotilaista menehtyi kuukaudessa, erityisesti ne, joiden lämpötila > 39°C.
keskiylihermon piirteiden on arveltu johtuvan hypotalamuksen ja aivorungon lämmönsäätelykeskusten puristumisesta. Useat fysiologiset reitit vaikuttavat keskeiseen lämmönsäätelyyn ja niitä koordinoi hypotalamus . Näitä alueita ovat lateraalinen parabrakiaalinen ydin Pons-ja ydinjatkumon yhtymäkohdassa, tulot spinotalamokortikaalisista releradoista sekä hypotalamuksen preoptinen alue (POA). POA: n preoptinen keskitumake on lämpötilaherkkä erityisesti lämmölle . Hypotalamuksen lisäksi aivorungolla on myös merkittävä rooli keskeisessä lämmönsäätelyssä ruskean rasvakudoksen lämmöntuotannon (Bat) kautta . Rostral ventromedial medulla augments BAT, kun taas ventrolateral medulla (Tuma yksinäisen suolikanavan) ja ventromedial midbrain (periaqueductal gray) estää lepakko . Nämä anatomiset näkökohdat ovat syy, miksi aivovaurio muuttaa merkittävästi homeostaasia ja voi johtaa Keski-hypertermiaan, kuten 64%: lla potilaista . Epäilemme, että hypotalamuksen ja/tai ventromediaalisen keskiaivon häiriöt-aiheuttivat keskuskuumeen potilaallamme, – ottaen huomioon verenvuodon sijainnin.
kriteereitä keskushermoston hypertermian diagnosoimiseksi on ehdotettu: (a) korkea kuume, jonka lämpötila > 39°C 24 tunnin kuluessa aivohalvauksen alkamisesta, (B) aikaisempia infektioita tai kuumetta ei ole esiintynyt vähintään 1 viikkoa ennen aivohalvauksen alkamista, ja (C) infektioperäisen kuumeen negatiivinen määritys . Potilaamme täytti kaikki kriteerit keskiylihermian diagnosoimiseksi.
keskiylihermon hoito vaatii tyypillisesti multimodaalista lähestymistapaa. Vaihtoehtoja ovat lääkkeet, kuten bromokriptiini tai baklofeeni tai ilman pinta-tai intravaskulaarisen jäähdytyslaitteet . Potilaallamme lisäsimme bromokriptiiniä pintajäähdytykseen ja antipyreettiseen keskuskuumeen hoitoon. Bromokriptiinin lisäksi potilaalle annettiin fentanyyli-infuusiota lievään sedaatioon, jotta neurologiset tutkimukset olisivat usein mahdollisia.
bromokriptiini on dopamiini-D2-agonisti, joka vaikuttaa korpus-striatumiin ja hypotalamukseen . Sen on tiedetty auttavan PSH: ssa, koska se vaikuttaa dopaminergiseen lähetykseen . Valitettavasti dopamiiniagonistien tehosta ja turvallisuudesta traumaattisissa aivovammoissa ei ole systemaattista tutkimusta . Suuri osa nykykirjallisuudesta on tapauskertomuksia ja pieniä tutkimuksia, joissa on luontaista vinoutta . Voi olla parasta yksilöidä hoito kullekin potilaalle. Kliinisessä käytännössä bromokriptiinin käyttö on ollut vähäisempää PSH: hon liittyvien löydösten konstellaation hoidossa keskiyliherkkyyttä lukuun ottamatta .
muita hoitovaihtoehtoja keskushermoston hypertermian hoidossa ovat baklofeeni, GABA-agonisti, joka vaikuttaa raphe-ytimiin ja estää BAT: tä, mikä puolestaan voi tukahduttaa ytimen ruumiinlämpöä . Baklofeenin käyttöä neurokriittisessä hoitoyksikössä rajoittavat kuitenkin sivuvaikutukset, kuten uneliaisuus, väsymys ja sairaiden tai vahingoittumattomien raajojen lihasheikkous . Lopuksi jäähdytyslaitteet ovat tehokkaita saavuttamaan normothermia . Näillä laitteilla on kuitenkin riskejä, kuten infektio ja tromboosi intravaskulaarisen jäähdytyksen ja ihon rikkoutumisen kanssa jäähdytys kääreet . Molemmat lisäävät tärisemisen riskiä .
4. Johtopäätös
tapauskertomuksemme osoittaa, että bromokriptiini on tehokas hoitovaihtoehto keskiyliherkkyyteen. Tulevissa tutkimuksissa tulisi arvioida bromokriptiinihoitoa saavien potilaiden lämpötilan hallinnan ja hoitotulosten paranemista neurogeenisen kuumeen yhteydessä.
kilpailevat intressit
tekijöillä ei ole ilmoitettavia eturistiriitoja.
tekijöiden osuudet
P. Natteru, P. George, R. Bell, P. Nattanmai ja C. R. Newey osallistuivat yhtä lailla jutun kirjoittamiseen ja kuvien muotoiluun.
