Omnibus Budget Reconciliation Act of 1987 (OBRA 87) vahvisti asukkaan oikeuden olla vapaa fyysisistä tai kemiallisista rajoituksista hoitokodeissa, kun niitä käytetään kurin tai mukavuuden vuoksi ja kun niitä ei vaadita asukkaan lääketieteellisten oireiden hoitoon. Yhteistyöhaluttomuus, levottomuus, vaeltelu tai epäsosiaalisuus eivät ole riittäviä syitä turvalaitteen käytölle (Agens, 2010).

turvajärjestelmien käytön tulee olla:

• varattu dokumentoituihin käyttöaiheisiin;
• Aika rajoitettu; ja
• arvioidaan usein uudelleen niiden käyttöaiheiden, tehokkuuden ja haittavaikutusten osalta kullakin potilaalla. (Agens, 2010)

fyysiset turvalaitteet

fyysinen turvalaite on mikä tahansa ihmisen kehoon tai sen lähelle kiinnitetty laite, materiaali tai varuste, jota henkilö ei voi hallita eikä helposti poistaa ja joka tarkoituksellisesti estää tai on tarkoituksellisesti tarkoitettu estämään henkilön vapaata liikkumista valitsemaansa asentoon tai henkilön normaalia pääsyä kehoonsa. Fyysisten rajoitusten esiintyvyys vaihtelee 5%: sta 56%: iin, kuten on raportoitu olemassa olevassa kirjallisuudessa (Lai et al., 2011).

fyysisiä turvalaitteita ovat muun muassa Liivit, remmit, rannesiteet, lastat, räpylät, vyöt, Nojatuolit, geri-tuolit ja sängyn kaiteet. Rajoituksiin kuuluu myös voimakeinojen käyttäminen (tai uhkaaminen), jotta henkilö tekisi jotain, mitä hän vastustaa, ja heidän liikkumisensa rajoittaminen riippumatta siitä, vastustavatko he (Nuffield Council on Bioethics, 2009).

fyysisten turvalaitteiden (myös vöiden) käyttö voi lisätä kuoleman tai vakavan loukkaantumisen riskiä sekä pidentää sairaalassaoloaikaa. Sekä pitkäaikainen että lyhyt fyysisen rajoituksen käyttö liittyy painehaavoihin, lihasvoiman ja kestävyyden menetykseen, nivelen kontraktuuriin, inkontinenssiin, lannistumiseen, nöyryytykseen, alhaisen itsetunnon tunteisiin, masennukseen, aggressiivisuuteen ja heikentyneeseen sosiaaliseen toimintaan (Gulpers et al., 2010). Fyysisten rajoitusten käyttö voi myös luoda eettisen dilemman rajoittamalla henkilön autonomiaa ja itsenäisyyttä (Lai et al., 2011).

kemialliset rajoitteet

kymmenettuhannet dementiaa sairastavat hoitokodin asukkaat saavat voimakkaita antipsykoottisia lääkkeitä, joita ei ole tarkoitettu tai hyväksytty heidän sairauteensa. Sen sijaan lääkkeitä käytetään usein niiden rauhoittamiseen ja hallitsemiseen, mikä on kauhea korvike heidän tarvitsemalleen ja ansaitsemalleen yksilölliselle hoidolle. Yhdysvaltain elintarvike—ja lääkevirasto (FDA) on antanut synkimmän varoituksensa—niin sanotun mustan laatikon varoituksen-siitä, että antipsykoottiset lääkkeet saavat vanhimmat, joilla on dementia, kuolemaan.

California puoltaa Hoitokotiuudistusta, 2012

emme yleensä ajattele, että lääke voisi hillitä ihmisen vapaata liikkuvuutta. Dementiaa sairastavilla vanhemmilla aikuisilla on kuitenkin ollut pitkään psykoosilääkkeiden ja rauhoittavien lääkkeiden—kemiallisten rajoitusten—käyttö henkilön käyttäytymisen hillitsemiseksi tai muuten muuttamiseksi.

kemiallinen pidäke on minkä tahansa lääkkeen tarkoituksellinen käyttö henkilön taltuttamiseksi, rauhoittamiseksi tai sitomiseksi. Kemiallisilla rajoituksilla on pyritty rajoittamaan potilaan liikkumisvapautta-yleensä akuutti -, hätä-tai psykiatrisessa ympäristössä. Kemiallisia rajoituksia määrätään usein siihen, mitä terveydenhuollon työntekijät kuvaavat vaaralliseksi, hallitsemattomaksi, aggressiiviseksi tai väkivaltaiseksi käytökseksi.

ahdistuneisuutta, masennuslääkkeitä ja psykoosilääkkeitä käytetään usein dementiaan liittyvien käytös-ja psyykkisten oireiden hoitoon. Nämä lääkkeet vaikuttavat mielialaan, havaintokykyyn, tietoisuuteen, kognitioon ja käyttäytymiseen. Niistä voi tulla kemiallinen pidike, jos niitä käytetään väärin, ja niitä voidaan käyttää liikaa käyttäytymisen säätelykeinona dementiaa sairastavilla vanhemmilla aikuisilla (Peisah & Skladzien, 2014).

useat suuret kliiniset tutkimukset ovat osoittaneet, että epätyypillisten psykoosilääkkeiden käyttö lisää kuolleisuusriskiä dementiapotilailla. Kaikissa epätyypillisissä psykoosilääkkeissä on nyt FDA: n musta laatikko-varoitus tästä riskistä, ja vastaava varoitus koskee myös tavanomaisia psykoosilääkkeitä. Epätyypilliset psykoosilääkkeet ovat yhteydessä kaksin-kolminkertaiseen suurempaan aivoverenkiertohäiriöiden riskiin (Steinberg & Lyketsos, 2012).

vuonna 2015 American Geriatric Society (AGS) päivitti Beersin kriteerit vanhempien aikuisten turvalliseen lääkityskäyttöön suosittelevat välttämään psykoosilääkkeitä käytösoireiden tai delirium-hoidon hoidossa dementiaa sairastavilla, koska aivoverenkiertohäiriöiden riski on suurentunut ja kognitiivisen heikkenemisen ja kuolleisuuden riski suurempi. Psykoosilääkitystä tulee myös välttää, elleivät muut kuin farmakologiset vaihtoehdot ole epäonnistuneet tai ole mahdollisia ja vanhempi aikuinen uhkaa aiheuttaa merkittävää haittaa itselleen tai muille (AGS, 2015).

lääkkeen määrääjä voi kuitenkin määrätä psykoosilääkkeitä dementiaan liittyvien käytösoireiden hoitoon, ja ne voivat joissakin tapauksissa olla tehokkaita. Lääkkeen määrääjän on kuitenkin ilmoitettava potilaalle tai perheelle, että lääkettä käytetään etiketin ulkopuolella*, ja hankittava lupa käyttää sitä käytösoireisiin.

*off-label-käyttö on käytäntö, jossa lääkkeitä määrätään hyväksymättömään käyttöaiheeseen, ikäryhmään, annokseen tai antotapaan.

turvajärjestelmän vaihtoehdot

turvajärjestelmän käyttöä on yritetty vähentää kliinisessä käytössä. Useimmat toimenpiteet ovat käyttäneet koulutuksellisia lähestymistapoja, joiden tarkoituksena on parantaa hoitohenkilökunnan tietämystä ja luottamusta välttää fyysisiä rajoituksia ja käyttää vaihtoehtoisia toimenpiteitä, jotka kohdistuvat asukkaan taustalla oleviin ongelmiin (Gulpers et al., 2010).

pienessä hollantilaistutkimuksessa, johon osallistui 30 asukasta, koulutus, laitosmuutokset ja vaihtoehtoiset interventiot johtivat vyörajoitusten käytön merkittävään vähenemiseen. Vyöt korvattiin asukaskeskeisillä interventioilla, kuten liike-ja tasapainoharjoituksilla, alemmilla vuoteilla, lonkkasuojilla, lisävalvonnalla ja valvontalaitteilla (videokamera, sensorimatto ja infrapunahälytysjärjestelmät) (Gulpers et al., 2010).

muita strategioita on käytetty vaihtoehtona fyysisille rajoituksille. On suositeltavaa vähentää sotkua, pitää käytävillä ilman laitteita ja esteitä, ja vapaamielinen käyttö kiskot, napata baareja, ja siirtää pylväät huoneissa, kylpyhuoneissa, käytävillä ja yleisissä tiloissa. Muita ympäristöön liittyviä ehdotuksia:

• suunnittelee hoitopaikkojen sijainnin uudelleen niin, että ne ovat osa kodinomaista suunnittelua.
• tarjoa paineenrajoitustuoli ja istuintyynyt mukavuuden parantamiseksi.
• Alapyörätuoleja, jotka mahdollistavat itse potkimisen jaloilla.
• tarjoavat mukavat, helposti saatavilla olevat vaihtoehtoiset istumapaikat.
• Asenna Kokolattiamatto kaatumisvammojen vähentämiseksi.

Psykososiaalisilla politiikoilla ja toiminnoilla voidaan myös vähentää tai poistaa rajoitusten käyttöä. Rutiinin luominen, mukaan lukien wc-aikataulu, parantaa mukavuutta ja vähentää ahdistusta. Säännöllinen liikunta ja mukavat lepo-ja päiväunipaikat ovat tärkeitä. Muita psykososiaalisia ehdotuksia:

• Arvioi ja hoitaa nälkää, janoa ja epämukavuutta.
• muuttaa lääkkeitä tai karenssilääkkeitä, joilla on haittavaikutuksia.
• hoitaa kaikkia taustalla olevia syitä, myös kipua.
• arvioi kuulo ja näkö.
• laatii päiväuniaikataulu.
• helpota impaktiota.

ei-farmakologista työkalupakkia psykoosilääkkeiden käytön vähentämiseksi iäkkäillä aikuisilla edistämällä positiivista käyttäytymisterveyttä on saatavilla verkossa (www.nursinghometoolkit.com).

sairaalahoidossa olevia iäkkäitä aikuisia ja heidän hoitajiaan koskevat ei-farmakologiset strategiat ovat saatavilla myös verkossa (www.hospitalelderlifeprogram.org) (AGS, 2015).