Kefalinen kaariläpän ahtauma on tunnettu ahtauman esiintymispaikka avas-hemodialyysipotilailla, erityisesti brachiokefalista fisteliä sairastavilla potilailla3,4. CAS: n patofysiologiaa tutkitaan edelleen, ja siihen on esitetty useita myötävaikuttavia tekijöitä. Fysikaaliset tekijät, kuten Laskimoläpät pääjalkakaaressa ja pääjalkakaaren kulkeminen deltopectoral Grooven kautta, voivat supistaa verisuonta ja rajoittaa laskimopaluuta pääjalkalaskimoon. Fluid dynaamiset muutokset seurauksena kaarevuus kuin kefalinen kaari tulee kainalosuonen on vastaa Alhainen seinä silkkaa stressiä sisällä kefalinen kaari, edistää intimal hyperplasia ja hypertrofinen remodeling13, 14. Koska CAS-leesiot ovat yleensä lyhyitä ja fokaalisia, ne liittyvät lisääntyneeseen sairastavuuteen ja voivat johtaa korkeaan laskimopaineeseen, pitkittyneeseen verenvuotoon dialyysin jälkeen, toimintahäiriöihin dialyysissä, fistelin tromboosin lisääntymiseen ja fistelin vajaatoimintaan.
huolimatta siitä, että se on yleisin toimintahäiriöisten AVAs-potilaiden ahtauma, jonka osuus on 30-55% kaikista olkavarren stenosis3: sta, CAS: n tiedetään edelleen olevan tunnetusti vaikea hoitaa ja se reagoi huonosti hoitoon pelkällä venoplastialla, vain 6 kuukauden kohdalla 42%: n primaarihavaitsemisaste 15. CAS: n hoitoa vaikeuttaa edelleen suurempi repeämänopeus, joka johtuu anatomisen onnistumisen edellyttämästä suuremmasta paineesta. Koska venoplasty yksin ei ole osoittanut merkittävää pysyvää hyötyä CAS: lle, viimeaikainen vertailu on osoittanut, että SG on parempi kuin muut endovaskulaarisen hoidon, erityisesti venoplastyn, BMS: n ja lääkeelutingstentin, hoito CAS: n hoidossa, CAS: n patenssin säilyttämisessä 7.
vaikka SGs: stä on osoitettu olevan merkittävää hyötyä muihin CAS: n hoitomuotoihin verrattuna, särmästenoosin yleinen esiintyminen on estänyt SG: tä tulemasta CAS: n vakiohoidoksi. Eräässä aiemmassa tutkimuksessa on raportoitu primaarisen stenoosin esiintyneen useimmiten SG: n lateraalireunalla, mikä vastaa 52%: a stenoosiepisodeista. Muu ahtauma oli molemminpuolinen reunastenoosi, keskireunastenoosi vain 29%: lla, stentti-stenoosi 17%: lla ja stentti-stenoosi 2%: lla kaikista SG: hen liittyvistä stenosis-stenooseista10.
olemme myös dokumentoineet potilaidemme lateral edge stenoosin nopean puhkeamisen SG: n sijoituksen jälkeen, erityisesti potilailla, joiden SG: n läpimitta on sama tai suurempi kuin viereisen kefalialaskimon. Huomasimme potilailla, joilla SG oli pienempi kuin viereinen kefalialaskimo, stentin vikaantumisen ja reunastenoosin uusiutuminen oli harvinaisempaa. Tämän seurauksena tutkimuksemme rekrytoi taannehtivasti kaikki potilaat, joiden SG on sijoitettu kefalikaareen, vertaamaan niiden potilaiden SG: n avoimuusastetta, joiden SG on liitetty kefalilaskimoon, niihin potilaisiin, joiden SG on vajaamittainen verrattuna kefalilaskimoon.
nämä kaksi ryhmää olivat kliinisiltä ominaisuuksiltaan vertailukelpoisia (Taulukko 1). Lisäksi kefalian arkkistenoosin yleisyys brachiocephalic AVF-ja radiokefliac AVF-potilailla oli samankaltainen kuin aiemmin raportoidussa tutkimuksessa5. Alamittaiseen SG-ryhmään kuuluvilla potilailla käytettiin pienempiä stenttejä, mikä johti merkitsevästi pienempiin S / V-suhdelukuihin. Tulokset osoittivat merkittävää etua käyttämällä alamittainen SG yli apposed SG: potilaat, joilla oli alamittainen SG, tarvitsivat pienemmän määrän SG-hoidon jälkeisiä toimenpiteitä Ava-toimintahäiriön hoitoon vuodessa, pienemmän osuuden lateraalireunastenoosia ja suuremman primaarisen Stentin ja primaarisen access-avoimuuden.
vaikka SGs: ää on käytetty erittäin tehokkaasti valtimoihin liittyvien sairauksien, kuten aortan aneurysmojen, perifeeristen valtimosairauksien ja pseudoaneurysmien, hoidossa, tutkimukset ja ohjeet viittaavat ylimitoitettuun SG: hen SG: n migraation vähentämiseksi. Laskimoiden luonteen ja rakenteen tiedetään kuitenkin olevan hyvin erilainen kuin valtimoiden, ja erityisesti valtimoissa käytettäväksi suunniteltu SGs ei välttämättä ole ihanteellinen laskimoiden vaurioiden, kuten tulenkestävän ahtauman tai laskimosuonen repeämän16, hoitoon. Tietääksemme ei ole tehty aikaisempia tutkimuksia, joissa olisi keskusteltu asianmukaisesta SG: n mitoituksesta AVAs: n käyttöön, kun taas alamittainen SG on aiemmin osoitettu Gore review-kliinisessä tutkimuksessa primaarisen stentin avoimuusasteen parantamiseksi 17. Ilman riittävää tutkimusta ylimitoitetun SG: n ohjeistus voi olla suboptimaalinen, kun hoidetaan kefalokaaren ahtaumaa tai muuta laskimoiden stenosis16.
vaikka suurin osa PÄÄJALKAISEN holkin vikaantumisesta johtuu tällä hetkellä NEOINTIMAALISESTA kasvusta,joka aiheuttaa REUNASTENOOSIA SG: n ja verisuonen seinämässä 8,18 ja 19, neointimaalisen kasvun tarkkaa syytä ei ole tutkittu riittävästi. Aiemmat fluididynaamiset tutkimukset ovat osoittaneet, että SG: n kiinnittyminen viereiseen verisuonen seinämään voi johtaa suurempiin leikkausjännityksiin ulosvirtauslaskimossa ja voi johtaa neointimaalisen hyperplasian kehittymiseen, jolloin reuna-stenosis20,21. Alamittaiset SGs minimoivat kontaktin SG: n mediaalisten ja lateraalisten reunojen ja viereisen laskimoseinämän välillä ja voivat auttaa vähentämään NEOINTIMAALISTA hyperplasiaa SG: n reunalla ja mahdollisesti estämään tulevaa reunastenoosia.
Stenttisiirtymä on yleinen vajaamittaiseen stenttisijoitukseen liittyvä komplikaatio, joka tyypillisesti korjaantuu ylisuurten stenttien valinnalla. Huolimatta pienemmän SG: n sijoittamisesta alimittaiseen potilasryhmäämme, stentin migraatiosta ei ollut näyttöä viimeisessä angiografisessa seurannassa jokaiselle 22 potilaalle, eikä stentin migraatioon liittynyt mitään oireita tai hoitoja. Uskomme, että kefalian kaaren mutkikkaan anatomian vuoksi SG pystyy säilyttämään asemansa, vaikka se on suhteellisen alamittainen verrattuna sekä kefaliin että subclavianus-suoneen. Lisäksi laskimoiden ahtauma kefalikaaressa mahdollistaa SG: n kiinnittymisen paikalleen asentamalla stentin keskiosa ahtaumapaikkaan. Niistä 12 potilaasta, joiden verisuonet olivat revenneet pallolaajennuksen vuoksi, kaikilla potilailla havaittiin riittävä ekstravasaatiokontrolli, vaikka 7 potilaalla 12: sta oli alimitoitettu SG. Ekstravasaation valvonta voidaan säilyttää ALIMITOITETULLA SG: llä kahdesta syystä. Ensinnäkin, SG valittiin siten, että halkaisija on yhtä suuri tai suurempi kuin halkaisija ilmapallo, joka aiheutti aluksen repeämä aikana ennen ilmapallo avustettu pallolaajennus. Toiseksi, vaikka SG on alamittainen suhteessa mediaaliseen ja distaaliseen astiaan, se säilyttää apposition stenoosin kohtaan ja mahdollistaa riittävän ekstravasaation valvonnan.
toinen huolenaihe alamittaisten stenttien sijoittamisessa on lisääntynyt virtausvastus ja seinärasitus sisäänvirtausalueella, joka johtuu pienistä Stentin ja seinän välisistä raoista valtimoissa22. Havaitsimme kuitenkin mitään näyttöä siitä, että alle mitoitus SG aiheutti merkittäviä virtaushäiriöitä kohortissamme, mikä johti laskimoiden verenpaineeseen, huonoon hemodialyysitoimintaan tai muihin kliinisiin oireisiin. On mahdollista, että suhteellisen hidas virtausnopeus suonessa vähentää virtausturbulenssin vaikutusta stenttistenoosiin. 22 potilaan joukossa alimittainen stentti ei suoraan aiheuttanut kohonnutta laskimopainetta. Pikemminkin reuna-tai stenttiläpän ahtauma oli suurin syyllinen potilailla, joilla on korkea laskimopaine SG-sijoituksen jälkeen.
Viabahnin Endoprosteesia käytettiin kaikissa tapauksissa tässä tutkimuksessa, ja se valittiin sen joustavuuden ja kyvyn mukautua pääjuonen kaareen. Kun se sijoitetaan mutkaisiin astioihin, kuten kefalikaareen, sen luonnollinen anatomia säilyy ja vältetään kefalikaaren ”tenting” 23. Lisäksi laajennetun polytetrafluorieteenivuorauksen täydellinen peittäminen ulkoisen metallisen nitinolirakenteen yli vähentää Stentin ja reunan stenosis24: n nopeutta. Viabahn-Endoprosteesin ainutlaatuiset mekaaniset ominaisuudet näyttävät pidentävän cas23: n hoidossa käytettävää läpinäkyvyysaikaa.
SG: n optimaalinen käyttö on toinen tärkeä tekijä, kun pyritään maksimoimaan avoimuus CAS-käsittelyn jälkeen. Sairaalassamme SGs: ää käytetään koko sairaan kefalialaskimon pituudelta ja kefaliakaaressa, jossa SG: n mediaalinen pää työntyy solislaskimoon. Tämän pituuden kattaminen vähentää stenoosin todennäköisyyttä kefalisen kaaren segmenteissä, joilla tiedetään olevan lisääntynyt stenoosin riski25. Tarkka SG: n sijoittaminen pääjalkakaareen on kuitenkin erityisen vaikeaa sisääntulokulman ja yhtymäkohdan anteroposteriorin suuntautumisen vuoksi kainalolaskimoon. Työntämällä SG: n solisluuhun varmistamme, että SG kattaa koko kefalisen kaaren, mutta myös vähentää SG: n sijoittamisen vaikeutta pelkällä varjoainekuvauksella. Toinen mahdollinen etu stentin ulottamisessa subklaavilaskimoon on turbulenttisen virtauksen väheneminen kefalokaaren ja subklaavilaskimon yhtymäkohdassa suuntaamalla paluuvirtausvektori23. Käyttäjien tulisi olla tietoisia siitä, että SG-uloke subclavian laskimoon voi lisätä keskuslaskimon okkluusioriskiä 10, vaikka emme havainneet mitään oireita keskuslaskimon tukoksesta, mukaan lukien korkea laskimopaine tai käsivarren turvotus. Toissijaisena hyötynä suhteellisen pienemmän SGs: n valinnassa voi olla palaavan kainalolaskimovirtauksen suppeneminen, mikä vähentää ahtauman ja tukoksen riskiä.
tietojemme mukaan aikaisempaa vertailevaa tutkimusta SG: n optimaalisesta läpimitasta CAS: n hoidossa ei ole tehty. Vaikka ylimitoitettua SG: tä suositellaan valtimotaudin hoitoon SG: n siirtymisen estämiseksi, ylimitoitettu SG voi olla suboptimaalinen CAS: n tai muiden laskimosairauksien hoidossa. Laskimopatologioiden hoitoon käytettävien valtimolaitteiden käytössä pitäisi olla enemmän huomioita.
tässä tutkimuksessa on huomattava useita rajoituksia, kuten aiemmin kerättyjen tietojen riippuvuus tästä retrospektiivisestä tutkimuksesta. Toiseksi potilaita on vielä suhteellisen vähän, ja se saattaa vähentää tehoa ja lisätä tutkimuksen virhemarginaalia. Lisätutkimukset suurentuneella potilaskoolla ja satunnaistetuilla verrokkiryhmillä voivat olla tarpeen tutkimustulostemme vahvistamiseksi. Lopuksi, oireenmukainen seuranta kautta venoplasty ja venografia mahdollisesti aliarvioi avoimuusasteet subkliininen stenoosi.
ALIMITOITETUSSA SG: ssä oli CAS-potilailla merkitsevästi suurempi primaarinen stentti ja avoimuus, pienempi määrä SG: n jälkeisiä toimenpiteitä aloitusvuotta kohti ja pienempi SG: n lateral edge SG-stenoosi verrattuna potilaisiin, joilla oli apposed SG. Tässä tutkimuksessa korostetaan tarvetta enemmän harkintaa mitoitettaessa SG hoitoon avas, ja tulevissa mahdollisissa tutkimuksissa vertaamalla sijoittaminen alamittaisten SG jakeita apposed SG olisi tehtävä määrittää, mikä parantaa avoimuutta.
