lisääntyvä näyttö viittaa merkittävään tromboottisten tapahtumien, myös aivohalvauksen riskiin koronavirustauti 2019 (COVID-19) – potilailla.1,2 varhaisessa tutkimuksessa Wuhanista, Kiinasta, iskeeminen aivohalvaus havaittiin 2,3%: lla 214: stä COVID-19.1-sairaalaan joutuneesta potilaasta.äskettäin suuri kohorttitutkimus New Yorkista raportoi iskeemisen aivohalvauksen 0,9%: lla 3556: sta COVID-19-sairaalaan joutuneesta potilaasta.3 kallonsisäistä verenvuotoa (ich) on raportoitu myös COVID-19: n yhteydessä, joskin systemaattista tietoa esiintyvyydestä ja kliinisistä ominaisuuksista on vähän. Pyrimme selvittämään COVID-19-tautiin liittyvien akuuttien aivoverenkiertohäiriöiden esiintyvyyden ja luonnehtimaan näiden tapahtumien kliinisiä piirteitä rodullisesti monimuotoisessa väestössä, jota hoidetaan terveydenhuoltojärjestelmässämme.
menetelmät
tämän tutkimuksen tuloksia tukevat tiedot ovat saatavissa vastaavalta tekijältä kohtuullisesta pyynnöstä. Suoritimme retrospektiivisen, havainnoivan tutkimuksen kaikille COVID-19-potilaille (diagnosoitu perustuen positiiviseen reaaliaikaiseen polymeraasiketjureaktiomääritykseen vakavan akuutin hengitystieoireyhtymän koronaviruksen 2 osalta), joka oli sairaalahoidossa 15.Maaliskuuta-3. toukokuuta 2020 3 Philadelphian sairaalassa Pennsylvanian yliopiston terveydenhuoltojärjestelmässä. COVID-19-potilaat, joille oli tilattu AIVOKUVANTAMINEN, tunnistettiin tietokoneistetulla hakustrategialla, ja näille potilaille tehtiin manuaalinen kaavion tarkistus. Aivoinfarktin diagnoosi perustui vaskulaarisen neurologin (Dr Cucchiara) tekemään kliinisten ja radiologisten tietojen tarkasteluun; aivohalvauksen mekanismi määritettiin org 10172-tutkimuksen avulla akuutin aivohalvauksen hoidon luokittelujärjestelmässä.4 COVID-19-tautiin liittyvää hyperkoaguloituvuutta ei luokitustarkoituksessa pidetty lopullisena halvausmekanismina. Paikallinen institutional review board hyväksyi tutkimusprotokollan luopumalla tietoon perustuvasta suostumuksesta.
tulokset
tunnistimme 844 sairaalaan joutunutta COVID-19-potilasta. Potilaiden keski-ikä oli 59±18 vuotta (52% naisia, 68% mustia, 18% valkoisia ja 14% muita rotuja). Näistä 209: llä (25%) oli aivokuvaustilaus, 20: llä (2, 4%) oli todettu iskeeminen aivohalvaus ja 8: lla (0, 9%) oli ICH. Yksityiskohtaiset kliiniset ominaisuudet on kuvattu taulukossa 1.
| iskeeminen aivohalvaus (n=20) | kallonsisäinen verenvuoto (n=8) | |
|---|---|---|
| age (Mean, SD) | 64±12 | 57±7 |
| <50 vuotta vanha, n (%) | 1 (5%) | 1 (13%) |
| naisen sukupuoli, n (%) | 8 (40%) | 4 (50%) |
| Race | ||
| Black | 16 (80%) | 2 (25%) |
| White | 2 (10%) | 4 (50%) |
| Muut | 2 (10%) | 2 (25%) |
| koneellinen ilmanvaihto, n (%) | 11 (55%) | 6 (75%) |
| ECMO, n (%) | 0 (0%) | 4 (50%) |
| riskitekijä, n (%) | ||
| hypertensio | 19 (95%) | 6 (75%) |
| Diabetes | 12 (60%) | 3 (38%) |
| Hyperlipidemia | 16 (80%) | 5 (63%) |
| edeltävä aivohalvaus | 7 (35%) | 1 (13%) |
| sepelvaltimotauti | 3 (15%) | 3 (38%) |
| lihavuus | 10 (50%) | 3 (38%) |
| Nykyinen tupakoitsija | 2 (10%) | 0 (0%) |
| aika COVID-19-oireiden alkamisesta aivoinfarktidiagnoosiin, d (mediaani, IQR) | 21 (7-31) | 25 (17-29) |
| Outcomes, n (%) | Muut tromboottiset tapahtumat, * n (%) | 2 (10%) | 3 (38%) |
| sairaalassa tapahtunut kuolema | 5 (25%) | 6 (76%) |
COVID viittaa koronavirustautiin 2019; ECMO, kehonulkoinen kalvon hapetus; ich, kallonsisäinen verenvuoto; ja IQR, neljännespisteiden välinen alue.
* Laskimotromboemboliaa esiintyi 2 potilaalla, joilla oli iskeeminen aivohalvaus ja 3 potilaalla ICH; yhdellä näistä oli myös sydäninfarkti.
taulukossa 2 esitetään iskeemisiä aivohalvauspotilaita koskevat tiedot. 8: sta kardioemboliapotilaasta 4: llä oli eteisvärinä, 3: lla laajentunut kardiomyopatia ja yhdellä bakteeriperäinen endokardiitti. Niistä 4 potilaasta, joilla oli jokin muu määritetty mekanismi, yhdellä oli COVID-19-infektiota edeltävä fosfolipidivasta-aineoireyhtymä, yhdellä maligniteetin hyperkoaguloituvuus, yhdellä vaikea multifokaalinen verisuonisairaus, josta ei ole varmaa syytä, ja yhdellä multifokaalinen vedenjakaja-infarkti sydänpysähdyksen jälkeen elvytyksellä. Vasta positiivisia fosfolipidivasta-aineita esiintyi >75%: lla tutkituista potilaista. Ne olivat yksinomaan kardiolipiinivasta-aineita, eikä yhdelläkään potilaalla ollut vastikään positiivisia β-2-glykoproteiini 1-vasta-aineita tai lupus-antikoagulanttia. Aivojen kuvantaminen (tietokonetomografia 11: llä ja magneettikuvaus 9: llä) paljasti infarktin yhdellä verisuonialueella 13 potilaalla, 2 alueella 2: lla ja kolmoisseudun osallisuuden 5: llä.
| iskeemisiä aivohalvauksia sairastavilla potilailla (n=20) | |
|---|---|
| suuren astian tukos, n (%) | 3/11 (27%) |
| iskumekanismi, n (%) | |
| Kardioembolia | 8 (40%) |
| suuri valtimo ateroskleroosi | 0 (0%) |
| pienen astian tauti | 1 (5%) |
| Muu määritetty mekanismi | 4 (20%) |
| Cryptogenic | 7 (35%) |
| laboratorioarvot | |
| d-dimer, µg / mL FEU, * initial (mediaani, IQR) | 1.4 (0.8–4.0) |
| D-dimeeri, µg / mL FEU, * huippu (mediaani, IQR) | 4.0 (1.9–15.3) |
| fosfolipidivasta-aineita esiintyy,† n (%) | 7/9 (78%) |
| CRP, mg/dL,‡ initial (mediaani, IQR) | 10.6 (7.7–20.2) |
| CRP, mg/dL, huippu (mediaani IQR) | 15.7 (9.0–22.4) |
| ESR, mm / h,§ initial (mean) | 61±38 |
| ESR, mm/h, huippu (keskiarvo) | 74±37 |
| ferritiini, ng / mL,∥ initial (mediaani IQR) | 690 (291-1430) |
| ferritiini, ng / mL, huippu (mediaani IQR) | 888 (467-3467) |
| Hoito, n (%): | |
| trombosytopenia | 16 (80%) |
| antikoagulaatio | 13 (65%) |
| suonensisäinen tPA | 0 (0%) |
| mekaaninen trombektomia | 2 (10%) |
COVID-19 viittaa koronavirustautiin 2019; CRP, C-reaktiivinen proteiini; ESR, erythrocyte sedimentation rate; FEU, fibrinogen equivalent unit; IQR, interquartile range; and tPA, tissue-type plasminogen activator.
* Normal range ≤0.50 μg/mL FEU.
† Antiphospholipid antibodies considered present if either anticardiolipin IgG/IgM, β-2-glycoprotein IgG/IgM, or lupus anticoagulant positive. One patient had known antiphospholipid antibody syndrome before COVID-19 diagnosis.
‡ CRP: normal range ≤0.80 mg/dL.
§ ESR: normal range 0–20 mm/h.
∥ Normal range 30–400 ng/mL.
ICH-potilaita koskevat tiedot on esitetty taulukossa 3. 8: sta ICH-potilaasta 4 sai solukalvon ulkopuolista hapetusta; kaikki 4 potilasta saivat myös laskimonsisäistä antikoagulanttihoitoa. Yhdellä näistä potilaista oli selvä koagulopaattinen ICH, joka perustui tietokonetomografian nestetasoon, yhdellä suuri lobar ICH, johon liittyi pieni subduraalinen ja subaraknoidinen verenvuoto, yhdellä multifokaalinen ICH, johon liittyi erillisiä aivoalueita, ja yhdellä aivokuoren subaraknoidinen verenvuoto; nämä kolme jälkimmäistä olivat epävarmoja, vaikka antikoagulaatio todennäköisesti vaikutti. Neljästä jäljellä olevasta ich-potilaasta yhdellä oli synkopaalinen tapahtuma, johon liittyi mahdollisesti traumaattinen aivokuoren subaraknoidinen verenvuoto, yhdellä aivokuoren subaraknoidinen verenvuoto disseminoituneen intravaskulaarisen koagulaation asettamisessa ja 2 lobaarista verenvuotoa, joiden syy oli epävarma ja antikoagulaatio todennäköisesti vaikutti.
| kallonsisäistä verenvuotoa sairastavat | |
|---|---|
| Lobar intraparenkymaalinen | 5/8 (63%) |
| Subarachnoid | 3/8 (38%) |
| Verenvuotomekanismi, n (%) | |
| koagulopatia | 2/8 (25%) |
| pyörtyminen päävamman kanssa | 1/8 (13%) |
| määrittelemätön | 5/8 (75%) |
| antikoagulaatio verenvuodon hetkellä | 7/8 (88%) |
| antikoagulaatio + verihiutaleiden toiminta verenvuodon aikana | 4/8 (50%) |
| laboratorioarvot | |
| Partiaalinen tromboplastiiniaikahuippu, s (mediaani, IQR) | 71 (52-128) |
| Protrombiiniaikahuippu, s (mediaani, IQR) | 1.5 (1.3–1.6) |
| trombosyyttien määrä nadir, thou/µL (mediaani, IQR) | 122 (102-208) |
| CRP, mg / dL, initial (mediaani, IQR) | 14.0 (7.8–80.7) |
| CRP, mg / dL, huippu (mediaani IQR) | 25.4 (16.1–82.7) |
| ESR, mm / h, initial (mean) | 96±28 |
| ESR, mm/h, huippu (keskiarvo) | 112±30 |
| ferritiini, ng / mL, initial (mediaani IQR) | 1413 (1146-2138) |
| ferritiini, ng / mL, huippu (mediaani IQR) | 1971 (1413-3532) |
CRP ilmaisee C-reaktiivista proteiini, ESR, erytrosyyttien sedimentaationopeus, ich, kallonsisäinen verenvuoto ja IQR, neljännespisteiden välinen alue.
Keskustelu
löysimme iskeemisen aivohalvauksen 2,4%: lta COVID-19-potilaistamme, mikä on verrattavissa Kiinan Wuhanissa pandemian alkuvaiheessa todettuun määrään.1 vastaava luku havaittiin myöhemmässä Italian raportissa, jossa todettiin iskeeminen aivohalvaus 9/388: lla (2,5%) COVID-19,5-tautia sairastavilla SAIRAALAPOTILAILLA ja 3: n hollantilaisen sairaalan raportissa, jossa iskeeminen aivohalvaus todettiin 5/184: llä (2,5%) tehohoitoa vaativilla potilailla.2 Nämä luvut ovat kuitenkin huomattavasti korkeammat kuin hiljattain tehdyssä laajassa newyorkilaisessa havainnointitutkimuksessa, jossa oli mukana 3556 COVID-19-potilasta ja jossa aivoinfarktin havaitsi vain 0,9% kohortista.3 tämä vaihtelu tutkimusten välillä heijastaa todennäköisesti eroja sairaalahoitopotilaiden taudin vakavuudessa, verisuonten riskitekijöiden yleisyydessä väestössä, kykyä diagnosoida tarkasti kaikki aivohalvaukset tilanteessa, jossa lääkäripalvelut ovat hukkuneet, ja metodologisia eroja. Esimerkiksi New Yorkin raportin iskeeminen aivoinfarktin kohortti oli 70% valkoista, kun taas meidän kohorttimme oli 80% mustaa.; kohorttimme sairastui myös lähes kaksinkertaisesti verenpainetautiin ja diabetekseen verrattuna. Sairaalakuolema tapahtui 43%: lla potilaista New Yorkissa verrattuna 25%: iin Philadelphiassa, mikä viittaa siihen, että New Yorkin tutkimuksessa ei ehkä onnistuttu saamaan lievempiä aivohalvauksia, jotka mahdollisesti liittyvät COVID-19-tapausten voimakkaaseen nousuun New Yorkissa, joka valtasi sairaalat siellä epidemian huippuaikana.3
tutkimuksessamme havaittu suhteellisen pitkä kesto COVID-19-oireiden alkamisesta iskeemisen aivohalvauksen diagnosointiin (≈3 viikkoa) on huomattava. Tämä havainto on yhdenmukainen kertymisen todisteita hyperkoaguloituva tila, joka kehittyy ensimmäisten viikkojen aikana taudin monilla potilailla. Huomattavaa on myös se, että valtaosa kohorttimme iskeemisistä aivoinfarktipotilaista oli vanhempia, joilla oli verisuonten riskitekijöitä, ja perinteiset aivohalvausmekanismit olivat yleisiä. Vahvistimme aikaisemman havainnon fosfolipidivasta – aineista joillakin ISKEEMISILLÄ aivohalvauspotilailla, joilla on COVID-19,6, vaikka nämä olivat yksinomaan kardiolipiinivasta-aineita meidän tapauksissamme. Β-2-glykoproteiini 1-vasta-aineisiin verrattuna kardiolipiinivasta-aineita on raportoitu useissa muissa tartuntataudeissa, joiden patogeenisyys ei ole varmaa tromboosiriskin lisääntymisen kannalta.7 havaitsemamme suhteellisen korkea ICH: n määrä on huolestuttava, koska antikoagulanttihoitoa käytetään yhä enemmän COVID-19-potilailla.
vaikka aivoverisuonitapahtumien ja COVID-19: n väliset tarkat mekanismit ovat edelleen epävarmoja, on viime aikoina raportoitu, että vakava akuutti hengitystieoireyhtymä koronavirus 2 tarttuu suoraan endoteelisoluihin aiheuttaen diffuusia endoteelitulehdusta.8 Tämä voi olla mekanismi, joka johtaa joko iskeemiseen aivohalvaukseen tai ICH: iin. Muita COVID-19: n ja iskeemisen aivohalvauksen yhdistämiseksi ehdotettuja mekanismeja ovat infektion aiheuttama hyperkoaguloituvuus, virusperäinen kardiomyopatia ja diffuusi hyperinflammatorinen tila. Merkittävä rajoitus sekä nykyisissä että aiemmissa tutkimuksissa on aivoinfarktipotilaiden Vähäinen kokonaismäärä. COVID-19-tautia sairastavien AIVOINFARKTIPOTILAIDEN suurten kohorttien tarkemman luonnehdinnan pitäisi mahdollistaa näiden eri mekanismien suhteellisen osuuden määrittäminen aivoinfarktiriskiin.
Yhteenveto
sekä iskeeminen aivohalvaus että ich esiintyvät COVID-19-potilailla, mutta ovat suhteellisen harvinaisia. Useimmilla potilailla, joilla oli iskeeminen aivohalvaus, oli tavanomaisia verisuonten riskitekijöitä, yli kolmanneksella oli ollut aiempi aivohalvaus, ja perinteiset aivohalvausmekanismit olivat yleisiä. Hyperkoaguloituvuuden mekanismien selvittämiseen, antikoagulaation suhteellisten riskien ja hyötyjen määrittämiseen sekä COVID-19: n tarttuvan verisuonisairauksien mahdollisuuden selvittämiseen on kiireellisesti tähdättävä lisähavaintoja.
| COVID-19 |
coronavirus disease 2019 |
| ICH |
intracranial hemorrhage |
Sources of Funding
None.
Disclosures
None.
Footnotes
For Sources of Funding and Disclosures, see page e222.
- 1. Mao L, Jin H, Wang M, Hu Y, Chen S, HE Q, Chang J, Hong C, Zhou Y, Wang D, et al.. Koronavirustautia sairastavien sairaalapotilaiden neurologiset ilmenemismuodot 2019 Wuhanissa, Kiinassa.JAMA Neurol. 2020; 77:1–9. doi: 10.1001 / jamaneurol.2020.1127 CrossrefGoogle Scholar
- 2. Klok FA, Kruip MJHA, van der Meer NJM, Arbous MS, Gommers D, Kant KM, Kaptein FHJ, van Paassen J, Stals MAM, Huisman MV, et al.. Vahvistus tromboottisten komplikaatioiden suuresta kumulatiivisesta esiintymisestä kriittisesti sairailla COVID-19-potilailla: päivitetty analyysi.Thromb Res. 2020; 191:148–150. doi: 10.1016 / j.thromres.2020.04.041 CrossrefMedlineGoogle Scholar
- 3. Yaghi S, Ishida K, Torres J, Mac Grory B, Raz E, Humbert K, Henninger N, Trivedi T, Lillemoe K, Alam s, et al.. SARS-CoV-2 ja aivohalvaus newyorkilaisessa terveydenhuollossa.Aivohalvaus. 2020; 51:2002–2011. doi: 10.1161 / STROKEAHA.120.030335 LinkGoogle Scholar
- 4. Adams HP, Bendixen BH, Kappelle LJ, Biller J, Love BB, Gordon DL, Marsh EEClassification of subtype of acute ischemic stroke. Kliinisessä monikeskustutkimuksessa käytettävät määritelmät. PAAHTOLEIPÄ. Org 10172: n tutkimus akuutin aivohalvauksen hoidossa.Aivohalvaus. 1993; 24:35–41. doi: 10.1161 / 01.str.24.1.35 LinkGoogle Scholar
- 5. Lodigiani C, Iapichino G, Carenzo L, Cecconi M, Ferrazzi P, Sebastian T, Kucher N, Studt JD, Sacco C, Alexia B, et al.; Humanitas COVID-19 Task Force. COVID-19-potilaiden laskimoiden ja valtimoiden tromboemboliset komplikaatiot otettiin akateemiseen sairaalaan Milanoon, Italiaan.Thromb Res. 2020; 191: 9-14. doi: 10.1016 / j.thromres.2020.04.024 CrossrefMedlineGoogle Scholar
- 6. Zhang Y, Xiao M, Zhang S, Xia P, Cao W, Jiang W, Chen H, Ding X, Zhao H, Zhang H, et al.. Koagulopatia ja fosfolipidivasta-aineet Covid-19-potilailla.N Engl J Med. 2020; 382: e38. doi: 10.1056 / Nejmc2007575crossregmedlinegoogle Scholar
- 7. García-Carrasco M, Galarza-Maldonado C, Mendoza-Pinto C, Escarcega RO, Cervera R. infektiot ja fosfolipidivasta oireyhtymä.Clin Rev Allergy Immunol. 2009; 36:104–108. doi: 10.1007 / s12016-008-8103-0Google Scholar
- 8. Ackermann M, Verleden SE, Kuehnel M, Haverich A, Welte T, Laenger F, Vanstapel A, Werlein C, Stark H, Tzankov A, et al.. Keuhkoverisuonten endoteelitulehdus, tromboosi ja Covid-19: n angiogeneesi.N Engl J Med. 2020; 383:120–128. doi: 10.1056/NEJMoa2015432CrossrefMedlineGoogle Scholar
