lennon historia

klo 0741viite 1 03.5.2019 Buffalo Airways Ltd: n liikennöimä Douglas DC3C-s1c3g (rekisteritunnus C-GJKM, Sarjanumero 13580). (Buffalo Airways) lähti hay Riverin/Merlyn Carterin lentoasemalta (CYHY) Luoteisterritorioissa reittilennolla Yellowknifen lentoasemalle (CYZF), Northwest Territories, mukanaan 2 ohjaamomiehistön jäsentä. Kapteenina toimi lentävä lentäjä (PF) ja perämiehenä (fo) lentämätön lentäjä (PNF).

näkyvyys lähtöhetkellä oli 4 promillea (SM) kevyessä lumessa. Muutamaa minuuttia myöhemmin näkyvyys heikkeni 1½ SM: ään kevyessä lumessa katon ollessa 3500 jalkaa maanpinnan yläpuolella.Alaviite 2

lähdön jälkeen lentokoneen noustessa 1200 jalan korkeudelle merenpinnasta (ASL)alaviite 3 matkalla 5000 jalan matkalentokorkeuteen, ohjaamomiehistö suoritti nousun jälkeisen tarkistuslistan ja käytti kaasuttimen lämpöä 20 °C: seen.

FO: n soveltaessa kaasuttimen lämpöä havaittiin öljynpaineen laskevan vasemmalla moottorilla (Pratt & Whitney R-1830-92). Hetkeä myöhemmin vasemmassa moottorissa havaittiin myös nouseva sylinterinkannen lämpötila ja öljyn lämpötila. Kapteeni käski FO: n ottaa yhteyttä aluelennonjohtokeskukseen, jotta se ilmoittaisi pan PAN-hätätilanteesta 4 ja pyytäisi paluuta CYHYYN, minkä FO sitten tekikin. Ilma-aluksen lentokäsikirja (AFM) ei sisällä menetelmiä Moottorin poikkeavien merkintöjen varalta.

lentokoneessa oli satelliittipaikannusyksikkö, joka raportoi seuraavat tiedot kahden minuutin välein:

• Keskimääräinen maanopeus
• keskimääräinen radan korkeus

kuva 1 näyttää lentokoneen radan satelliittipaikannusyksiköstä haettujen tietojen perusteella.

kun ilma-alus saavutti 1969 jalan ASL-korkeuden (Kuva 1, kohta 3), kapteeni asetti vasemman Moottorin pienennetylle teholle ja nosti oikean moottorin tehon maksimiin lukuun ottamatta lentoonlähtöä (METO)alaviitteessä 5 olevaa tehoa. Lentohenkilökunta alkoi valmistautua mittarilaskeutumisjärjestelmän lähestymiseen CYHYYN TANPON kautta.Alaviite 6

klo 0747 (Kuva 1, kohta 4), kun lentokone oli kääntymässä oikealle kohti TANPOA, havaittiin savua ja öljyä, ja vasemmasta moottorista kuului epänormaaleja ääniä. Tämän jälkeen ohjaamomiehistö sammutti vasemman Moottorin ja siirsi potkurin höyheniin. Kello 0748, koska tilanne oli kärjistynyt, ilmoitettiin hätäkutsu 7. Hetkeä myöhemmin ohjaamomiehistö suoritti laskeutumisen tarkistuslistan ja aloitti lähestymisen tarkistuslistan. Kärjistyneen hätätilanteen vuoksi lentohenkilökunta ei kuitenkaan kyennyt suorittamaan lähestymislistaa, johon kuului laskeutumisohjeistus.

kohdassa 0753 (Kuva 1, kohta 7) lentokone laskeutui 1214 jalan ASL-korkeuteen. Fo havaitsi laskutelineen laskumittarin hydraulisen paineen nollaksi.Koska alaviite 8 ajatteli, että tämä nollapaine oli ongelma, hän mainitsi siitä kapteenille, joka sitten ohjasi FO: n ”valmistamaan varusteet.”Fo pidensi laskutelineitä, mitä kapteeni ei osannut odottaa, koska kone ei ollut aloittanut loppulähestymistään eikä lentokenttää ollut silmämääräisesti hankittu.

klo 0755 (Kuva 1, kohta 8) koneen jatkaessa kohti TANPOA lentokorkeus oli 1200-1300 jalkaa ASL ja lentonopeus säilyi noin 100 solmun osoitetulla ilmanopeudella (KIAS). Kun kone oli abeam TANPO, kapteeni alkoi kääntyä oikealle pysäyttääkseen paikantimen loppulähestymistä varten. Koneen lentonopeus laski 100 Kiasta 80 KIASIIN, kun taas sen korkeus laski 1100 jalkaan ASL. Pienennetyn ilmanopeuden myötä koneen lennonohjausvaste muuttui hitaaksi ja kapteeni ohjasi laskutelineen nostamisen (Kuva 1, kohta 9).

laskutelineen nostamisen jälkeen kello 07.59 lentohenkilökunta kuuli poikkeavia ääniä ja tunsi tärinää oikeasta moottorista. Koneen lentonopeus oli 80 Kiaa, ja sen korkeus alkoi laskea alle 800 jalkaan ASL.

yrittäessään säilyttää korkeutta oikea moottori nostettiin maksimaaliseen lentoonlähtötehoon, mutta tällä ei ollut vaikutusta. Tämän jälkeen lentohenkilökunta valmistautui hätälaskuun, ja koneen siivekkeet laskettiin lyhyellä loppusuoralla nopeuden pienentämiseksi laskeutumista varten.

kello 08.01 kone laskeutui muskegiin K ’ Atl ’ Odeeche First Nationin maalle, noin 3,5 merimailia kaakkoon CYHYSTÄ. Koneen pysähdyttyä fo poistui koneesta oikeanpuoleisen miehistön ikkunan kautta, kun taas kapteeni jäi ohjaamoon turvaamaan oikean Moottorin ja lentokoneen järjestelmät ennen evakuointia etuoven kautta. Fo otti yhteyttä lentotiedotuskeskukseen ilmoittaakseen miehistön tilan ja lentokoneen sijainnin. Hätäpaikannuslähetin ei ollut aktivoitunut pakkolaskun aikana, joten fo aktivoi sen manuaalisesti avustamaan etsintä-ja pelastustoimintaa lentokoneen paikantamisessa. Lentohenkilökunta ei loukkaantunut. Kone sai huomattavia vaurioita (kuva 2). Törmäyksen jälkeistä paloa ei ollut. Ensimmäiset pelastajat saapuivat onnettomuuspaikalle kello 11.14.

Henkilöstötiedot

tietojen mukaan kapteeni ja FO olivat lentoon pätevöityneitä ja päteviä voimassa olevien määräysten mukaisesti.

kapteenilla oli tapahtumahetkellä liikennelentäjän lupakirja – lentokone ja voimassa oleva kategorian 1 lääketieteellinen kelpoisuustodistus. Hänelle oli kertynyt yhteensä yli 9400 tuntia lentoaikaa, joista 300 tuntia tyypillä.

FO: lla oli tapahtumahetkellä ansiolentäjän lupakirja – lentokone ja voimassa oleva kategorian 1 lääketieteellinen kelpoisuustodistus. Hänelle oli kertynyt yhteensä yli 900 tuntia lentoaikaa, joista 400 tuntia tyypillä.

kapteenin ja FO: n työrupeamaisten aikataulujen tarkastelun perusteella väsymystä ei katsottu esiintymistekijäksi.

ilma-aluksen tiedot

ilma-alus oli sertifioitu, varustettu ja huollettu voimassa olevien määräysten ja hyväksyttyjen menettelyjen mukaisesti. Paino ja tasapaino olivat säädetyissä rajoissa. Koneessa ei ollut lentoarvotallenninta tai ohjaamoäänitallenninta, eikä niitä vaadittu säännöissä.

tutkimuksen rajallisuuden vuoksi vasemman Moottorin sammumiseen johtaneen öljypäästön syytä ei saatu selville. Myöskään niiden epänormaalien äänten lähdettä, joita lentohenkilökunta kertoi kuulleensa oikeasta moottorista, ei tunnistettu.

Vakiotoimintamenetelmät ja tarkistuslistat

Buffalo Airways on kehittänyt normaalit ja hätätarkistuslistat, joita voidaan käyttää yhtiön Douglas DC3C-s1c3g-lentokoneissa.

laskutelineisiin liittyvät asiat sisältyvät erilaisiin tarkastuksiin normaalilla tarkistuslistalla, mukaan lukien seuraavat:

LENTOONLÄHTÖTARKASTUSTEN jälkeen

vaihde & laskusiivekkeet………………………….Ylös & neutraali

laskua edeltävät tarkastukset

pyydys…………………………………………ylös ja alas

vaihde…………………………………………alas, paine ylös, vihreä valo, positiivinen Lukitusviite 9

Buffalo Airwaysin vakiotoimintamenetelmät (Standard operating procedures, SOPs) laajenevat normaaleihin tarkistuslistoihin kuvaamalla haaste-ja vastausharjoituksia. Pyydyksiin liittyvät vakiopyynnöt esitetään taulukossa 1.

Taulukko 1. Asiaankuuluvat vaihteisiin liittyvät vakiohuudot (lähde: Buffalo Airways Ltd., Standard Operating Procedures Douglas DC-3, 705 Airline Operations, muutos 3, kohta 2.17, s. 2-13-2-14)

ilmassa, positiivinen nousunopeus

lennon vaihe	kunto	koelento	lentäjä ei lennä
lentoonlähtö & nousu	”positiivinen nopeus, vaihde ylös”	”vaihtopelastus”, sitten ”vaihtopelastus”
laskeutuminen ja lähestyminen	1 piste liukupaikan yläpuolella	”1 piste laskupelastuksen yläpuolella ””laskutarkastukset”, ”laskusiivekkeet ¼”	”tarkistusvaihde valittuna”, ”vaihde alas, paine ylös, vihreä valo”, ”laskusiivekkeet asetettu ¼” (täydellinen laskua edeltävä tarkistuslista), ” laskua edeltävät tarkastukset Täydennä ”

hätälista sisältää välitöntä toimintaa vaativia haaste-ja vastausharjoituksia, joista osa on suoritettava ulkomuistista. Muistista suoritettavat harjoitukset on merkitty muistilistan kohteiden ympärillä olevalla laatikolla. Moottorivian hätäluetteloon sisältyy laskutelineisiin liittyvä kohta:

moottorin vikaantuminen

KÄYNTIMOOTTORIN teho

laskutelineet………………………Yläviite 10

lentokäsikirjassa on yksimoottorisia laskumenetelmiä, jotka edellyttävät laskutelineen laskemista, kun ilma-alus on loppulähestymisessä turvallisessa korkeudessa.Alaviite 11 Buffalo Airwaysin hätäluettelomenettely lähestymistä varten 1 moottorin ollessa epäkunnossa on LENTOKÄSIKIRJAN vaatimusten mukainen, ja siinä todetaan, että:

lähestyminen yhden moottorin ollessa epäkunnossa

laskutelineet…………………(lopullisessa turvallisessa korkeudessa) alas alaviite 12

Buffalo Airwaysin SOPs moottorittomalle laskulle sisältää seuraavat ohjeet:

• ennen laskutelineen laajentamista on varmistettava, että kaikki muut hydrauliset järjestelmät ovat pois päältä.
• pidennä laskutelineitä sellaiseen kohtaan, että ilmanvastus ei aiheuta aliohjautumista.
• (laskutelineen pidentämiseen tarvitaan noin 25 sekuntia) alaviite 13

yksimoottorisen suorituskyvyn osalta

LENTOKÄSIKIRJOITUKSESSA todetaan yksimoottorisen suorituskyvyn osalta seuraavaa:

1. Minimilentonopeus: yhdellä moottorilla kun moottori on epäkunnossa ja Meto-teho tai pienempi, ohjattavuuden miniminopeus on 73 solmua IAS . Lentoonlähtöteholla ohjattavuuden minimi IAS on 76 solmua. Koneen ohjaaminen helpottuu, jos sitä lennetään 2 – 3°: n pankilla käyttökoneen puolella.
2. yksimoottorinen nousu: DC-3: n nousunopeus laskutelineen ollessa alhaalla ja täyslaidallisen ollessa käytännössä nolla. Laskutelineet ylös ja 1/2 läppä, nousunopeus on hyvin alhainen, joten kiipeilyn aikana yhdellä moottorilla laskusiivekkeet ja laskutelineet on vedettävä täysin sisään.
3. Risteily: aina METO-tehoon asti voidaan käyttää risteilyyn yhden moottorin ollessa sammuksissa. Ilman nopeus riippuu bruttopaino, ja olisi säilytettävä 110 solmua 26000 lbs. ja 105 solmun nopeudella 24 000 ja alle.Alaviite 14

Tämä kone lähti 26 000 paunan painoisena.

Crew resource management

Buffalo Airwaysillä on Transport Canada–sertifioitu miehistönhallinnan koulutusohjelma,alaviite 15, joka sisältää tietoa tehokkaasta viestinnästä. Molemmat ohjaamomiehistön jäsenet saivat tämän koulutuksen. Kapteeni suoritti koulutuksen 01.5.2019 ja FO 28.12.2018.

Buffalo Airwaysin SOPs: n johdanto-osassa todetaan, että ”tandard fraseologiaa on käytettävä, jotta voidaan vähentää todennäköisyyttä, että pyyntö tai käsky tulkitaan väärin, ja käynnistää korjaavia toimia ei-toivottujen olosuhteiden vuoksi.”Luvun 10 alaviitteessä 16

sov-menettelyissä todetaan, että ”sulautumamenettelyt on suunniteltu noudattamaan mahdollisimman lähellä tavanomaisia toimintatapoja, jotta voidaan vähentää poikkeavan tapahtuman aiheuttamaa sekaannusta.”SOPs jatkaa, että” hätätilanteen aikana PF jatkaa koneen lentämistä ja pyytää asianmukaisia toimia ja tarkistuslistaa. Jonka PNF kutsuu tai lukee.”Alaviitteessä 17

Vakiosanakirjan 10 luvussa todetaan seuraavaa:

epänormaali – /hätätilanteissa on välttämätöntä, että ohjaamomiehistö paitsi ymmärtää ja täydentää sovellettavia menetelmiä, myös varmistaa tehokkaan viestinnän säilyminen. Puheluiden ja toimien standardointi poistaa odottamattoman ja tehostaa viestintää.Alaviite 18

turvaviesti

tässä tapauksessa ilma-aluksen lentonopeutta ja korkeutta ei voitu pitää yllä, mikä johtui pääasiassa lisääntyneestä ilmanvastuksesta, kun laskutelineitä pidennettiin lähestymisen alkuvaiheessa. Tämä korostaa tarvetta noudattaa Vakiosanakirjoja ja käyttää vakiosanakirjoja sekä tarkistuslistan kurinalaisuuden tärkeyttä hätätilanteessa.

tässä raportissa saatetaan päätökseen Kanadan liikenneturvallisuusviraston (Transportation Safety Board of Canada) tutkinta tapauksesta. Lautakunta valtuutti raportin julkistamisen 11.12.2019. Se julkaistiin virallisesti 20. joulukuuta 2019.