Abstrakti

useimmilla paksusuolisyöpäpotilailla taudin alkuvaiheessa ei ilmene hälyttäviä oireita. Yhteensä 9-27%: lla paksusuolisyöpäpotilaista on akuutti vatsa, suolitukos, perforaatio tai verenvuoto. Perforaatio taudin ensiesittelynä nähdään korkeintaan 2, 6-10%: lla potilaista. Suolen perforaatio voi löytyä joko sivuston kasvaimen tai enemmän proksimaalinen sivusto, aiheuttama turvotus suolen takia perifeerinen tukos. Kyseessä on 75-vuotias naispotilas, joka esittää päivystysosastolla vatsakalvon takautuvaa cecal-perforaatiota, joka johtuu nousevan paksusuolen kasvaimesta. Hänelle tehtiin oikea hemikolektomia ja vatsakalvon retroperitoneaalinen tila poistettiin. Cecum ei ole epätavallinen pullistuma ja myöhemmin perforaatio tapauksessa paksusuolen tukos, varsinkin kun läsnä on pätevä ileosekaalinen venttiili. Vaikka diastaattisen cecal-perforaation mekanismi on hyvin kuvattu, on ensimmäinen kerta kirjallisuudessa, että tämä ei tapahdu elimen etupinnalla. Meidän tapauksessamme, cecal perforaatio esittää retroperitoneaalinen paise ilman vatsakalvon vuoto. Kuitenkin, se edelleen kuljettaa synkkä ennuste ja kiireellisiä kirurgisia toimenpiteitä tarvitaan.

1. Johdanto

paksu-ja peräsuolisyöpä (CRC) on yleisin ruoansulatuskanavan syöpä, joka on miesten 3 .Yleisin syöpään liittyvä kuolinsyy ja naisten 2. yleisin syöpään liittyvä kuolinsyy. Paksusuolen syöpä etenee alkuvaiheessa vain hienovaraisin oirein tai ei lainkaan. Vain noin 15-30% CRC-potilaista esiintyy akuutin vatsan oireita, kuten perforaatiota, tukkeumaa, ruoansulatuskanavan verenvuotoa tai paiseen muodostumista . Nämä komplikaatiot ovat yleisimpiä vanhemmilla potilailla, tyypillisesti heidän 6. ja 7. vuosikymmenellä, kun taas huonompi ennuste liittyy niiden ilmenemiseen. Täydellisen tukkeuman ilmoitettu esiintymistiheys on 8-40%, ja se on vastuussa jopa 85%: sta kolorektaalioperaatioista, kun taas perforaation esiintyvyys vaihtelee 2, 6%: sta 10%: iin . Suolen perforaatio voi esiintyä joko kasvaimen sivuston kautta tai proksimaalisessa paikassa kasvaimen aiheuttaman mekaanisen tukkeuman komplikaationa (diastaattinen perforaatio). Diastaattinen rei ’ itys määritellään cecum-seinämän puhkaisuksi, joka johtuu distaalisen paksusuolen etätukoksesta johtuvasta yliannostuksesta. Nämä kaksi perforaatiotyyppiä ovat yleisempiä potilailla sädehoidon jälkeen tai solunsalpaajahoidon aikana . Parhaan tietomme mukaan tämä on ensimmäinen tapausraportti potilaasta, jolla oli vatsakalvon takautuva paise, jonka aiheutti diastaattinen cecal-perforaatio, kun taas itse kasvain sijaitsi nousevassa paksusuolessa.

2. Tapausraportti

ensiapuosastolla esitetty 75-vuotias naispotilas, joka valitti hajanaista vatsakipua ja flatuksen ohitusvaikeuksia viimeisten 48 tunnin ajan. Kliinisissä tutkimuksissa havaittiin vatsan pullistumista ja arkuutta. Auskultaatiossa suoliääniä ei kuulunut. Laboratoriotulokset osoittivat lievästi kohonneita valkosolujen (/L) ja neutrofiilien määrää. Vatsasta tehtiin kiireellinen CT-kuvaus, joka paljasti vapaan ilman ja nesteen kertymisen vatsaonteloon läheisessä suhteessa keskivartaloon (Kuva 1).

potilaalle tehtiin hätälaparotomia, jossa ylenevästä paksusuolesta löydettiin tukkiva kasvain. Mitään ilmeistä vuotoa vatsakalvon onteloon ei löytynyt, mutta siellä oli suljettu rei ’ itys cecum retroperitoneum (kuva 2). Oikea hemikolektomia suoritettiin ensisijaisella puolelta toiselle ulottuvalla ileotransversaalisella anastomoosilla sekä retroperitoneaalisen tilan perinpohjaisella poistolla (kuva 3). Potilas siirrettiin kirurgiseen teho-osastolle, jossa hän menehtyi seuraavana päivänä septisen sokin vuoksi. Patologian loppuraportti kuvasi nousevan paksusuolen adenokarsinoomaa.

3.

kahdentyyppinen perforaatio liittyy paksusuolisyöpään: tuumorinekroosista johtuva suora perforaatio ja kasvaimen aiheuttamasta distaalisesta tukkeumasta johtuva proksimaalisen paksusuolen perforaatio, joka toimivaltaisen ileosekaaliläpän läsnä ollessa aiheuttaa suljetun silmukan oireyhtymän.

suorat perforaatiot ovat yleisin tyyppi, kun taas DIASTAATTISIA perforaatioita esiintyy vähemmistöllä kroonista munuaistautia sairastavista potilaista, kuten kirjallisuudesta ilmenee. Mandava ym. analysoitiin takautuvasti 1551 CRC-potilasta 10 vuoden aikana ja arvioitiin, että proksimaalinen perforaatio oli 0: ssa.58% (9 potilasta 1551 potilaasta) . Carraro ym. Arvosteli sarjan 83 peräkkäistä CRC potilaiden perforaatio hoidettiin aikana 14 vuoden aikana yhdessä laitoksessa ja raportoi, että 54 (65%) potilailla oli perforaatio kasvain itse, kun taas 29 (35% perforaatioista) oli diastaattinen perforaatio proksimaalinen estää kasvain . Chen ym. julkaisi 0, 7% proksimaalisen (≥2 cm kefaladi kasvaimeen) perforaation sarjassa 1850 CRC-potilasta (13 proksimaalista perforaatiota 1850 potilaasta), kun taas Hennekinne-Mucci ym. ilmoitti, että 156: sta akuutista vasemmasta paksusuolen tukkeumasta kärsivästä potilaasta 27: ssä oli cecal-seinämän repeämiä serosalissa (17, 3%) ja 2: ssa tapauksia, joissa oli ilmiselvä diastaattinen perforaatio (0, 13%) . Anwar ym., prospektiivisesti ylläpidetyssä CRC-tietokannassa, jossa oli 762 peräkkäistä potilasta, ilmoitettiin, että 10 potilaalla (1, 31%) oli akuutti paksusuolen perforaatio proksimaalisesti kasvaimeen . Lee ym. raportoitiin, että 1227: stä kolorektaalipotilaasta, jotka analysoitiin takautuvasti, proksimaalisen perforaation esiintyvyys oli 0, 57% (7 potilasta) . Suurempi osa diastaattisesta perforaatiosta (6 potilasta 363: sta, 1.6%) lu et al. retrospektiivisessä katsauksessa, jossa pyrittiin määrittelemään obstruktiivisen CRC: n läsnäolosta johtuvien ileokoolisten iskeemisten muutosten esiintyvyys . Mielenkiintoista, Ozogul et al. raportoitu, että yhteensä 223 potilasta, joilla oli paksusuolen syöpä, 26 potilasta, joilla oli paksusuolen perforaatio proksimaalinen kasvain (11, 66%), mikä on suurin raportoitu osuus potilaista, joille otettiin diastaattinen paksusuolen perforaatio . Tutkimuksessa Ngu et al., 10/60 (16.7%) potilaat otettiin akuutti pahanlaatuinen vasemman paksusuolen tukos raportoitiin CT todisteita cecal seinän pneumatoosi, merkki mahdollisesta välitön perforaatio, kun taas vain yksi oli tunnustettu perforaatio läpi kasvain sivuston . Yhteenvetona voidaan todeta, että diastaattista paksusuolen perforaatiota esiintyy noin 0, 7-1%: lla kroonista munuaistautia sairastavista potilaista ozogul et al: n tutkimuksen perusteella. outlierina.

kecum on diastaattisen perforaation yleisin paikka, mikä johtuu siitä, että Laplacen lain mukaan ”pitkässä taipuisassa putkessa suurimman halkaisijan paikka vaatii vähiten painetta laajentuakseen.”Siksi, kun läsnä on distaalinen paksusuolen tukos, yleensä vasemmassa paksusuolessa, ja edellytyksenä Pätevä ileosekaalinen venttiili, cecum on yleisin perforaatio . Toisin sanoen, eteneminen suolitukos johtaa liiallinen laajentuma cecum, joka vastaa alueen paksusuolen suurin halkaisija ja suurempi seinämän jännitystä. Tämä laajentuma voi johtaa suolen perforaatioon, koska sen seinämän aluksiin kohdistuu liiallista painetta, mikä johtaa hypoperfuusioon ja sekundaariseen iskemiaan. Ennestään ateromaattinen sairaus ja anemia voivat nopeuttaa tätä prosessia . Myöhempi perforaatio aiheuttaa ulosteen peritoniitin ja näin ollen lisää sairastuvuutta ja kuolleisuutta tällaisissa tapauksissa. Cecal rei ’ itys löytyy useimmiten anterior pituusakselin (toisin kuin meidän tapauksessamme), jossa on teräviä uninflamed marginaalit . Muita yleisiä diastaattisen perforaation alueita ovat maksan fleksuuri, pernan fleksuuri ja laskeva paksusuoli, kun taas distaalisen tukkeuman aiheuttamaa poikittaisen paksusuolen perforaatiota on raportoitu vain kerran .

riskitekijöitä, jotka ennakoivat Frank-perforaation iskeemisten muutosten etenemistä, ovat cecal-läpimitta 12 cm, pitkäaikainen laajentuma ja yli 80 mmHg: n intraluminaalinen paine. Lisäksi suljetun kierron suolitukos voi esiintyä vain pätevän ileosekaaliläpän läsnä ollessa, mitä barium-tutkimuksissa on todettu vain 10-30 prosentilla testatuista populaatioista .

Jos ilmenee komplikaatioita, jotka johtuvat CRC: n esiintymisestä tai jopa, kuten nykyään usein, epäspesifisten vatsakipujen (NSAP) arvioinnissa, tietokonetomografia (CT) on yleisimmin käytetty kuvantamismenetelmä, joka on myös helpommin saatavilla. Jos kyseessä on tukkeutuva vaurio, CT on herkkä kuvantamistapa ja se voi antaa lisätietoja tukoksen siirtymäkohdasta. Vuonna estää paksusuolen syöpä toimivaltaisen ileosekaalisen venttiilin (suljetun silmukan tukos), CT voi tunnistaa estää massa aiheuttaa vakavia laajentuma proksimaalisen paksusuolen, kun taas ohutsuolen ei laajentua. Tällaisissa tapauksissa yli 12 cm: n cecal-läpimitan tai cecal pneumatoosin toteaminen tulkitaan usein iskemian merkiksi ja siitä voi seurata välitön puhkeaminen. Perforaatio paksusuolen voidaan myös osoittaa CT kanssa kuvaus vika paksusuolen seinämän, joka voi olla lisäksi mukana nesteen tiheys paise, vapaa ilma, tai stranding ja perikolisen rasvaa. Tunnistaminen epäsäännöllinen seinämän paksuuntuminen viereisen paksusuolen on kriittinen tehdä diagnoosi taustalla paksusuolen syöpä, mikä erottaa rei ’ itys aiheuttama hyvänlaatuisia syitä. Kuitenkin, joissakin tapauksissa, vaikea pericolic tulehdus mukana suuri paise tai vatsakalvon vuoto voi vaikeuttaa tehdä tarkka preoperatiivinen diagnoosi . Toinen kuvantamisominaisuus, joka on korreloinut paksusuolen diastaattiseen perforaatioon, on massiivisten askitesin ( mL) läsnäolo, joka todennäköisesti johtuu laimennetusta ulosteesta, joka vuotaa rei ’ itys läpi .

retroperitoneaalisella absessilla voi olla useita syitä, ja se ilmenee yleensä maha-suolikanavan tai urogenitaalisen kanavan infektioista. Jos varmaa etiologiaa ei voida löytää, sitä luonnehditaan ensisijaiseksi. Tärkeitä altistavia tekijöitä ovat diabetes mellitus, lihasvammat ja HIV-positiivisiksi todetut henkilöt. Yleisimpiä syitä retroperitoneaalinen paiseet ovat infektiot pohjukaissuolen, haima, terminaalinen ileum, umpisuoli, ja nouseva ja laskeva paksusuoli. Retroperitoneaaliset paiseet voivat lisäksi johtua mikrobeista, kuten tuberkuloosista, Stafylokokeista. aureus, E. coli, Bacteroides-lajit tai muut harvinaiset bakteerit, kuten Actinomyces-lajit . Koska cecum (tapauksessa distaalinen estää syövän) yleensä rei ’ itys useimmiten anterior pituusakselin, ei ole yllättävää, että on vain yksi tapausraportti retroperitoneaalinen diastaattinen cecal perforaatio, joka ilmenee kuitenkin ihonalainen kohdunkaulan emfyseema ja pneumomediastinum, eikä retroperitoneaalinen paise .

vauriontorjuntakirurgian periaatteita voidaan soveltaa myös silloin, kun kirurgi kohtaa diastaattisen paksusuolen perforaation eli lähteen säätelyn ja potilaan lisäelvytyksen teho-osastolla. Oikea hemikolektomia ja ileostomia, jossa on distaalinen paksusuolen fisteli ilman intraperitoneaalista anastomoosia, ovat yleensä aiheellisia (diastaattisen cecal-perforaation tapauksessa), koska anastomoottisen vuotonopeus on hyvin korkea yleistyneessä peritoniitissa. Heikoin potilaista, rei ’ itys voidaan exteriorized kuin kolostomia, joka tarjoaa siten lähde valvonta ja välttää suuren menettelyn. Meidän tapauksessamme myös retroperitoneaalisen tilan salaojitus oli tarpeen vahingontorjuntaa varten. Jos potilaan tilanne sallii, poistaminen primaarikasvaimen periaatteiden mukaisesti kirurgisen onkologian voidaan harkita aikana indeksileikkaus, edellyttäen kuitenkin, että ei ole etäpesäkkeitä .

diastaattinen perforaatio aiheuttaa synkkää perioperatiivista kuolleisuutta, jonka on raportoitu olevan jopa 90%, sekä huonomman pitkäaikaisen hoitotuloksen kuin kasvainkohdan perforaatio . Lisäksi, kun suora kasvaimen perforaatio on kohdannut, mahdollisuus vatsakalvon ontelon vuoto nestemäisellä ulosteella on paljon vähemmän. Tämä johtuu osittain lokerointi vuotanut sisältöä peritumoral tulehdus, sekä koska sisältö distaalinen paksusuoli on paljon vähemmän nestettä verrattuna oikeaan paksusuolen. Lisäksi potilailla, joilla on diastaattinen perforaatio, esiintyy aina suolitukoksen oireita, jotka edeltävät tätä katastrofia, kuten nälkiintymistä ja kuivumista, mikä voi johtaa munuaisten vajaatoimintaan . Rei ’itys on siis” toinen hitti ” – ilmiö, joka uhkaa horjuttaa potilaan jo ennestään epävarmaa tilaa.

4.

koska sädehoidon ja kemoterapian merkitys CRC: ssä kasvaa ja koska väestö ikääntyy, diastaattisen paksusuolen perforaation esiintyvyys voi olla kasvussa. Vaikka tällä hetkellä se on harvinainen tapahtuma, että monet kirurgit eivät saa kohdata koko uransa aikana, on pidettävä mielessä, että pneumoperitoneum ei aina johdu kasvaimen perforaatio ja että riittävä haku rei ’ itys sivusto olisi sisällytettävä koko paksusuolen.

eturistiriidat

kirjoittajat ilmoittavat, ettei tämän paperin julkaisemiseen liity eturistiriitoja.