kiireellinen viesti: kun suhteellisen nuori potilas saapuu kiireelliseen hoitoon rintakipuineen, voi olla ”tyypillinen” syy tai ei. Nopea arviointi ja riskitekijöiden tarkka arviointi ovat välttämättömiä tehokkaan hoidon ja usein potilaan selviytymisen kannalta.

Max Palatnik, MD

Case Presentation
A 35-vuotias mies presented at 21:59 with a chief Calment of chest pain curtain; at 22:03, we noted the following:
Temp: 98.9
Pulse: 103
Resp: 16
Syst: 122
Diast: 69
O2Sat: 99%

Nykysairauden historia (22:47) (sanatarkasti)
Pt. 38-vuotias mies, jolla oli sydänlihastulehdus ja sydänpussitulehdus vuosina 1983 ja 1991, joka söi päivällistä kello 18.30 ja alkoi tuntea painetta rintansa etuosassa katsoessaan TV:tä kello 19.30. tuntui kuin ”some olisi istunut rinnallani”. Liittyvät nyyhkytys ja säteilyä hänen olkapäänsä ja vasen käsi ”pistely”. Hänellä on ollut närästystä, mutta tämä tuntui erilaiselta. Otti ruokasoodaa (jota hän normaalisti ottaa närästykseensä) ja tämä ei auttanut. Ei pyörtymistä, pahoinvointia, oksentelua, kuumetta, RUQ-kipua tai aiempia ruoka-intoleransseja. Hänellä oli joitakin virusoireita 2 viikkoa sitten (tuottamaton yskä, sinus HA ja PND joka on kaikki ratkaistu.) No orthopnea, PND, relation of pain to exercise, chest trauma, pleuritic component

Past Medical History/Triage
Medication, common allergies: None
PMH: myokardiitti/perikardiitti
PSH: None
SocHx: Non-smoker
FamHx: Positive for CAD with 52 year old sibling with MI, father CABG at 53

Exam (22:52)
General: Well-apping; well-nourished; ei mitään hätää.
Pää: Normocephalic; atraumatic.
Eyes: PERLA; EOM intact
ENT: TM ’ s normal; normal nose; Ei rinorreaa; kurkku on punainen ja lievä erite.. Kosteat limakalvot.
kaula: Notkea; nontender; ei kohdunkaulan lymfadenopatiaa. Ei meningeaalinen merkkejä
sydän: normaali S1, S2; ei sivuääniä, hankauksia, tai laukkaa. Ei toistettavaa rintakehän arkuutta
hengityselimet: normaali rintakehän retki hengityksen mukana; hengitysäänet selkeitä ja yhtä suuria molemminpuolisesti; ei vinkumista, rhonchia tai ralesia.
vatsa: normaalit suoliäänet; ei-laajentuneet; nontender; no palpable organomegalia.
raajat: normaali ROM kaikissa neljässä raajassa; ei palpaatio; distaaliset pulssit ovat normaalit ja yhtäläiset.
iho: Normaali ikä ja rotu; lämmin; kuiva; hyvä turgor; ei näkyviä leesioita tai eritettä

Edistymishuomautukset (23:12)
hän sai 2 vauvan aspiriinia ja SL NTG: tä, mikä lievitti rintavaivoja. Tämän jälkeen hänelle sijoitettiin 1 tuuman Nitropaste. Kello 00.44 kipu palasi ja EKG toistui. Hän sai 15mg Maalox ilman parannusta sitten ½ tuumaa enemmän NTP, joka ei lievittää epämukavuutta.

tulokset
EKG 1: litistyneet T-aallot huonompia ja V2-V6.
EKG 2: ei muutoksia
Labs

CXR: negatiivinen

diagnoosi (01:57)
rintakipu, aiempi sydänlihastulehdus

dispositio (02:02)
potilas otettiin sairaalaan telemetrialla.

Sairaalakurssi
Pt. tehtiin sarja entsyymejä ja toistetaan EKG aamulla. Hän sulki MI: n pois ja hänet vapautettiin. Myöhempi rasituskaiku oli negatiivinen 12,5 minuutin harjoituksen jälkeen ilman rintakipua tai EKG-muutoksia.

toisella käynnillä

• potilas seurasi PCP: tä, hänellä diagnosoitiin GERD ja hänelle aloitettiin proteaasinestäjä.
• potilas palasi ED-hoitoon 6 viikon kuluttua, jolloin hänellä oli ahdistava tunne rinnassa ja hengenahdistusta aterian yhteydessä. Hänen oireensa pahenivat rasituksessa, esiintyvät levossa ja paranevat pystyasennossa sekä prilosecilla.
• ei liittynyt kuumetta, yskää, säteilyä, voimakasta hikoilua, pohkeiden kipua, perifeeristä turvotusta.
• potilaan elintoiminnot ovat normaalit, ja hänelle tehdään mittaamaton, asianmukainen tutkimus.
• EKG paljastaa TWI: n aVL: ssä sekä uudet q-aallot V1-V2: ssa ja NSST: n muutoksissa.
• CXR on negatiivinen.
• Labroissa troponiini on >20 kertaa normaalin yläraja.
• potilas saa aspiriinia, hepariinia, Plavixia, nitroglyseriiniä ja pääsee akuuttiin sepelvaltimotautiin.
• potilaalle tehdään perkutaaninen sepelvaltimotoimenpide (PCI), jossa stentti asetetaan onnistuneesti, minkä jälkeen potilas kotiutetaan hyväkuntoisena.

Keskustelu
rintakipu aiheuttaa kantelun yli 5%: lle yhdysvaltalaisista päivystyspoliklinikan (EDS) potilaista. Rintakipupotilaan arviointi on valtava haaste, mikä johtuu pitkälti laajasta erotusdiagnoosista, mutta myös vääriin diagnooseihin liittyvästä riskistä. Yksi nopeimmin kuolemaan johtavia tiloja hätälääketieteessä-joista monet voivat esittää aluksi kiireellistä hoitoa-ovat akuutti sepelvaltimotauti (sydänlihasiskemia ja infarkti), aortan dissektio, keuhkoembolia, perikardiitti sydämen tamponaatiolla, sydänlihastulehdus, jännitys ilmarinta, ja ruokatorven repeämä. Kaikki nämä ehdot ilmenevät yleensä rintakipuun, ja ne kaikki on otettava huomioon rintakipupotilaan arvioinnin varhaisessa vaiheessa.

lääkärin vastuulla on arvioida nämä potilaat erotusdiagnoosin ylälaidassa olevan mahdollisen hengenvaaran luettelon avulla. Yksityiskohtainen historia, lääkärintarkastus (jossa keskitytään sydämen, keuhkojen, ja verisuonten tutkimukset), ja perustiedot testauksesta (esim, EKG, rintakehän röntgenkuva) voi usein nopeasti sulkea pois nämä hengenvaarat kohtuullisella tarkkuudella. Kuitenkin tapauksissa, joissa tämä nopea alustava arviointi ei sulje pois yhtä tappavaa diagnoosia, lisätutkimukset terävämmällä tarkkuudella voivat olla tarpeen.

vaikka tyypillisiä oireita ACS kuvataan asteittainen kipu tai paine kipu rinnassa säteilyä vasempaan käsivarteen, niskaan tai leukaan, todellisuudessa epätyypillinen voi olla enemmän ”tyypillinen.”Suuressa datasynteesissä hyödyllisimmät historialliset piirteet, jotka lisäsivät akuutin sydäninfarktin todennäköisyyttä, olivat säteily oikeaan käsivarteen tai olkapäähän, säteily molempiin käsivarsiin, kipu, joka paheni rasituksessa, voimakas hikoilu ja pahoinvointi tai oksentelu.1 tietyt subsets, mukaan lukien naiset, diabeetikot, ja vanhukset ovat todennäköisemmin anginal oireita, jotka edustavat hengenahdistus, oksentelu, diaforeesilla, yleinen heikkous; jotkut voivat olla kivuton esityksiä.2 jopa niillä potilailla, joilla on epätyypillisiä oireita, kuten keuhkopussin kipua tai tunnustelevaa arkuutta rintakehän seinämässä, posttest todennäköisyys laskee riittävästi vain niillä, joilla riski on jo ennestään pieni.1 historiallisen sydänriskitekijärasituksen luetteloinnilla on vain vähän ennustettavaa, erityisesti yli 40-vuotiailla potilailla.3

mukautettu swap CJ, et al. JAMA. 2005;294:2623-2629.

nuoret potilaat (<45-vuotiaat) muodostavat ryhmän, jolla on suuri riski saada sepelvaltimotautikohtaus väärin, pääasiassa siksi, että lääkärit ovat taipuvaisia aliarvioimaan sydänriskin. Jopa 10% sydäninfarktista on <45-vuotiailla potilailla, joista suurin osa liittyy ateroskleroottiseen sydänsairauteen. Ateroskleroosi todettiin yhdessä tutkimuksessa 17%: lla teini-ikäisistä,4 ja multivessel-tauti todettiin 20%: lla nuorista aikuisista (keski-ikä: 26 vuotta) keskustan väkivallan uhreille tehdyssä ruumiinavaustutkimuksessa.5 äskettäin ED-tutkimuksessa havaittiin, että 5.4% potilaista 24-39-vuotias esittelee rintakipu hallitsi ACS, ja 2.2% oli haittavaikutus sydämen tapahtuma (eli kuolema, sydäninfarkti, tarve pallolaajennustoimenpide tai sydämen ohitusleikkaus) 30 päivän kuluessa.6 vaikka ACS: n yleinen esiintymistiheys on pienempi nuorilla potilailla, lääkäreiden ei pitäisi jättää A: ta pois HPI: n suhteen pelkästään potilaan iän perusteella.

Diabetes mellitus (DM) on toinen korkean riskin tila, joka voi johtaa ACS: n väärään diagnoosiin. DM-potilaat ovat alttiita kivuttomille esityksille, kun heillä on sydämen iskemia. Epätyypillisiä piirteitä (esim.hengenahdistus, sekavuus, oksentelu, väsymys) esiintyy jopa 40%: ssa tapauksista. Diabetespotilaat saavat myös todennäköisemmin haittavaikutuksia ACS: stä.7 hoitavan lääkärin ei siksi pidä turvautua tyypillisiin kanteluihin aloittaessaan sydäntutkimusta diabetespotilailla, eikä hänen pidä luottaa positiivisiin sydänbiomarkkereihin, jotka saavat aikaan aggressiivisen hoidon näillä potilailla.

kokaiinin käyttöä on pidettävä ateroskleroottisen sydänsairauden ja sydäninfarktin itsenäisenä riskitekijänä erityisesti nuorilla potilailla. Jotkut kirjoittajat arvioivat, että kokaiini aiheuttaa jopa 25% akuuteista haittatapahtumista potilailla <45 vuotta.7 akuutti kokaiinin käyttö voi aiheuttaa sepelvaltimon vasokonstriktiota, verihiutaleiden aggregaation lisääntymistä ja/tai adrenergistä stimulaatiota, joka johtaa rytmihäiriöihin ja iskemiaan. Kokaiinin krooninen käyttö liittyy myös sydäninfarktiin, mikä aiheuttaa selvästi kiihtyvää aterogeneesiä ja sitä seuraavaa varhaista sydäninfarktia. Kaiken kaikkiaan kokaiinin käyttäjillä on seitsenkertainen sydäninfarktin riski.

systeeminen lupus erythematosus (SLE) on merkittävä, mutta aliarvostettu varhaisen ateroskleroosin ja sydäninfarktin riskitekijä. Nuorilla SLE-potilailla arvioidaan olevan yhdeksänkertainen varhaisen sydäninfarktin riski.9 erityisesti 45-vuotiailla naisilla <riski on suurentunut, ja varhaisen sydäninfarktin riskin arvioidaan olevan jopa viisikertainen.10 syy ennenaikaisen ateroskleroosin SLE on todennäköisesti monitekijäinen, mutta suurelta osin liittyvät samanaikaisesti systeeminen tulehdus ja dyslipidemias.

ihmisen immuunikatovirusinfektion (HIV) on todettu olevan myös ennenaikaisen ateroskleroosin itsenäinen riskitekijä. Todisteet viittaavat siihen, että HIV-infektio aiheuttaa sepelvaltimoiden verisuoniin endoteelivaurion, joka käynnistää tulehduksellisen kaskadin, joka johtaa ateroskleroottisiin leesioihin.Ennenaikaisen ateroskleroosin löydökset ovat erityisen merkittäviä potilailla, joilla on myöhempi HIV-infektio (CD4-määrä <200).12 lääkitys hoito, joita käytetään tällä hetkellä HIV (proteaasi-inhibiittorit) myös pahentaa varhaisen ateroskleroosin riskiä. Kaiken kaikkiaan ACS: ää sairastavat HIV-potilaat ovat yli 10 vuotta nuorempia kuin muut kuin HIV-potilaat.

krooninen munuaistauti (CRD) on myös äskettäin todettu itsenäiseksi kiihtyneen ateroskleroosin riskitekijäksi. CRD: hen liittyy krooninen tulehdus14 ja lisääntynyt verihiutaleiden aggregaatio.Nämä tekijät yhdessä tavanomaisten samanaikaisten riskitekijöiden lisääntyneen esiintyvyyden kanssa aiheuttavat suhteettoman suuren sydäntapahtumien riskin näillä potilailla.14

vaikka sydämen iskemian osalta se tulisi saada ja arvioida 10 minuutin kuluessa esityksestä, EKG: tä ei tule käyttää ACS: n poissulkemiseksi. Jopa 50%: lla potilaista, joilla on sydämen iskemia tai infarkti, on epäspesifinen tai normaali EKG.16 sarja ECGs voi lisätä diagnostisen tuoton vahvistaa läsnäolo ACS potilailla, joilla on jatkuvia oireita.

EKG: n tapaan sydänbiomarkkerit ovat hyödyllisiä, kun ne ovat positiivisia, mutta niillä on rajallinen hyöty, kun ne ovat normaaleja. Biomarkkerin sarjatestauksesta 3-6 tunnin aikana on tullut rutiiniprotokolla monissa toimissa, ja sillä on erinomainen herkkyys havaita merkkejä sydäninfarktista. Biomarkkereilla ei kuitenkaan voida sulkea pois sydämen iskemiaa. ”HEART” – pistearvon prospektiivinen validointi on antanut harjoittajille mahdollisuuden erottaa luotettavasti osa matalan riskin potilaista, jotka eivät todennäköisesti hyötyisi lisätesteistä.

stressitestejä ja sepelvaltimoiden varjoainekuvausta käytetään yleisemmin rintakipua sairastavien potilaiden arvioinnin alkuvaiheessa ACS: n hallitsemiseksi. Vaikka negatiivinen stressitesti tai varjoainekuvaus liittyy pienempi riski taustalla CAD, kumpikaan testi voi lopullisesti sulkea pois ACS tai läsnäolo merkittäviä taustalla sepelvaltimotukosten. Useimmissa stressitesteissä havaitaan merkkejä merkittävistä sepelvaltimon leesioista, joiden herkkyys on vain 85-95 prosenttia.18-19 sepelvaltimoiden varjoainekuvaus on myös epätäydellinen testi; vääriä negatiivisia angiografia tulkinnat eivät ole harvinaisia läsnä diffuusi sairaus, eksentrinen plakkeja,” huuhtele ” okklusions, haara ostial leesioita, päällekkäisiä sivuhaarat, ja vaikka leesiot ovat läsnä vasemmassa sepelvaltimossa.Näiden testien luotettavuutta vaarantavat myös tiedot, joiden mukaan suurin osa häiriöistä johtuu valtimoiden tukkeumista, jotka olivat aiemmin<50% tukkeutuneet ennen infarktin ilmaantumista.21-23

tämäntyyppisiin leesioihin liittyy yleensä negatiivinen stressitesti tai ”ei-merkittävä” angiografia, jos testit tehdään ennen infarktia. Niiden luonteen havaitsemiseksi kiinteiden sepelvaltimoiden ahtauma, stressitestit eivät pysty arvioimaan tai ennustaa haavoittuvia sepelvaltimoiden plakit, jotka ovat vaarassa irtoaminen, mikä johtaa akuuttiin sepelvaltimotapahtumaan. Eräässä tutkimuksessa, jossa potilaita arvioitiin ACS: lle, jolla oli negatiivinen stressitesti edeltävien 3 vuoden aikana, yli 20% saavutti AMI: n, positiivisen stressitestin, ohitusleikkauksen tai katetroinnin yhdistelmäindeksin interventiolla, ja valtaosa negatiivisista testeistä tapahtuu 1 vuoden kuluessa esityksestä.24 samoin vielä invasiivisemmissa testeissä miehillä ja naisilla, joilla oli joko normaali tai ”minimaalinen” CAD sydämen katetroinnissa (1.2% ja 3.3%), oli joko AMI tai kuolema 1 vuoden kuluessa seurannasta.25 on erittäin tärkeää, että lääkäri ei luota etukäteen tehtävään objektiiviseen testaukseen, jos potilaalla on ACS: ään viittaavia merkkejä ja oireita.

Yhteenveto
rintakivun ja mahdollisen ACS: n arviointi on korkean riskin yritys. Päätös jatkaa ”täysi sydän workup” pitäisi ensisijaisesti perusteellisen HPI. Lääkärin tulee olla tietoinen epätyypillisten esitystapojen esiintymistiheydestä, erityisesti naisilla, vanhuksilla ja diabetespotilailla. Myös nuoret potilaat ansaitsevat erityistä huomiota,sillä heidän riskiään aliarvioidaan usein. Muita ei-perinteisiä sydänriskitekijöitä, kuten kokaiini, systeeminen lupus erythematosus, ihmisen immuunikatovirus ja krooninen munuaissairaus, on syytä kiinnittää erityistä huomiota. Diagnostinen testaus koostuu elektrokardiografia (hyödyllinen sääntö ACS, mutta ei sulje pois diagnoosi) ja sydämen biomarkkerin testaus, jotka ovat myös ensisijaisesti hyödyllisiä, kun positiivinen. Tärkeää on, että negatiivinen stressitesti tai varjoainekuvaus on erittäin hyödyllinen osituksessa potilaille, joilla on alhainen ACS-ja CAD-riski, mutta ne eivät sulje lopullisesti pois diagnoosia.

sitaatti: Palatnik M. 38-vuotias mies, jolla on rintakipuja. J Kiireellinen Hoito Med. Maaliskuuta 2018. Saatavilla: https://www.jucm.com/a-38-year-old-man-with-chest-pain/.

1. Swap CJ, Nagurney JT. Rintakipuhistorian arvo ja rajoitukset akuuttia sepelvaltimotautia sairastavien potilaiden arvioinnissa. JAMA. 2005;294:2623-2629.
2. El-Menyar A, Zubaid M, Sulaiman K. Atypical presentation of acute coronary syndrome: a significant independent predictor of in-hospital mortality. J Cardiol. 2011;57;165-171.
3. Han JH, Lindsell CJ, Storrow AB, et al. Sydämen riskitekijärasituksen rooli akuuttien sepelvaltimotautioireiden diagnosoinnissa päivystyspoliklinikalla. Ann Emerg Med. 2007;49;145-152.
4. Tuzcu EM, Kapadia SR, Tutar E, et al. Sepelvaltimoiden ateroskleroosin suuri esiintyvyys oireettomilla nuorilla ja nuorilla aikuisilla: intravaskulaarisesta ultraäänestä saatu näyttö. Verenkierto. 2001;103:2705-2710.
5. Joseph a, Ackerman D, Talley JD, et al. Sepelvaltimoiden ateroskleroosin ilmenemismuodot nuorilla traumaperäisillä uhreilla-ruumiinavaustutkimus. J Am Coll Cardiol. 1993;222:459-467.
6. Marsan RJ Jr., Shaver KJ, Sease KL, et al. Rintakipua sairastavien nuorten aikuisten potilaiden kliinisen päätössäännön arviointi. Acad Emerg Med. 2005;12:26-32.
7. Fergus TS, Fazel R, Fang J, et al. Diabetespotilaiden esitystapa, hoito ja tulokset verrattuna ei-diabetespotilaisiin, jotka on otettu akuuttien sepelvaltimotautikohtausten vuoksi. Sydän. 2004;90:1051-1052.
8. Qureshi AI, Suri MF, Guterman LR, et al. Kokaiinin käyttö ja muiden kuin kuolemaan johtaneiden sydäninfarktien ja aivohalvausten todennäköisyys: tiedot kolmannesta kansallisesta terveys-ja ravitsemustutkimustutkimuksesta. Verenkierto. 2001;103:502-506.
9. d ’ Agate DJ, Kokolis S, Bellilos E, et al. Keskonen sepelvaltimotauti systeeminen lupus erythematosus laaja uusiutuminen jälkeen sepelvaltimon ohitusleikkaus. J-Invasiivinen Kardioli. 2003;15:157-163.
10. Manzi s, Meilahn EN, Rairie JE, et al. Ikäspesifinen sydäninfarktin ja angina pectoriksen esiintyvyys naisilla, joilla on systeeminen lupus erythematosus: vertailu Framinghamin tutkimukseen. Olen J. Epidemiol. 1997;145:408-415.
11. Varriale P, Saravi G, Hernandez E, et al. Akuutti sydäninfarkti potilailla, joilla on immuunikatovirus. Am Heart J. 2004;147: 55-59.
12. Hsue PY, Lo JC, Franklin A, et al. Ateroskleroosin etenemistä arvioidaan kaulavaltimon intima-median paksuuden perusteella HIV-infektiopotilailla. Verenkierto. 2004;109:1603-1608.
13. Hsue PY, Giri K, Erickson s, et al. Akuutin koronaarioireyhtymän kliiniset piirteet potilailla, joilla on ihmisen immuunikatovirusinfektio. Verenkierto. 2004;109:316-319.
14. Yerkey MW, Kernis SJ, Franklin BA, et al. Munuaisten toimintahäiriö ja sepelvaltimotaudin kiihtyminen. Sydän. 2004;90:961-966.
15. Aggarwal A, Kabbani SS, Rimmer JM, et al. Hemodialyysin kaksifaasiset vaikutukset verihiutaleiden reaktiivisuuteen potilailla, joilla on loppuvaiheen munuaissairaus: mahdollinen sydän-ja verisuonitautien riski. Tämä On Munuainen. 2002;40:315-322.
16. Brady WJ, Aufderheide TP, Chan T, et al. EKG-diagnoosi akuutista sydäninfarktista. Emerg Med Clin North Am. 2001;19:295-320.
17. Backus BE, Six AJ, Kelder JC, et al. Rintakipupotilaiden sydänpisteiden mahdollinen validointi päivystyksessä. Int J Kardiologia. 2013;168;2153-2158.
18. Ioannidis JPA, Salem D, Chew PW, et al. Kuvantamistekniikoiden tarkkuus akuutin sydämen iskemian diagnosoinnissa päivystysosastolla: meta-analyysi. Ann Emerg Med. 2001;37:471-477.
19. Lateef F, Gibler WB. Provosoiva rintakiputesti. Olen Emerg Med. 2000;18:793-801.
20. Schwartz L, Gourassa MG. Rintakipua sairastavien potilaiden arviointi ja normaali sepelvaltimoiden angiografia. Arch Int Med. 2001;161:1825-1833.
21. Giroud D, Li JM, Urban P, et al. Akuutin sydäninfarktin kohteen suhde vaikeimpaan sepelvaltimoiden ahtaumaan aiemmassa angiografiassa. Am J Cardiol. 1992;69:729-732.
22. Hackett D, Davies G, Maseri A. ennestään sepelvaltimon stenoosit ensimmäisen sydäninfarktin saaneilla potilailla eivät välttämättä ole vakavia. EUR Heart J. 1988;9:1317-23.
23. Hackett D, Verwilghen J, Davies G, et al. Sepelvaltimon stenoosit ennen akuuttia sydäninfarktia ja sen jälkeen. Am J Cardiol. 1989;63:1517-1518.
24. Walker J, Galuska M, Vega D. Coronary disease in emergency department rintakipu patients with recent negative stress testing. West J Emerg Med. 2010;11;384-388.
25. Hemingway H, McCallum A, Shipley m, et al. JAMA 2006; 295; 1404-1411.