Pacientes y Métodos

Sujetos y Entorno

Tras la aprobación del comité ético local y el consentimiento informado oral y escrito de los padres, se realizó un estudio prospectivo entre septiembre de 2003 y abril de 2004. Setenta y seis niños de 1,1 a 7,7 años de edad (4,5 ± 1.8) (Tabla 1), ASA (Sociedad Americana de Anestesiólogos) I-II, se incluyeron consecutivamente en el estudio. Los niños se sometieron a diferentes cirugías electivas (Tabla 1) y fueron estudiados en la unidad de atención de cirugía diurna para niños o en la unidad de atención de postoperatorio de neurocirugía. Se excluyeron los niños con retraso conocido en el desarrollo y los niños que recibieron alivio del dolor con infusión continua de analgésicos. El último grupo fue excluido porque lo más probable es que no desarrollaran dolor postoperatorio.

Instrumentos

Escala de Dolor Observacional Conductual. Los BOPS (Fig. 1) se desarrolló en 1996 como un híbrido simplificado entre dos escalas de dolor conductual bien conocidas, la Herramienta de Evaluación del Dolor del Hospital Princess Margaret y la Escala de Dolor del Hospital Infantil de Ontario Oriental (CHEOPS) ( Tabla 2 ). El BOPS está construido como la Herramienta de Evaluación del Dolor del Hospital Princess Margaret, pero esta escala solo se evalúa para niños de 7 a 14 años de edad e incluye cinco ítems. Elegimos los tres ítems con una correlación con el dolor en este grupo de edad de 1 a 7 años de edad: expresión facial, vocalización y posición corporal. Estos artículos se encuentran tanto en CHEOPS como en la Herramienta de Evaluación del Dolor del Hospital Princess Margaret. La puntuación en BOPS se obtiene evaluando tres variables indicativas para niños con dolor (expresión facial, vocalización y movimientos corporales). Cada una de estas variables se asignó en tres grados, 0, 1 o 2, para mantener la escala lo más simple posible. La suma de estas variables en BOPS estará entre 0 y 6 puntos. Sobre la base de la experiencia clínica y la forma en que se construyó la puntuación, se tomó la decisión de que la puntuación >2 puntos debería conducir a un tratamiento para aliviar el dolor (es decir, si el miedo, la incomodidad o la separación de los padres podían excluirse como razones obvias). El BOPS se utilizó en sueco durante el estudio.

Children’s Hospital of Eastern Ontario Escala de Dolor. El KEOPS fue desarrollado en 1985 por McGrath et al. Es una escala de observación para medir el dolor postoperatorio en niños de 1 a 7 años. La escala incluye seis categorías de comportamiento doloroso: llora, facial, verbal, torso, tacto y piernas. Cada categoría tiene tres o cuatro grados. KEOPS tiene una puntuación mínima posible de 4 puntos (sin dolor) a un máximo de 13 puntos (el peor dolor). La escala ha sido probado de fiabilidad y validez.

Para utilizar el KEOPS en Suecia, la escala fue traducida primero al sueco por un médico general y de nuevo al inglés por un anestesiólogo, ya que los dos hablaban con fluidez ambos idiomas.

Procedimiento

Para comenzar la evaluación, se cumplieron varios criterios: los niños tenían que ser fácilmente despertables después de la anestesia, tenían que ser ingresados en las salas de postoperatorio y tenía que haber una suposición clínica de que el niño sufría dolor. En general, los enfermeros tenían conocimientos sobre el uso de las escalas de dolor de observación conductual, pero recibieron una educación organizada en el uso de las dos escalas de dolor, BOPS y CHEOPS. Además, los enfermeros involucrados fueron instruidos individualmente en el uso de los CHEOPS y los BOPS inmediatamente antes de su primer uso de las escalas. Esta capacitación incluyó la discusión de los elementos, la definición de comportamiento y el uso del sistema de puntuación. El estudio constó de tres partes para evaluar la confiabilidad interrater, la validez concurrente y la validez de constructo para el BOPS.

Fiabilidad entre evaluadores

En esta evaluación queremos demostrar que diferentes personas pueden hacer observaciones similares independientemente unas de otras, y en este tipo de evaluación es vital tener tantos caracteres diferentes como sea posible para evaluar. En confiabilidad interrater, dos observadores entrenados están observando el evento al mismo tiempo y evaluando datos de forma independiente de acuerdo con las instrucciones del instrumento. Los datos se pueden utilizar para medir el grado de asociación entre los observadores. Se probó la fiabilidad de los BOP entre evaluadores en 25 niños. Se completaron tres observaciones a intervalos de 10 minutos, dando un total de 75 observaciones pareadas. En cada observación, dos enfermeras diferentes, independientemente una de la otra, observaron al niño al mismo tiempo e hicieron una evaluación de BOPS. Para fortalecer la prueba de confiabilidad entre evaluadores, es importante que haya muchas personas diferentes que realicen la evaluación. Un total de 24 enfermeras diferentes hicieron las calificaciones en esta parte. Los enfermeros no compartieron ni discutieron observaciones o clasificaciones.

Validez concurrente

En la validez concurrente, se utiliza una nueva escala y una medida estándar al mismo tiempo para ver si se correlacionan con el criterio actual (dolor). En la segunda parte del estudio, utilizamos KEOPS como el patrón oro o medida estándar para probar la validez concurrente a BOPS. Se observó a veintiséis niños durante 30 minutos después de la operación, tanto con el BOPS como con el KEOPS, durante tres intervalos consecutivos de 10 minutos. Los puntajes de CHEOPS fueron realizados por el investigador, mientras que los puntajes de BOPS fueron realizados simultáneamente de forma independiente por otra enfermera. Cada observador estaba cegado a la observación del otro.

Validez de constructo

En la validez de constructo, la capacidad del instrumento para medir el concepto de interés (dolor) se prueba por comparación con variables externas relacionadas con el constructo. Veinticinco niños fueron observados antes y tres veces después de la administración de analgésicos. La decisión de administrar más analgésico posoperatorio por vía intravenosa, morfina 0,05-0,1 mg/kg o ketobemidona 0,05 mg/kg (una morfina sintética con casi la misma potencia), se basó en el manejo rutinario del dolor del departamento. Se instruyó a los enfermeros para que tomaran su propia decisión sobre cuándo administrar el tratamiento del dolor y estimaran la puntuación de la BOPS inmediatamente antes de administrar analgésicos y a los 15, 30 y 60 minutos después de la medicación intravenosa. Las enfermeras no estaban ciegas al medicamento para el alivio del dolor.

Análisis estadístico

Fiabilidad entre evaluadores. Se utilizó la evaluación ponderada de kappa (kw)para determinar la confiabilidad interrater con el programa de software Analyze-it + Clinical Laboratory 1,71. Las estadísticas κ miden la concordancia entre las evaluaciones categóricas. El valor de kw representa un grado de la siguiente manera: <0.2, acuerdo deficiente; 0.21-0.40, acuerdo justo; 0.41-0.60, acuerdo moderado; 0.61-0.80, buen acuerdo; y 0.81-1.00, muy buen acuerdo.

Validez concurrente. La correlación entre BOPS y CHEOPS se analizó con el coeficiente de correlación de orden de rango de Spearman (rs). Después de dividir el BOPS en tres categorías, se utilizó una tabulación cruzada entre el BOPS y el CHEOPS para confirmar la concordancia entre las escalas: sin dolor (puntuación de 0-2 puntos), dolor moderado (3-4 puntos) y dolor intenso (5-6 puntos). Las diferencias en los puntajes de CHEOPS entre las categorías de BOPS se analizaron mediante la prueba no paramétrica de Kruskal-Wallis con p <.05 considerado estadísticamente significativo. Los valores de KEOPS se dan como mediana y rango intercuartílico (RIC).

Validez de constructo. Se utilizaron pruebas no paramétricas para comparar los puntajes de dolor obtenidos antes y después de la analgesia, representando la validez de constructo. Friedman se utilizó para distinguir una diferencia a lo largo del tiempo, y p < .05 se consideró significativo. Se utilizó la prueba de rangos firmados de Wilcoxon con corrección de Bonferroni para comparar el efecto del analgésico entre dos intervalos de tiempo. Aceptamos p < .01 como significativo. Los valores se dan como mediana y RIC.

Para analizar la validez, utilizamos el software SPSS 11.5 para Windows.