Presentación del paciente

El paciente es un fumador delgado de 40 años que se presentó al Servicio de Urgencias quejándose de molestias y entumecimiento en el pecho. Notó una nueva masa en la pared torácica izquierda, que se había agrandado gradualmente en los últimos 3 meses. Más recientemente, había desarrollado parestesia en la piel que cubría la masa y había disminuido el rango de movimiento de su hombro izquierdo debido a la opresión en el pecho. El paciente tiene antecedentes de alcoholismo y mala dentición, incluidos abscesos dentales recurrentes, el más reciente que fue de dos meses y se drenó espontáneamente. Afirma que ha tenido una tos seca e improductiva durante el año anterior. Reporta un reciente 15-20 lb. pérdida de peso y un historial de sudores nocturnos de 4 semanas. Su historial médico y quirúrgico pasado es de otra manera poco notable, excepto por el asma infantil. La revisión adicional de los sistemas no fue reveladora.

Figura 1: La película torácica PA revela una masa pleural izquierda con engrosamiento pleural y cicatrices en el lóbulo superior.

En el examen físico, el paciente estaba afebril con signos vitales estables. Era un hombre delgado que parecía mayor que su edad declarada. El examen de cabeza y cuello reveló una dentición deficiente sin linfadenopatía cervical o supraclavicular palpable. Había una masa de pared torácica izquierda de aproximadamente 6 cm de diámetro que rodeaba el pezón izquierdo, firme, no móvil y no sensible a la palpación. No se observó decoloración de la piel, eritema, fluctuación o senos nasales drenantes. El paciente tenía un rango de movimiento pasivo completo de su hombro izquierdo. El examen pulmonar fue transparente bilateralmente sin estertores, ronquidos o sibilancias significativas. Su examen cardiovascular y el resto del examen no tenían anormalidad grave. Sus valores de laboratorio de química estaban dentro del rango normal. El paciente tiene un recuento de glóbulos blancos de 9.800, un diferencial normal y sus serologías de VIH fueron negativas.

La PA y la película torácica lateral revelaron una consolidación irregular del pulmón izquierdo con una gran masa pleural, engrosamiento pleural apical izquierdo y cicatrices en el lóbulo superior derecho (Figura 1). La tomografía computarizada helicoidal de tórax, abdomen y pelvis con contraste muestra una gran masa pleural izquierda de 10,8 x 4,1 cm que se extiende hasta la pared torácica y la mama izquierda (Figura 2). Había engrosamiento periostial e irregularidad de las costillas adyacentes. Se observaron múltiples ganglios mediastínicos, hilar izquierdo y supraclaviculares agrandados, los más grandes de 1,5 x 2,6 cm en la ventana del PA o en la región de la estación cinco. Había una consolidación irregular de los lóbulos superior izquierdo y derecho. Se obtuvo una resonancia magnética del tórax con contraste y se confirmó la presencia de adenopatía supraclavicular izquierda y una masa potenciadora con extensión en la pared torácica que involucra las costillas, infiltración del músculo pectoral y extensión en el parénquima pulmonar izquierdo. Los principales diagnósticos diferenciales en este momento fueron neoplasias (sarcoma, cáncer de pulmón avanzado, mesotelioma, linfoma, osteosarcoma).

Figura 2a: La tomografía computarizada de tórax muestra una masa de base pleural izquierda que infiltra la pared torácica y la mama izquierda.	Figura 2b: La ventana pulmonar muestra la misma, y también destaca la linfadenopatía mediastínica y la consolidación pulmonar.	Figura 2c: La ventana ósea muestra lo mismo, y también demuestra la reacción perióstica de las costillas.

Se realizó una biopsia con aguja Tru-cut junto a la cama que reveló hallazgos patológicos inespecíficos, pero una repetición con aumento de muestreo reveló inflamación aguda y crónica con tejido de granulación que contenía Actinomyces confirmado por desplazamiento periódico del ácido (PAS), metamina de plata de Gomori (GMS) y tinciones de Gram modificadas (Figura 3). El tratamiento comenzó con penicilina G intravenosa (4 millones de unidades cada 4 horas durante un curso de 6 semanas) que será seguido por amoxicilina oral durante 6-12 meses. Se planeó repetir la tomografía computarizada en 4 semanas, ya que se sabe que la actinomicosis coloniza tejido maligno. El paciente, a los tres meses de seguimiento, estaba bien desde el punto de vista pulmonar y tenía regresión de la masa de la pared torácica.

Figura 3a: (H&E) Un neutrofílica infiltrarse que rodea a una masa de Actinomicetos que la formación de una gránulos de azufre.	Figura 3b: Los organismos (GMS) aparecen como bacterias filamentosas ramificadas. En la periferia del nódulo, es evidente el fenómeno denominado «Splendore-Hoeppli» de los clubes.

Discusión

La actinomicosis es una infección granulomatosa supurativa crónica causada por especies de Actinomyces, más comúnmente A. israelii. Muchos casos de actinomicosis en realidad son polimicrobianas y se extendió por extensión directa a los tejidos adyacentes . El primer reporte de caso en humanos fue en 1857, seguido por el primer reporte de caso de actinomicosis torácica en 1882 . La presentación más común (>50%) de la actinomicosis es cervicofacial, que se presenta comúnmente como una masa mandibular, con actinomicosis torácica que representa entre el 15-50% de los casos, dependiendo de la serie . La enfermedad ocurre en una proporción de 3: 1 entre hombres y mujeres, posiblemente debido a una higiene bucal más deficiente y una mayor incidencia de traumatismos faciales en los hombres . También hay una distribución de edad bimodal en la ocurrencia: 11-20 y 4a-5a décadas de vida, donde encaja este paciente . Los pacientes con enfermedades subyacentes están predispuestos a la infección, pero puede ocurrir en individuos sanos. Curiosamente, no parece haber ningún aumento en los pacientes inmunodeprimidos, incluidos aquellos con VIH, trasplante de órganos o con esteroides . En el Reino Unido, los pacientes con EPOC, bronquitis y alcohólicos están predispuestos a la actinomicosis, mientras que en Japón se encuentra una asociación con caries dental (19%), diabetes (13%) y piorrea alveolar (6%) . La presentación más común de la actinomicosis pulmonar en el Reino Unido es tos, fiebre y dolor en el pecho. En una revisión de 95 casos en Japón, las presentaciones más comunes fueron: hemoptisis (42%), tos o esputo (37%), fiebre (28%) . La enfermedad avanzada o diseminada puede estar asociada con pérdida de peso, malestar, fiebre alta y senos paranasales drenantes.

La actinomicosis se puede encontrar en la flora de la orofaringe, especialmente en la placa dental y en el tracto gastrointestinal. Así, la aspiración y la aerosolización se han propuesto como mecanismos de actinomicosis pulmonar . Este mecanismo podría correlacionarse con la mayor incidencia en alcohólicos y en pacientes con mala higiene bucal, como el paciente presentado aquí. Esta etiología también concuerda con el hallazgo frecuente de compromiso del lóbulo inferior y del pulmón periférico de la actinomicosis pulmonar. Sin embargo, se han propuesto otras etiologías, como la diseminación hematógena de émbolos sépticos por la erosión de los vasos, ya que los individuos aparentemente normales pueden padecer actinomicosis pulmonar y se han observado anomalías radiológicas del lóbulo superior con cierta frecuencia . En general, la actinomicosis es bastante rara y disminuye en incidencia y virulencia, tal vez debido a una mejor higiene bucal y al uso más frecuente de antibióticos para tratar otras afecciones .

La dificultad para el diagnóstico radica en la rareza de la enfermedad, su parecido radiológico con la enfermedad maligna y la dificultad para identificar o cultivar el organismo (<éxito del 50%), ya que es muy exigente y requiere tinción especial con plata de metamina (GMS) o tinción de Gram modificada . La observación de» filamentos ramificados «es insuficiente para distinguir entre colonización e infección, pero la presencia de» gránulos de azufre » que en realidad son colonias de Actinomicosis, sugieren actinomicosis infecciosa . Los hallazgos de laboratorio son inespecíficos; se puede observar una leucocitosis leve y marcadores inflamatorios elevados, como la velocidad de sedimentación de eritrocitos (VSG) y la proteína C reactiva (PCR). Los hallazgos radiográficos comunes de actinomicosis torácica incluyen periostitis ondulada, fibrosis pulmonar, cavitación y engrosamiento pleural, y osteoartropatía pulmonar . Muchas de estas características se observaron radiográficamente en el caso actual y se pueden confundir con malignidad. Un bronquio normal que se observa entrando en una lesión masiva puede ser útil para distinguir la actinomicosis de la malignidad, ya que un bronquio normal casi nunca se ve con un tumor grande . La aspiración con aguja fina (AAF) o la biopsia Tru-cut se pueden usar para el diagnóstico de tejidos, pero tiene una alta tasa de falsos negativos, como se ve en la dificultad para obtener una muestra adecuada en el caso actual. La videotoracoscopia asistida (VATS) puede ser particularmente útil para el diagnóstico de actinomicosis pulmonar periférica o torácica . Ofrece las ventajas de la visualización directa y la capacidad de tomar muestras de tejido más grandes . Desafortunadamente, la mayoría de los diagnósticos de actinomicosis torácica o pulmonar todavía se hacen en la toracotomía, incluyendo más de la mitad de los casos en Japón y Taiwán .

El tratamiento de primera línea para la actinomicosis es médico con ciclos prolongados de penicilina intravenosa durante 2-6 semanas seguidos de penicilina o amoxicilina oral durante 6-12 meses. La doxiciclina es a se puede usar como sustituto en pacientes alérgicos a la penicilina . La cirugía tiene una función en el manejo de las complicaciones de la actinomicosis, como abscesos, empiema, fístula y hemoptisis. Se ha encontrado que la hemoptisis debida a actinomicosis tiene un 36.tasa de reinsangrado del 4% dentro de los seis meses posteriores al alta hospitalaria para los pacientes que recibieron tratamiento médico, y una mortalidad del 50% entre los pacientes que reinsanganaron . El tratamiento temprano conduce a un desenlace excelente con baja mortalidad, pero en general, la actinomicosis pulmonar tiene un pronóstico más precario que la enfermedad en otros lugares .