Resumen

La pérdida de conciencia supina es una ocurrencia relativamente rara que da lugar a investigaciones de causas subyacentes tan diversas como arritmia cardíaca, hipoglucemia y epilepsia nocturna. El síncope mediado neuralmente rara vez está implicado como la causa de los síntomas en la pérdida de conciencia en decúbito supino debido a la ausencia de estrés ortostático y preservación relativa gravitacional de la perfusión cerebral, pero presentamos aquí un caso de síncope vasovagal recurrente, atípico y problemático que ocurre por la noche mientras está en decúbito supino. El diagnóstico con la ayuda de pruebas de mesa inclinada con la cabeza hacia arriba y el manejo conservador produjo una resolución completa de los síntomas.

Introducción

El síncope supino es un síntoma poco frecuente que se observa con mayor frecuencia (en el contexto de trastornos cardiovasculares) en asociación con cardiopatía estructural y arritmia. 1 El síncope vasovagal en decúbito supino es una ocurrencia rara debido a la ausencia de estrés ortostático y la presencia de efectos gravitacionales que mantienen una perfusión cerebral adecuada. 2 Presentamos el caso de un varón de 65 años con pre-síncope nocturno recurrente en decúbito supino y síncope secundario a una presentación inusual de síncope vasovagal.

El caso

Un varón de 65 años fue remitido para investigación de pre-síncope recurrente y síncope. Describió el pre-síncope en muchas ocasiones desde 1986, casi invariablemente ocurriendo mientras estaba acostado en la cama por la noche después de consumir una comida tardía, particularmente una comida grasosa o picante. En tres de estas ocasiones, sus síntomas procedieron a síncope. Durante un episodio se sintió sudoroso, húmedo y con náuseas, con dispepsia severa. Al recuperarse, a menudo vomita y experimenta más dolor torácico central. Este último síntoma precipitó tres ingresos en el hospital. Los electrocardiogramas de superficie no revelaron cambios isquémicos y las enzimas cardíacas no se elevaron en ningún momento. El paciente también había experimentado cuatro episodios de síncope erecto después de permanecer de pie en la iglesia durante mucho tiempo. El paciente tenía un historial médico complejo que incluía fibrilación auricular (warfarinizada y digitalizada), hipertensión (controlada por bendrofluazida), hipogonadismo, osteoporosis y artritis.

El ECG ambulatorio y el ecocardiograma no fueron útiles en el diagnóstico, mostrando fibrilación auricular con frecuencia ventricular controlada en el primero y función ventricular izquierda normal en el segundo. Luego procedimos a la prueba de mesa inclinable de 70° hacia arriba. Once minutos después de nuestro protocolo italiano estándar 3 desarrolló sus síntomas pre-sincopales habituales. Durante los dos minutos siguientes, la presión arterial cayó antes de la frecuencia cardíaca, con síncope sobrevenido con una frecuencia cardíaca mínima de 26 latidos por minuto y una presión arterial irrecordable. 4 La conciencia se recuperó rápidamente al asumir la posición supina.

Dada la duración de los antecedentes y la prueba de inclinación positiva, se consideró que el síncope vasovagal era el diagnóstico más probable. Las dos características atípicas del síncope vasovagal en este caso fueron la naturaleza supina de los eventos y el dolor torácico. Se planteó la hipótesis de que la incomodidad torácica era una manifestación de reflujo gastroesofágico precipitado por el consumo de alimentos a altas horas de la noche, con el dolor resultante causando angustia psíquica suficiente para inducir un evento vasovagal. Se dieron consejos conservadores sobre la prevención y el tratamiento del síncope vasovagal. El paciente modificó su dieta y los patrones de alimentación y los síntomas se resolvieron sin necesidad de una intervención farmacológica adicional.

Discusión

Cuando un paciente presenta un período de inconsciencia por la noche, se suelen considerar diagnósticos de epilepsia, arritmias cardíacas, trastornos del sueño, ataques de hiperventilación e hipoglucemia. 5 Lo que a menudo no se contempla como una causa potencial de colapso nocturno es el síncope vasovagal. En su mayor parte, el síncope que ocurre mientras el paciente está en decúbito supino tiende a argumentar en contra de la mayoría de las formas de síncope mediado neuralmente (el síndrome del seno carotídeo posiblemente sea una excepción). 2 El nuestro es uno de los pocos casos de síncope vasovagal supino jamás reportados.

Krediet et al.6 relatan una serie de 13 pacientes, con una edad media de 45 años, con síncope vasovagal recurrente que interrumpe el sueño. Los pacientes tenían antecedentes compatibles con síncope vasovagal y la mayoría habían experimentado episodios vasovagales diurnos en respuesta a desencadenantes comunes. Siete pacientes tuvieron resultados positivos en las pruebas de inclinación de cabeza hacia arriba sin provocación con síntomas prodrómicos típicos. También se realizó electroencefalograma interictal en siete pacientes, solo uno de los cuales mostró actividad epileptiforme. Iskos et al.2 reportar dos casos de síncope supino. En ambos casos, el síncope se produjo justo después de asumir la posición supina, especialmente por la noche. Uno de los pacientes mantuvo la frecuencia cardíaca y la presión arterial estables durante un estudio de mesa inclinada sin medicamentos, pero al regresar a la posición horizontal desarrolló una pausa de dos segundos e hipotensión concomitante asociada con síntomas prodrómicos típicos. Se sugiere que la «inclinación inversa» (es decir, mover al paciente de la postura erguida a la posición supina) puede ser una prueba diagnóstica de confirmación útil cuando se enfrenta a esta entidad.

El mecanismo del síncope vasovagal sigue siendo polémico. Las respuestas autonómicas anormales a diversos estímulos causan cambios mediados por reflejos en la frecuencia cardíaca o el tono vascular, en la medida en que la perfusión cerebral no se puede mantener adecuadamente. Uno de los precipitantes del síncope vasovagal puede reducirse la precarga cardíaca secundaria a la acumulación venosa periférica. 7 , 8 En el caso de síncope supino, es poco probable que se aplique este mecanismo. También se sabe que los estímulos emocionales desagradables por sí solos pueden, en personas susceptibles, inducir una reacción vasovagal, incluso en ausencia de un estrés gravitacional. 9 Se cree que el síncope situacional, por ejemplo, la defecación o el síncope de tos, está mediado por la estimulación de la región vasodepresora medular del tronco encefálico a través de la activación repentina de los mecanorreceptores presentes en todo el cuerpo (corazón, pulmones, intestino y vejiga). 7 , 8 En relación con el caso presentado anteriormente, la explicación más probable para el síncope es la activación del estímulo doloroso que se presume secundario al reflujo gastroesfágico, a través de la modulación de los reflejos autonómicos. También es posible que los receptores de estiramiento en el esófago se hayan activado.

Es importante recordar que el síncope mediado neuralmente puede presentarse atípicamente, como lo demuestra nuestro caso. El síncope vasovagal debe considerarse una causa de síncope nocturno tras excluir diagnósticos más graves, como cardiopatía estructural, arritmias cardíacas y epilepsia. El diagnóstico erróneo de los ataques puede tener consecuencias significativas para el paciente, en particular en lo que respecta a la conducción y la investigación inapropiada e invasiva y la medicación potencialmente tóxica. 5 El síncope vasovagal es un diagnóstico importante para establecer, ya que la afección es benigna y el paciente puede estar tranquilo. La toma cuidadosa de la historia clínica, incluida la historia de los testigos, si está disponible, y el examen es importante para establecer el diagnóstico. Un historial de síncope diurno en respuesta a desencadenantes comunes y una prueba de inclinación positiva pueden ayudar al diagnóstico. 6

Conflicto de intereses : ninguno declarado