Introducción

La cardioversión exitosa de la fibrilación auricular (FA) depende de la energía suministrada, la colocación del parche y la presión de contacto para entregar suficiente energía al miocardio para restaurar efectivamente el ritmo sinusal. En este reporte de caso, describimos un caso de recurrencia de FA en el que la cardioversión repetida, la presión de contacto, la colocación de parches y la precarga con sotalol ayudaron resultaron en un resultado exitoso.

Reporte de un caso

Un varón de 61 años con antecedentes de hipertensión arterial, hiperlipidemia y apnea obstructiva del sueño (en tratamiento con terapia de presión positiva continua en las vías respiratorias), vino a nuestra institución en FA. Presentó un historial de empeoramiento de la fatiga y negó palpitaciones, dificultad para respirar y síncope. Se descubrió inicialmente que estaba en FA cuatro meses antes por un electrocardiograma realizado por su médico de atención primaria. El paciente era clínicamente obeso con un índice de masa corporal elevado de 40,6 kg / m2. Antes de intentar la cardioversión, el ecocardiograma transesofágico no mostró trombo auricular izquierdo. Tres intentos de cardioversión de corriente continua con 200 julios, durante los cuales la colocación del parche se ajustó y posteriormente se aplicó presión sobre el parche anterior (los dos últimos intentos), no lograron convertir el FA. El paciente fue remitido para un intento adicional por nuestro equipo de electrofisiología. Se colocó una almohadilla desfibriladora directamente en el centro del pecho del paciente (Figura 1). La segunda almohadilla desfibriladora se colocó directamente en la parte posterior entre las dos escápulas (Figura 2). Un anestesiólogo administró sedación profunda con propofol y se utilizó una paleta desfibriladora desconectada para aplicar aproximadamente 20 libras de presión en el centro del pecho del paciente sobre el parche (Figura 3). Fue sorprendido con un desfibrilador de alto rendimiento con 360 J, e inmediatamente después del choque del desfibrilador, el ritmo del paciente fue restaurado al ritmo sinusal (Figura 4). Aproximadamente dos semanas después, tenía FA recurrente y estaba cargado con sotalol (80 mg dos veces al día y luego 120 mg dos veces al día). Después de la sedación con propofol administrada por anestesiología, el paciente fue cardiovertido con éxito utilizando 360 J con almohadillas de desfibrilador colocadas de manera similar y aproximadamente 20 libras de presión aplicadas a la almohadilla anterior. Además, el paciente recibió un grabador de bucle implantable (Monitor Cardíaco insertable Reveal LINQ, Medtronic, Inc.).

Discusión

Los factores que pueden impedir el éxito de la desfibrilación transtorácica incluyen infarto de miocardio, isquemia, fármacos antiarrítmicos (tipo I y III), obesidad y enfermedad pulmonar obstructiva crónica.1 Nuestro paciente era clínicamente obeso con un IMC de 40,6 kg / m2. La obesidad y la enfermedad pulmonar obstructiva crónica pueden aumentar la impedancia transtorácica e impedir la entrega de energía al miocardio durante la cardioversión.1 Para disminuir la impedancia transtorácica, el médico puede aplicar presión a la almohadilla del desfibrilador anterior.2 Más específicamente, Cohen y su equipo describieron previamente un método llamado «cardioversión de compresión activa».»2 En su artículo, describen que la aplicación de 20 a 40 libras de presión sobre el parche torácico anterior ayudó a reducir la impedancia transtorácica y a tratar la FA refractaria.2

Recientemente, un equipo de la Universidad Johns Hopkins, patrocinado y asesorado por uno de nuestros autores (TC), encuestó a electrofisiólogos e identificó que cambiar el vector impactante y reducir la impedancia transtorácica eran las dos características más importantes deseadas para facilitar este procedimiento. Este equipo desarrolló un mecanismo de conmutación sencillo llamado » PrestoPatch «y un dispositivo de aplicación de presión» tipo paleta»con un manómetro para alertar al operador sobre la cantidad de presión adecuada («PrestoPush»).3

Este estuche utiliza los principios de cambiar la colocación del parche y aplicar presión sobre el parche para reducir la impedancia transtorácica. El factor adicional de aumentar la energía de cardioversión suministrada por el desfibrilador (a 360 J) resultó útil en este caso.

El paciente también tenía antecedentes de apnea obstructiva del sueño. Existe una clara correlación entre la FA y la apnea obstructiva del sueño. Gami y colegas encontraron que el 49 por ciento de los pacientes con FA tenían apnea obstructiva del sueño en comparación con el 32 por ciento de los pacientes de cardiología sin evidencia de FA.4 Kanagala y sus colegas también encontraron que los pacientes con apnea obstructiva del sueño no tratada tenían más probabilidades de tener recurrencia de FA después de una cardioversión exitosa.5 Aunque el paciente estaba usando CPAP en ese momento, la recurrencia de FA aún se producía.

Cuando el paciente regresó con FA recurrente, fue tratado con sotalol, un fármaco antiarrítmico oral que es útil para bajar el umbral de cardioversión y para mantener el ritmo sinusal.6 La precarga con sotalol demostró ser eficaz en este caso.

Si el paciente sigue siendo refractario a la cardioversión, hay opciones adicionales («trucos») disponibles para el operador. Estos incluyen los siguientes: (1) La infusión deutiltilida antes de la cardioversión eléctrica (o «cardioversión facilitada por ibultilida») es útil para reducir el umbral de cardioversión.7 (2) La cardioversión interna es un método eficaz utilizado para tratar la cardioversión refractaria cuando la cardioversión externa estándar falla como resultado de enfermedad pulmonar y/o tejido corporal excesivo. El uso de una Caja de reserva (TZ Medical, Inc.) puede facilitar la derivación de la energía del desfibrilador por un catéter electrofisiológico interno a un parche cutáneo.8 (3) La ablación de FA en individuos altamente sintomáticos y refractarios al fármaco también puede ayudar a restaurar el ritmo sinusal, incluso en aquellos con FA persistente que anteriormente eran refractarios a la cardioversión.9 En la Tabla 1 se presenta un resumen de todos los métodos útiles para lograr una cardioversión exitosa.

Para terminar, es importante estar al tanto de los trucos del oficio para obtener un resultado exitoso en aquellos que fallan el procedimiento estándar de cardioversión. Cambiar el vector impactante, aumentar la energía de cardioversión, aplicar presión a la impedancia transtorácica más baja y precarga con un fármaco antiarrítmico oral como el sotalol son solo algunas de las herramientas que se pueden usar para obtener un resultado positivo. Otras técnicas incluyen la aplicación de cardioversión interna, la facilitación farmacológica conutiltilida e incluso la ablación con catéter.

Divulgaciones: Los autores no tienen conflictos de intereses que informar con respecto al contenido del presente documento.

1. Cohen TJ, Scheinman MM, Pullen BT, et al. Desfibrilación intracardíaca de emergencia para fibrilación ventricular refractaria durante el estudio electrofisiológico de rutina. J Am Coll Cardiol. 1991;18(5):1280-1284.
2. Cohen TJ, Ibrahim B, Denier D, Haji A, Quan W. Cardioversión de compresión activa para fibrilación auricular refractaria. Am J Cardiol. 1997;80(3):354-355.
3. El Sistema PrestoPatch Ayuda A Mejorar Las Descargas Eléctricas Al Desfibrilar A Los Pacientes (con video). Medgadget. Publicado el 19 de noviembre de 2013. Disponible en línea en: http://www.medgadget.com/2013/11/prestopatch.html. Consultado el 18 de agosto de 2014.
4. Gami AS, Pressman G, Caples SM, et al. Asociación de fibrilación auricular y apnea obstructiva del sueño. Circulación. 2004;110(4):364-367.
5. Kanagala R, Murali NS, Friedman PA, et al. Apnea obstructiva del sueño y recurrencia de fibrilación auricular. Circulación. 2003;107(20):2589-2594.
6. Lai LP, Lin JL, Lien WP, Tseng YZ, Huang SK. El sotalol intravenoso disminuye el requerimiento de energía de cardioversión transtorácica para la fibrilación auricular crónica en humanos: evaluación de los efectos electrofisiológicos mediante electrodos de cesta biauricular. J Am Coll Cardiol. 2000;35(6):1434-1441.
7. Oral H, Souza JJ, Michaud GF, et al. Facilitar transtorácica la cardioversión de la fibrilación auricular con ibutilide de pretratamiento. N Engl J Med. 1999;340(24):1849-1854.
8. The Booker Box-Compañero de paciente V1. TZ Medical. Disponible en línea en: http://tzmedical.com/product.php?product_id=38. Consultado el 18 de agosto de 2014.
9. Lü F, Adkisson WO, Chen T, Akdemir B, Benditt DG. Ablación con catéter para fibrilación auricular persistente de larga duración en pacientes con cardioversión eléctrica fallida. J Cardiovasc Transl Res. 2013; 6(2): 278-286.