Series de casos de un Hospital Comunitario
Los pacientes con TEP se estratifican en alto (masivo), intermedio (submasivo) y de bajo riesgo, en función de la hemodinámica, los biomarcadores cardíacos, la carga de coágulos y la evidencia de tensión cardíaca derecha.1-4 Pacientes con evidencia ecocardiográfica de disfunción del ventrículo derecho (VD) o biomarcadores cardíacos elevados se denominan pacientes con TEP submasible5,lo que representa el 25% de todos los pacientes con TEP6 y tiene una tasa de mortalidad que oscila entre el 3 y el 15%.7 Hasta el 18% de los pacientes con TEP presentan disfunción del VD persistente a pesar del tratamiento,8 lo que se traduce en un aumento de la mortalidad a corto plazo.8,9
El papel de la trombolisis sistémica en el tratamiento de la ePE es controvertido. No se ha observado ningún beneficio con la trombolisis sistémica en pacientes con TEP normotensos.10 Sin embargo, en la última década, ha aumentado la evidencia que muestra la eficacia de la trombolisis dirigida por catéter (CDT) en el tratamiento de la ePE. En comparación con la trombolisis sistémica, la TDC se asocia con una menor incidencia de muerte y hemorragia mayor (18,13% frente a 8,43%).11 Estudios principales han mostrado beneficio a través de la disminución de la dilatación del VD12 o la reducción de las presiones de las arterias pulmonares, con una mejora final en la función del VD.13,12,14
Muchos de los estudios en este ámbito fueron estudios multicéntricos realizados en un hospital de atención terciaria, pero alrededor del 85% de los pacientes reciben atención en un hospital comunitario en los Estados Unidos15 y la literatura sobre la aplicabilidad del CDT en un entorno comunitario es escasa.
Métodos
Diseño del estudio y población del estudio
Este fue un estudio retrospectivo realizado en el Hospital Mercy Fitzgerald y el Hospital Mercy Philadelphia, que se encuentran muy cerca el uno del otro en Filadelfia, Pensilvania. Se revisaron los registros de mayo de 2017 a marzo de 2019. Se incluyó en el estudio a pacientes ≥18 años de edad con diagnóstico confirmado de TEP en una tomografía computarizada (TC) de tórax al ingreso. Se obtuvo la aprobación de la Junta de Revisión Institucional de Mercy Health System (MHS #2018-40), y no fue necesario un consentimiento informado por escrito debido a la naturaleza retrospectiva del estudio.
Análisis estadístico
Los datos se ingresaron en Microsoft Excel y luego se convirtieron a una versión SPSS para el análisis estadístico. Las variables continuas se expresaron como media y desviación estándar (DE), y los datos categóricos se presentaron como valores absolutos y porcentajes.
Resultados
Características basales
De los 176 pacientes que ingresaron con un diagnóstico confirmado de EP en un lapso de 22 meses, el 13% (n=22) de los pacientes con evidencia de TC de tensión del VD y biomarcadores cardíacos elevados se evaluaron para determinar la posibilidad de TDC. De estos 22 pacientes, a 10 se les realizó una TDC una vez y a un paciente se le realizó una TDC dos veces (n=11). Once pacientes fueron evaluados, pero no se consideraron elegibles para el procedimiento.
Nueve de los procedimientos fueron realizados por cardiología intervencionista y tres por radiología intervencionista. El promedio de edad de los pacientes sometidos a CDT fue de 53 años, y su IMC promedio fue de 36 kg/m2. Los pacientes que no tenían CDT tenían una edad media de 62 años y un IMC medio de 33 kg/m2.
Hipoxia (saturación<88%) durante el ingreso se presentó en 11 de los 22 pacientes que fueron evaluados por la posibilidad de CDT. Seis de los pacientes con hipoxia se sometieron a CDT, y todos, excepto 2 de esos pacientes, necesitaron oxígeno suplementario durante su hospitalización. En el grupo de CDT, 2 pacientes tenían hipotensión que respondía a la administración de líquidos, 3 tenían antecedentes de EP previa, 1 tenía antecedentes de sangrado gastrointestinal y 5 tenían TVP concomitante. Los pacientes con TVP tenían otros factores de riesgo como hipertensión (n=4), diabetes mellitus (n=1), accidente cerebrovascular (n=1) y tabaquismo activo (n=5). Las características basales y los signos vitales se describen en la Tabla 1.
Parámetros basados en TC y ecocardiograma
Todos los pacientes sometidos a CDT tenían SLP bilateral con una relación VD/VI >0,9 (rango 0,9-3,1). Todos los pacientes, excepto uno, tenían evidencia ecocardiográfica de distensión cardíaca derecha. Entre los 12 ecocardiogramas, se observó evidencia de movimiento septal anormal en la mitad de los ecocardiogramas y se observó regurgitación tricúspide en 8 de los ecocardiogramas. Todos los pacientes del grupo de CDT presentaron síntomas durante ≤7 días. En el grupo que no calificó para CDT, el 45% (n = 5) de los pacientes tuvieron hipocinesis del VD en el ecocardiograma. Los hallazgos de la TC y la ecocardiografía se describen en la Tabla 2.
Técnica de CDT
Hubo diferencias en el procedimiento entre las técnicas de cardiología intervencionista y radiología intervencionista para CDT. Mientras que la radiología intervencionista utilizó el abordaje tradicional de vena femoral para los 3 casos que realizaron, la cardiología intervencionista utilizó los abordajes de vena yugular interna, vena braquial y vena basilical, además del acceso femoral convencional. A todos los pacientes se les colocaron dos catéteres en cada caso de DP bilateral. La duración de la alteplasa (tPA) difirió entre los casos, como se resume en la Tabla 3, y la duración media total de la TPA fue de 23.5 mg. En 11 de los 12 casos, se utilizó heparina junto con tPA a una dosis reducida. Los detalles de la TCD y las complicaciones de cada caso se resumen en la Tabla 3, y una imagen fluoroscópica del procedimiento se representa en la Figura 1.
Seguimiento
Entre los pacientes sometidos a CDT, 7 tuvieron estudios de seguimiento que consistieron en cateterismo cardiaco derecho (RHC) repetido, ecocardiograma o TC de tórax que demostraron reducción de la presión arterial pulmonar o resolución de la tensión del VD. Un paciente presentó un empeoramiento de la falla del VD y fue trasladado a un hospital de atención terciaria. Los resultados del seguimiento de los pacientes se resumen en la Tabla 4.
Discusión
De la población de pacientes incluidos en el estudio, el 13% fueron evaluados para la posibilidad de CDT, sin embargo, solo la mitad de los pacientes fueron sometidos al procedimiento. Todos los pacientes sometidos a CDT tenían una relación VD/VI > 0,9 y biomarcadores cardíacos (elevación de troponina o péptido natriurético cerebral) por encima del rango de referencia. El paciente que tenía CDT sin evidencia de disfunción del VD en el ecocardiograma tenía elevación significativa de troponina y bloqueo incompleto de rama derecha en el electrocardiograma, lo que sugiere que el ecocardiograma puede haber sido una lectura insuficiente.
El grupo de CDT tuvo una media de edad más joven y fue más obeso en comparación con el grupo que no tuvo CDT. Ninguno de los pacientes tenía coagulopatía y nuestra población de estudio tenía factores de riesgo de coagulopatía idénticos a los de la población general. No utilizamos trombolisis asistida por ultrasonido; todos nuestros casos se realizaron de manera convencional.
Nuestro primer caso se realizó en mayo de 2017 y la duración de la aPT administrada fue de 12 horas. Al no haber consenso sobre la duración de la aPT y el impacto a largo plazo en la disfunción del VD, la duración varió en todos nuestros casos16,14 y se basó en el nivel de fibrinógeno.17 Cuatro de 12 casos tuvieron aPT durante 24 horas. Como los estudios revelaron la utilidad de dosis más bajas por menos duración16,hubo una tendencia en nuestro hospital hacia el uso de dosis mínimas a lo largo del tiempo. Sin embargo, estos estudios se realizaron con trombolisis asociada a ultrasonido. Se requieren más datos para ampliar la aplicabilidad del uso de una duración más baja de tPA con CDT estándar. La duración mínima de la aPT utilizada fue en el paciente 5 durante 6 horas; se realizó un cateterismo cardíaco derecho repetido 4 días después y se observó una reducción de la presión arterial pulmonar de 78/28 mm Hg a 61/18 mm Hg.
El impacto de la heparina con tPA en los resultados de los pacientes requiere más investigación. Estudios previos han demostrado que hay un beneficio significativo en el uso de tPA sistémico con heparina18, 19; sin embargo, no se ha estudiado el uso de tPA sistémico junto con heparina después de CDT. Mientras que el tPA sistémico utiliza una dosis muy alta y aumenta el riesgo de sangrado mayor a un rango de aproximadamente 9,2% 20 a 19,2% 21,las dosis de tPA utilizadas en CDT son mucho más bajas. Se utilizó una dosis reducida de heparina con tPA en la mayoría de los casos (n=10). Esta estrategia está en línea con muchos otros estudios.14
La dosis en bolo utilizada en la mayoría de los casos fue de 2 mg, que es similar a la dosis utilizada en estudios anteriores.22 Tuvimos algunos pacientes que recibieron una dosis de bolo más baja o que no recibieron bolo alguno (n=3), ya que no hay consenso sobre un mayor beneficio con dosis aumentadas. Se necesitan más estudios para estandarizar la práctica.
La tasa general de éxito de la CDT es del 86,5%, como señalan Kuo y sus colegas.23 Sin embargo, esta fue una tasa de éxito acumulada de todas las intervenciones con catéter de DP. El riesgo combinado de complicaciones menores y mayores en ese estudio fue de 7,9% y 2,4%, respectivamente, entre los 594 pacientes evaluados.23 Un estudio realizado por Arora y colegas notificó un riesgo global de hemorragia mayor del 8,43% en pacientes con CDT11,y un estudio retrospectivo mostró evidencia de hemorragia mayor que requirió intervención en el 8% de los pacientes.24 Ninguno de nuestros pacientes presentó sangrado mayor o menor por procedimiento quirúrgico, aunque hubo 2 pacientes que presentaron complicaciones. Un paciente experimentó un empeoramiento de la insuficiencia cardíaca derecha que motivó el traslado a un centro de atención terciaria, y el otro paciente tuvo trombosis en el sitio de acceso. El paciente con empeoramiento de la insuficiencia cardíaca también tenía insuficiencia ventricular izquierda durante la presentación, mientras que todos los demás pacientes tenían la función del VI conservada. Nos preguntaríamos si los pacientes con fracciones de eyección del VI bajas son candidatos a someterse a una TCD de forma segura, aunque no se puede extraer ninguna conclusión de un solo caso. La otra complicación fue la trombosis del sitio de acceso de la vena basilical. En retrospectiva, esta complicación puede haberse prevenido utilizando venas de mayor calibre como sitios de acceso, como la vena yugular interna derecha y las venas femorales.
Curiosamente, el uso de CDT dos veces en el mismo paciente tuvo resultados beneficiosos. El paciente 6 tenía DP recurrente debido a la no adhesión a la nueva terapia anticoagulante oral. Volvimos a utilizar la TCD, utilizando un sitio de acceso diferente, y el paciente parecía beneficiarse. A nuestro leal saber y entender, la literatura basada en los resultados del reempleo de CDT es escasa.
A once pacientes se les denegó CDT, ya que 6 de ellos no mostraron evidencia de disfunción del VD en el ecocardiograma. Otras razones para la denegación de la TDC fueron la evidencia de infarto pulmonar y el aumento del riesgo de sangrado con el aPT, el bajo recuento de plaquetas que motivó la transferencia para la trombectomía mecánica, y la evidencia de infección concomitante y la evitación del tratamiento agresivo en función de la solicitud del paciente. Estos pacientes fueron tratados con anticoagulación sola.
Dado que este estudio fue retrospectivo en un entorno de recursos limitados, no pudimos obtener imágenes de seguimiento en todos los pacientes para demostrar beneficio. Con la cantidad limitada de imágenes de seguimiento posible, pudimos demostrar el uso de esta técnica con éxito en un entorno comunitario. El setenta por ciento de los pacientes fueron dados de alta a casa sin oxígeno, y todos los pacientes habían disminuido los requerimientos de oxígeno después del procedimiento. No se observó mortalidad, y solo 2 pacientes tuvieron reingresos de 30 días por no adhesión a anticoagulación e interacción medicamentosa.
CONCLUSIÓN
Nuestro estudio demuestra la eficacia y seguridad del uso de CDT en un hospital comunitario con recursos limitados. Este estudio retrospectivo es único, ya que se realizó en un entorno de atención comunitaria, no utilizó trombolisis asociada a ultrasonido, utilizó sitios de acceso alternativos además del acceso femoral y mostró la seguridad de la TDC repetida en un paciente con TEP recurrente.
Divulgación: Los autores no informan de relaciones financieras o conflictos de intereses con respecto al contenido del presente documento.
Manuscrito enviado el 21 de junio de 2019; manuscrito aceptado el 7 de octubre de 2019.
Dirección para correspondencia: Reshma Golamari, MD, Jefa de Residentes Médicos, Mercy Catholic Medical Center, Darby, PA, 1902. Correo electrónico: [email protected]
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