Leemos con gran interés el reciente artículo de Goldberg et al1 titulado » Enfermedad cerebrovascular en la COVID-19.»En un paciente con enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19), los autores presentaron un caso de infartos agudos evolutivos en exámenes de cabeza por TAC en diferentes momentos, así como estenosis de alto grado de la arteria carótida interna proximal derecha. Con respecto a la arteria carótida interna derecha, los autores afirman: «Dado que el paciente tenía evidencia de enfermedad aterosclerótica extracraneal e intracraneal difusa leve, la estenosis de alto grado de la ACI derecha se favoreció para representar enfermedad aterosclerótica; sin embargo, el trombo agudo podría tener un aspecto similar.»Si bien los autores pueden estar en lo cierto en su interpretación del caso, sospechamos que la trombosis carotídea es una secuela muy frecuente de un accidente cerebrovascular asociado a la COVID-19. Recientemente hemos visto casos de accidente cerebrovascular agudo, en el contexto de la infección por COVID-19, con características de imagen consistentes con trombosis aguda en la bifurcación de la arteria carótida común ipsilateral, en lugar de progresión de la enfermedad aterosclerótica.

Por ejemplo, una mujer de 53 años de edad se presentó a nuestra institución con una confusión creciente, después del alta reciente de otra institución, en la que se diagnosticó un accidente cerebrovascular relacionado con la COVID-19. Las imágenes de RM del cerebro realizadas en la institución externa demostraron infartos agudos subagudos en los lóbulos frontal y parietal derecho (no se muestran). La ATC de cabeza y cuello realizada en nuestra institución demostró un defecto de llenado excéntrico alargado que abarcaba un segmento de 1 cm de la arteria carótida interna derecha proximal, compatible con trombo intraluminal (Fig.1). Notablemente, no hubo otra evidencia de enfermedad aterosclerótica intracraneal o extracraneal. En un segundo caso, un hombre de 49 años presentó afasia aguda y debilidad del lado derecho. La ATC de cabeza y cuello mostró una oclusión M1 de la arteria cerebral media izquierda (no mostrada). Se presentaron defectos de relleno excéntricos a lo largo de la cara posterior de la bifurcación de la arteria carótida común izquierda que se extendía hacia la arteria carótida interna izquierda, compatible con trombo (Fig.2). Como en el primer caso, no hubo otra evidencia de enfermedad aterosclerótica intracraneal o extracraneal. El paciente dio positivo para COVID-19.

En ambos casos, los hallazgos de imagen en las arterias carótidas internas proximales sugirieron trombo agudo: defectos de llenado alargados y excéntricos que se extendían a la luz sin otros signos de enfermedad aterosclerótica intra o extracraneal. En consecuencia, estos casos destacan a los pacientes con COVID-19 que presentan accidentes cerebrovasculares agudos probablemente relacionados con la bifurcación de la arteria carótida común ipsilateral trombo agudo.

Cada vez hay más pruebas de que la COVID-19 se relaciona con enfermedades cerebrovasculares agudas, a menudo en pacientes que de otro modo tendrían un riesgo bajo de sufrir un accidente cerebrovascular.2 Como señalan Goldberg et al, 1 » Infección sistémica . . . se asocia con la activación de vías inmunitarias e inflamatorias que conducen a la interrupción de la placa, sirviendo como fuente de trombosis.»La infección por COVID-19 puede predisponer a los pacientes a una enfermedad trombótica que involucre la circulación arterial o venosa, secundaria al aumento de la inflamación, la activación plaquetaria, la disfunción endotelial y la estasis.3 Un reporte de caso reciente de Singh et al4 describió una endarterectomía carotídea urgente en un paciente con COVID-19 con infartos agudos del lado derecho y estenosis de la arteria carótida interna derecha, con ecografía dúplex que demostró estenosis del 85%. Durante la operación, se observó inflamación perivascular y una placa blanda friable estaba presente al abrir el vaso. En histopatología, la placa mostró sangre, fibrina e inflamación aguda y crónica.

Nuestra experiencia respalda otras observaciones de pacientes con COVID-19 que presentan accidentes cerebrovasculares agudos secundarios a trombo agudo dentro de la bifurcación ipsilateral de la arteria carótida común, posiblemente como resultado de la formación de trombosis inflamatoria postinfecciosa. Agradecemos a Goldberg et al1 la importante descripción de su caso. Creemos que se necesitan estudios de investigación para evaluar la formación de trombo agudo en la bifurcación común de la arteria carótida como causa potencial de accidentes cerebrovasculares agudos en pacientes con COVID-19.