Una de las presentaciones más extrañas en CROI 2008 incluyó tres informes de casos de transmisión del VIH a bebés cuando sus cuidadores infectados por el VIH masticaron previamente la comida de los bebés. Me senté con el Dr. Kenneth Domínguez, epidemiólogo del CDC, y los dos médicos que hicieron el informe: la Dra. Aditya Gaur, del Hospital de Investigación Infantil St. Jude en Memphis, Tennessee. y el Dr. Charles Mitchell, de la Escuela de Medicina Leonard M. Miller de la Universidad de Miami.

Bonnie Goldman: ¿Podría resumir su estudio?Kenneth Domínguez: Claro. Esencialmente, lo que hemos descubierto es que hubo tres casos de niños que creemos que estaban infectados por el VIH a través del proceso de comer alimentos masticados previamente de su cuidador.1

Bonnie Goldman: ¿Podría describir lo que eso significa?Kenneth Domínguez: Claro. Esencialmente significa comida pre-masticada. Lo que sucede es que los cuidadores a veces mastican previamente los alimentos para sus bebés, por cualquier razón, solo para que sean más apetecibles para los niños.

Aditya Gaur et al. CROI 2008; resumen 613b. Reimpreso con autorización.
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Bonnie Goldman: ¿Cómo se entrega? ¿Se pone en un tazón y luego se alimenta con cuchara? ¿O es besada? Estaba leyendo que también se podía hacer de esa manera.

Kenneth Dominguez: creo que en este momento no tenemos mucha información sobre el procedimiento. Eso es algo que necesitamos investigar más a fondo. Eso es algo que el CDC está muy interesado en estudiar.

Bonnie Goldman: ¿Resulta que esto también se ha mencionado para el riesgo de H-pylori?2

Kenneth Domínguez: Sí, ha habido una serie de otros organismos que han sido implicados para ser propagados a través de la pre-masticación de la comida a muchos estudios de casos. Pero en términos del trabajo en el que los CDC han estado trabajando son estos tres casos de infección por VIH. En eso es en lo que realmente nos estamos enfocando en términos de nuestro mensaje de prevención.

Bonnie Goldman: ¿Puede discutir los tres estudios de caso?

Kenneth Domínguez: Los tres estudios de caso: Dos de los casos ocurrieron en la década de 1990 en Miami en la institución del Dr. Mitchell en la Universidad de Miami. Uno de los casos nació de una madre infectada por el VIH. El niño nació sin infección por el VIH when cuando se hace la prueba desde el principio. Luego el niño más tarde seroconvertido. Así que surge la pregunta: ¿Por qué entonces el niño es seroconvertido? ¿Por qué el niño se infectó con el VIH después de haber nacido sin infección?

Después de hacer una investigación muy exhaustiva, preguntando por todas las posibles rutas de transmisión asking preguntando por abuso sexual, pinchazos con agujas, transfusiones de sangre all todas esas otras cosas fueron negativas.

Lo que descubrieron fue que el cuidador tenía alimentos masticados previamente para el niño. Ese fue el único factor de riesgo que se les ocurrió.

El segundo caso en Miami, que también ocurrió en los años 90, fue un niño no infectado por el VIH nacido de una madre que no estaba infectada por el VIH. La madre no estaba infectada para empezar. Este niño fue alimentado con alimentos masticados previamente por la tía abuela, que era un pariente infectado por el VIH. Eso no lo sabía la madre. De vez en cuando, el niño iba a pasar tiempo con la tía abuela, y ella estaba masticando la comida para el niño.

Charles Mitchell: El niño vive con la tía-abuela de edades comprendidas entre los nueve y los 14 meses con la madre.

Bonnie Goldman: ¿Cuál es la duración de la alimentación? ¿Es de larga duración en general?

Kenneth Domínguez: En términos de la exposición que hemos visto?

Bonnie Goldman: Sí.

Kenneth Domínguez: En dos de los casos sabemos que hubo una larga duración. En una de ellas no tenemos un período de tiempo. Solo dijo que había hecho la masticación previa, pero no recordaba el período de tiempo exacto en el que ocurrió. Pero sabemos que en dos de los casos había factores que aumentarían la probabilidad de transmisión, y eso sería sangre en la boca de la madre.

Aditya Gaur et al. CROI 2008; abstract 613b. Reimpreso con permiso.
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Dos de los cuidadores report hubo un reporte de mala higiene bucal y sangrado de encías. Era probable que hubiera sangre mezclada con la saliva, lo que proporciona plausibilidad biológica para la transmisión a través de la alimentación de los niños a través de este método. En el tercer caso, no teníamos información sobre la higiene bucal de la madre.

Esa información es realmente importante. Una de las cosas que queremos enfatizar es que no es necesariamente solo el acto de pre-masticar, pero es muy probable que sea la sangre en la saliva la que luego entra en el niño a través de if si el niño está dentiendo, la mucosa oral está comprometida de alguna manera. O están saliendo los dientes, o tendrán algún tipo de inflamación en la boca y eso permitirá que el virus entre al niño.

Bonnie Goldman: ¿No es una ocurrencia bastante rara, que alguien tenga encías sangrantes y el niño le estén saliendo los dientes, y haya suficiente sangre para entrar en la comida que se está pre-masticando?

Kenneth Domínguez: Creemos que es una situación rara. El hecho es que hemos tenido tres casos en una década que han sido reportados. Pero también serían casos muy difíciles de pensar porque la gente no suele preguntar sobre esto en primer lugar. Pero el hecho de que ocurriera I creo que tenemos algo que aprender de estos tres casos.

Están tratando de decirnos algo: Por favor, investigue esto más a fondo. Describa realmente lo que está pasando. ¿Qué tan frecuente es este comportamiento en la población general? También en entornos internacionales, donde la higiene bucal puede no ser tan buena como aquí en los Estados Unidos, y hay un mayor nivel de infección por VIH. Esto, junto con una higiene bucal deficiente y tasas de VIH mucho más altas, podría significar que este podría ser un problema aún más importante en el mundo en desarrollo.

Bonnie Goldman: ¿Podría contarme un poco sobre el origen étnico de los pacientes?

Charles Mitchell: Los dos de Miami eran negros.

Bonnie Goldman: ¿Son de países concretos de África? Son inmigrantes recientes?

Charles Mitchell: Una familia era afroamericana, la otra era caribeña africana.

Bonnie Goldman: ¿Nacieron en los Estados Unidos?

Charles Mitchell: No estoy seguro de eso con respecto a la madre del segundo caso, el Caribe Africano. Pero que yo sepa, ella había vivido en este país por un período de años. La otra madre y el niño nacieron en los Estados Unidos en Miami.

Bonnie Goldman: Es sorprendente que no fuera un grupo de inmigrantes recientes, porque parece que esta práctica de la pre-masticación es muy frecuente en Asia , en África in en África Occidental.

Charles Mitchell: Eso puede ser una impresión errónea. ¿Quieres explicar eso?

Kenneth Domínguez: Creo que cuando hablas con la gente anecdóticamente, muchos de los médicos realmente no han oído mucho sobre esta práctica. Si miras en la literatura, ves estos informes de casos de alimentos pre-masticados asociados con ciertos patógenos. Realmente no hay mucha información sobre este comportamiento en particular. Aditya descubrió un artículo que quizás quieras mencionar.

Aditya Gaur: Seguro. Al revisar la literatura que se ha encontrado, una publicación a mediados de la década de 1980 del medio oeste de los Estados Unidos donde preguntaron a más de 60 mujeres, la mayoría afroamericanas, sobre la práctica de la pre-masticación. Fue significativo. Nuestro informe hace referencia al número exacto, no se si lo recuerdan, pero fue más del 60 por ciento de los que se habían masticado previamente o sabían de la práctica de la masticación previa.

Luego, unos ocho años después, hubo un informe de Texas que hablaba de estudios de casos de pacientes donde vieron esta práctica y la relacionaron con algún otro patógeno de enfermedad infecciosa.

Creo que esos, más los nuestros, y luego hay una encuesta de la FDA / CDC en análisis en este momento, indican que no es una práctica inexistente en los Estados Unidos, a pesar de la disponibilidad de alimentos para bebés y licuadoras. Ese es uno de nuestros mensajes principales: llamar la atención de los proveedores en los Estados Unidos para que puedan hacer la pregunta. Porque a veces lo que no preguntas, no lo sabes, y los pacientes pueden asumir que esto es normal.

Charles Mitchell: Dado que estos casos han surgido, en realidad, en nuestra clínica de detección, que es la clínica en la que se hacen pruebas a los bebés nacidos de madres infectadas por el VIH para ver si ellos mismos, nuestro personal está encontrando casos en los que la madre admite saber sobre la práctica o admite que ha hecho la práctica, y no se limita solo a los afroamericanos.

Kenneth Domínguez: Ese es uno de los mensajes más importantes: Queremos que los clientes sepan que esta práctica puede tener un riesgo adicional de transmisión, particularmente si está infectado con el VIH, realmente no debe pre masticar para su hijo, debido a estos tres casos que hemos descubierto. Creo que aumenta el índice de sospecha, que esto es algo que podría estar pasando por ahí y queremos que la gente sea consciente de esto.

Bonnie Goldman: Es interesante que los casos estuvieran muy separados, y que ahora mismo vas a presentar estos datos en esta conferencia. No había fechas en abstracto, así que pensé que esto acababa de suceder. ¿Podrías hablar de eso?

Kenneth Domínguez: ¿En términos del momento de los casos? Los dos primeros casos ocurrieron a mediados de la década de 1990. Una de las razones por las que hemos esperado tanto tiempo para reportar esos casos es que one otra cosa que no mencioné antes fue que podemos hacer algo llamado estudios filogenéticos, donde hacemos una huella dactilar de ADN para ver si los virus que están en el cuidador, o la persona que se transmitió al niño, y el niño son el mismo virus. En uno de los dos casos de Miami había una coincidencia. En el segundo caso, la tía abuela había fallecido antes de que pudieran obtener muestras de sangre de ella.

Charles Mitchell: Cinco minutos antes de que el niño fuera llamado a nuestra atención.

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Dr. Domínguez: En ese caso, no había manera de que pudiéramos obtener un enlace directo allí. Pero sí vimos la pareja sexual de la tía abuela, la pareja sexual masculina, y no había una coincidencia genética con la pareja sexual. En ese momento, no nos sentíamos cómodos haciendo un gran anuncio en ese momento, ya que solo tuvimos una pelea con uno de los casos.

Cuando el Dr. Gaur informó de este tercer caso en 2004, hicimos una investigación muy exhaustiva y también nos pusimos en contacto con la División de Nutrición de los CDC, que luego comenzó a realizar esta encuesta nacional they estaban en el proceso de hacer esta encuesta de prácticas de alimentación infantil, y agregaron una pregunta sobre la pre masticación. Eso continuó hasta el año pasado. Eso se completó y empezamos a recibir los resultados preliminares de vuelta. Empezamos a pensar: Está sucediendo aquí en los Estados Unidos.Esto es algo que es real; no es producto de nuestra imaginación. Sentimos que era algo que necesitaba salir al público.

Bonnie Goldman: ¿Qué es el plan de los CDC? Entiendo que el CDC va a comenzar una agenda de investigación.

Kenneth Domínguez: Sí. Estamos en el proceso de pensar tanto en el frente interno como en el frente internacional. Cuáles son los próximos pasos en términos de tratar de describir la práctica de la pre-masticación en general. Creo que necesitamos saber más sobre quién lo está haciendo, por qué la gente lo está haciendo, con qué frecuencia lo está haciendo. ¿Cuáles son algunas de las otras afecciones que están asociadas en el momento en que se pre-mastican? ¿Cuántos de ellos tienen encías sangrantes? ¿Cuál es su conocimiento de la práctica? ¿Por qué lo hacen? Todo ese tipo de preguntas que tenemos.

Además, en un entorno internacional, es incluso mucho más importante, porque hay muchas más mujeres infectadas en el entorno internacional, en los países en desarrollo. Creemos que las condiciones están maduras para la transmisión si hay una higiene bucal deficiente, y hay muchas mujeres infectadas con el VIH, y no hay muchas alternativas de alimentación en términos de alimentos enlatados para bebés y licuadoras. Lo más probable es que muchos de ellos estén practicando este tipo de práctica.

Bonnie Goldman: Sin embargo, me sorprende la probabilidad de que estén practicando esto y no hayamos visto ningún caso o those esos países están bien encuestados en términos de cómo las personas contraen el VIH …

Kenneth Dominguez: Creemos que, probablemente, el hecho de que, en general, si uno nace de una madre infectada por el VIH, la gente asumirá más adelante si se convierten en seroconvertidos que, oh, fue transmisión perinatal, simplemente no apareció, por alguna razón, al principio.

Bonnie Goldman: Dado que en su mayoría están amamantando Kenneth

Kenneth Domínguez: Correcto. La lactancia materna realmente nubla la imagen. En ese tipo de imagen es muy difícil desentrañar lo que era. Y si ni siquiera estás pensando en eso en primer lugar, ¿por qué lo considerarían?

Charles Mitchell: Hemos tenido, no diría que un gran número, pero a lo largo de los años en Miami, a medida que continuamos siguiendo a los niños nacidos de madres con VIH, hemos tenido un puñado de casos en los que el niño se hará la prueba muy temprano, similar al hallazgo del Dr. Gaur en St.Jude, donde la prueba inicial fue negativa y luego, aproximadamente a los cuatro, seis o siete meses de edad, resultará positivo. Lo atribuimos en el pasado a que simplemente faltaba the con la carga viral tan baja al principio que no era detectable. Ahora tengo que preguntarme si esto tiene un papel en ese tipo de ocurrencia.

Bonnie Goldman: ¿Son solo dos hospitales los que están al tanto de esto? ¿O ha tenido reuniones con otras personas en Nueva York u otros estados?

Charles Mitchell: todavía No.

Bonnie Goldman: ¿Así que esta es la iniciación de llamar la atención de la gente sobre esto y hacerlo parte de la consejería para las mujeres después de tener un bebé? Porque ahora se les advierte que no amamanten. Es algo simple. Pero esta es una idea nueva.

Kenneth Dominguez: Es solo otro pequeño pedazo de pastel que probablemente contribuya de alguna manera y creo que la gente debe ser consciente de eso.

Bonnie Goldman: ¿Siguen vivos estos niños que se infectaron al masticar alimentos previamente?

Charles Mitchell: De los dos en Miami, uno murió en 1996, y eso fue justo antes de la disponibilidad de la terapia TARGA. El otro es ahora is tiene 16 años y está bajo cuidado y cuando cumple con su medicación lo hace bien.¿Y su paciente, el Dr. Gaur?

Aditya Gaur: Nuestro paciente está muy bien. Está comprometida con nosotros.

Bonnie Goldman: ¿cuántos años tiene ahora?

Aditya Gaur: Cuatro años.

Bonnie Goldman: ¿Nació en 2004?

Aditya Gaur: Creo que una de las cosas que nos gustaría compartir con los lectores es solo la parte de investigar más sobre esta práctica. Si los médicos notan casos similares como lo que el Dr. Mitchell mencionó, donde la infección no es fácilmente explicable, entonces es posible que quieran usar los recursos del departamento de salud o ponerse en contacto con los CDC para llamar la atención sobre otros casos sospechosos que podrían ayudar a hacer una investigación más exhaustiva en un mayor número de casos.

Kenneth Domínguez: Así es como estos casos suelen llamar nuestra atención. Se pondrán en contacto con el departamento de salud del estado local y dirán: «Necesitamos ayuda para tratar de averiguarlo. ¿Podría enviar a alguien para que venga y ayude a entrevistar al cliente y preguntar sobre todos estos otros modos potenciales de transmisión y hacer un trabajo muy minucioso para tratar de descartar esas otras cosas, antes de que pueda decir que es Bonnie

Bonnie Goldman: ¿Es así como se involucró en esto?

Kenneth Domínguez: Sí, así es como nos involucramos. La división de vigilancia tiene un grupo que examina a los niños con riesgo no identificado. El laboratorio también ayudó en términos de hacer el análisis de ADN.

Bonnie Goldman: ¿La gente sabe dónde ponerse en contacto con usted en el CDC? Es un departamento en particular?

Kenneth Domínguez: En este momento no hemos publicado un número en particular para eso. Estamos planeando publicar un artículo. Está pasando por autorización ahora mismo. Esperemos que como parte de eso podamos darle a la gente un número para contactar. Aún tenemos autorización para eso.

Bonnie Goldman: ¿Sobre este fenómeno específico?

Kenneth Domínguez: Sí.

Notas al pie de página

1. Gaur A, Domínguez K, Kalish M, Rivera-Hernandez D, Donohoe M, Mitchell C. Práctica de ofrecer a un niño comida pre-masticada: Un posible factor de riesgo no reconocido para la transmisión del VIH. En: Program and abstracts of the 15th Conference on Retrovirus and Opportunistic Infections; 3-6 de febrero de 2008; Boston, Mass. Resumen 613b.
   Ver póster:
2. Mégraud F. Transmisión de Helicobacter pylori: Vía fecal-oral versus vía oral-oral. Aliment Pharmacol Ther. 1995; 9 (Suppl 2): 85-91.

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