Discusión

Las CCA se pueden encontrar incidentalmente en la neuroimagen o pueden volverse sintomáticas de varias maneras, incluida la ruptura. Aunque es raro, las CCA pueden presentarse con ruptura en el seno cavernoso o en el espacio subaracnoideo. El CCF directo puede resultar si un CCA se rompe en el seno cavernoso. En un estudio, la incidencia de CCF por una CCR rota fue de 1,5%.3 Si una ECC se erosiona a través del hueso esfenoide hacia el seno maxilar, la ruptura puede resultar en epistaxis catastrófica. La extensión de un ACC en el espacio subaracnoideo, ocasionalmente visto como «cintura dural» en la angiografía cerebral, puede predisponer a la HAS.4 El riesgo de HAS por ACC es relativo al tamaño, con aneurismas <12 mm que tienen un riesgo de ruptura del 0% durante 5 años, mientras que aquellos >25 mm tienen un riesgo de ruptura del 6,4% durante el mismo período de tiempo.5 ACC de 13-24 mm de tamaño tienen un riesgo de rotura a 5 años de 3,0%.5 En nuestra serie, tres pacientes con ACC presentaron HAS y no presentaron otros aneurismas identificados en la angiografía digital por sustracción. En los tres casos, el cuello del aneurisma comenzó en la arteria carótida cavernosa, pero el aneurisma fue de transición hacia el espacio subaracnoideo.

Más comúnmente, las ACC se presentan con dolor o síntomas visuales, especialmente cuando alcanzan un tamaño gigante. El dolor suele ser facial o retroorbitario, pero también se puede informar de dolor de cabeza generalizado. La diplopía es el síntoma visual más común y es el resultado de la paresia del tercer, cuarto o sexto nervio craneal. La participación de cualquiera de las divisiones del quinto nervio craneal puede resultar en la analgesia o hipoalgesia en ese territorio. Cualquier combinación de nervios craneales en el seno cavernoso puede verse afectada y el grado de los síntomas es muy variable.6

Las ACC sintomáticas, específicamente las que se han roto o están causando neuropatías craneales, tradicionalmente se han sometido a tratamiento para prevenir el resangrado o la oculoparesia permanente y la pérdida de la visión.2 Múltiples estudios han encontrado mejores resultados en la mejoría o estabilización de los síntomas de dolor y déficits neuroftalmológicos en pacientes con ECC que reciben tratamiento en comparación con aquellos que no lo reciben.7 8 Sin embargo, un estudio encontró que el tratamiento tuvo un efecto significativo solo en pacientes que presentaban dolor, pero no en pacientes que presentaban diplopía.9 El análisis visual de seguimiento no se incluyó en nuestro estudio, ya que solo 86 pacientes (76%) tenían descripciones de sus síntomas visuales después del tratamiento en el seguimiento angiográfico. La inclusión de datos de este grupo selecto de pacientes no sería un reflejo preciso de los 113 aneurismas tratados en esta serie, ya que se percibe que los pacientes con síntomas recurrentes o residuales tienen más probabilidades de seguimiento, presentando un sesgo de selección.

Tradicionalmente, las lesiones asintomáticas, especialmente cuando son pequeñas, no se han tratado ya que son de bajo riesgo para el paciente.10 11 Sin embargo, se puede considerar el tratamiento de las ACC asintomáticas grandes con la esperanza de prevenir síntomas futuros, ya que a medida que estos aneurismas se agrandan pueden producir un efecto de masa en las estructuras del seno cavernoso y potencialmente conducir a neuropatías craneales. Además, las ACC grandes pueden remodelar los confines óseos del seno cavernoso y crecer en el espacio subaracnoideo o seno maxilar, lo que lleva a una posible HAS o epistaxis grave si se rompen. En nuestra serie, el tamaño medio de las ACC con parálisis de los nervios craneales fue de 17 mm y las ACC con HAS de 15,3 mm.

Los abordajes quirúrgicos para la reparación directa de las ACC son técnicamente desafiantes, especialmente para aneurismas más grandes, y conllevan un alto riesgo de morbilidad de los nervios craneales. Por estas razones, los abordajes endovasculares han suplantado en gran medida al manejo quirúrgico como la modalidad de tratamiento principal para las CCAs. El sacrificio endovascular de la ACI, inicialmente con balones desmontables y más recientemente con espirales electrolíticamente desmontables, ha demostrado ser un método eficaz para excluir las CCA de la circulación cerebral.12-15 Sin embargo, existe hasta un 25% de riesgo de desarrollar infartos cerebrales si se sacrifica la ACI sin determinar si existe un flujo sanguíneo cerebral colateral adecuado.16 La oclusión con balón de la ACI seguida de una TC de emisión de fotones únicos u otras imágenes puede ayudar a identificar qué pacientes tienen un alto riesgo de desarrollar infartos cerebrales y permitir que se realice un bypass extracraneal a intracraneal antes del sacrificio de la ACI.17 18 Alternativamente, la oclusión de la prueba con balón con desafío hipotensor y el examen clínico también han demostrado ser un medio aceptable para acceder a la circulación colateral sin el uso de imágenes cuantitativas.19

Aunque el sacrificio de ACI es a veces necesario, la obliteración de aneurisma con preservación de ACI es el método de tratamiento más deseable. Esto se puede lograr en CCA más pequeños con cuellos estrechos utilizando solo bobinas desmontables.20 Desafortunadamente, muchas CCA que requieren tratamiento son grandes y pueden tener cuellos extremadamente anchos, a veces incluso abarcan toda la ACI. La remodelación con balón del cuello del aneurisma se puede utilizar en el tratamiento de algunas ACC de cuello ancho, pero es de uso limitado cuando el aneurisma es fusiforme o no tiene cuello discernible. Con la adición de stents neurovasculares al arsenal neurointervencional, incluso estas lesiones extremadamente desafiantes se pueden tratar con preservación deA. El bobinado asistido por Stent, ya sea con los stents Neuroformales de células abiertas (Boston Scientific, Natick, Massachusetts, EE.UU.) o de células cerradas (Codman Neurovascular, Raynham, Massachusetts, EE. UU.), permite la reconstrucción de la pared de la ACI seguida de la embolización del aneurisma. Este es actualmente nuestro método de tratamiento preferido para las ACC de cuello ancho grande, con casi la mitad de los casos de nuestra serie que requieren asistencia con stent (47%). Las opciones de tratamiento endovascular emergentes para estas lesiones incluyen injertos de stent cubiertos fácilmente navegables, desviadores de flujo independientes como el Dispositivo de Embolización de Tuberías (ev3, Irvine, California, EE.UU.) y agentes embólicos líquidos como el Onix (ev3).

Las tasas de tratamiento incompleto, recidiva y retratamiento son altas cuando se tratan ACC grandes por vía endovascular con preservación de ACI. Específicamente, tuvimos una tasa de aneurisma residual del 25% en las imágenes de seguimiento, con un 12% de pacientes que mostraron un nuevo crecimiento y un 11,5% lo suficientemente significativo como para requerir un nuevo tratamiento. Sin embargo, el riesgo de tratamiento endovascular de las ACC es bajo, con solo un 3,5% de eventos tromboembólicos clínicamente significativos en nuestra serie.