Antecedentes: El riesgo de accidente cerebrovascular es heterogéneo en los diferentes grupos de pacientes con fibrilación auricular (FA), y depende de la presencia de varios factores de riesgo de accidente cerebrovascular. Ofrecemos recomendaciones para el tratamiento antitrombótico basadas en el beneficio clínico neto para pacientes con FA con diferentes niveles de riesgo de accidente cerebrovascular y en una serie de escenarios clínicos comunes.
Métodos: Se realizaron revisiones sistemáticas de la literatura para identificar artículos relevantes publicados de la última búsqueda formal realizada para la Guía de Práctica Clínica Basada en la evidencia de Antitrombótica y Trombolítica Therapy: American College of Chest Physicians (9a Edición). La calidad general de las pruebas se evaluó utilizando el enfoque GRADE (Calificación de Recomendaciones, Evaluación, Desarrollo y Evaluación). Se redactaron, votaron y revisaron recomendaciones calificadas y declaraciones no calificadas basadas en el consenso hasta que se alcanzó el consenso.
Resultados: Para los pacientes con FA sin cardiopatía valvular, incluidos aquellos con FA paroxística, que tienen bajo riesgo de accidente cerebrovascular (por ejemplo, puntuación CHA2DS2-VASc de 0 en hombres o 1 en mujeres), sugerimos que no haya terapia antitrombótica. El siguiente paso es considerar la prevención del ictus (es decir, la terapia de anticoagulación oral) para pacientes con 1 o más factores de riesgo de ictus CHA2DS2-VASc no sexuales. Para pacientes con un solo factor de riesgo de accidente cerebrovascular CHA2DS2-VASc no sexual, sugerimos anticoagulación oral en lugar de no recibir terapia, aspirina o terapia combinada con aspirina y clopidogrel; y para aquellos con alto riesgo de accidente cerebrovascular (por ejemplo, CHA2DS2-VASc ≥ 2 en hombres o ≥ 3 en mujeres), recomendamos la anticoagulación oral en lugar de ninguna terapia, aspirina o terapia combinada con aspirina y clopidogrel. Cuando recomendamos o sugerimos a favor de la anticoagulación oral, sugerimos usar un anticoagulante oral sin antagonista de la vitamina K en lugar de una terapia con antagonistas de la vitamina K a dosis ajustadas. Con este último, es importante apuntar a un control anticoagulante de buena calidad con un tiempo en rango terapéutico > 70%. Se debe prestar atención a los factores de riesgo de sangrado modificables (p. ej., presión arterial no controlada, cocientes internacionales normalizados lábiles, uso concomitante de aspirina o antiinflamatorios no esteroideos en un paciente anticoagulado, exceso de alcohol) en cada contacto con el paciente, y se debe utilizar una puntuación de sangrado (hipertensión , función renal/hepática anormal, accidente cerebrovascular, antecedentes o predisposición de sangrado, cociente internacional normalizado lábil, ancianos (0,65), drogas/alcohol concomitantemente ) para evaluar el riesgo de sangrado en pacientes de alto riesgo (≥3) en los que se debe revisar y hacer un seguimiento más frecuente.
Conclusiones: La anticoagulación oral es la opción óptima de terapia antitrombótica para pacientes con FA con ≥1 factor de riesgo de ictus CHA2DS2-VASc no sexual.
