La eficacia de la endarterectomía carotídea (ACE) en pacientes seleccionados con estenosis de alto grado de la arteria carótida extracraneal ya se ha establecido mediante una serie de ensayos controlados aleatorizados.123456 La reducción del riesgo de accidente cerebrovascular que ofrece este procedimiento profiláctico depende en gran medida de las tasas de complicaciones perioperatorias.7 Las tasas combinadas de ictus y mortalidad muy superiores al 3% para los pacientes con estenosis asintomática y al 6% para los pacientes con estenosis sintomática eliminarían el beneficio en la reducción del ictus obtenido a través de la operación.8

Una revisión sistemática de los riesgos de ICTUS y muerte por ACE basada en 25 estudios publicados desde 1980 estimó tasas de complicaciones a 30 días de 3,35% para estenosis asintomática y 5,18% para estenosis sintomática (incluyendo tasas de mortalidad de 1,3% y 1,8%, respectivamente).9 Esta revisión incluyó estudios basados en una variedad de metodologías. En una revisión complementaria basada en 51 estudios de tasas de complicaciones para pacientes sometidos a ACE por estenosis carotídea sintomática, se encontró que el riesgo de cirugía variaba sistemáticamente con los métodos y la autoría del informe.10 El riesgo de ictus y/o muerte fue más alto en los estudios en los que el paciente fue evaluado por un neurólogo después de la cirugía (7,7%) y más bajo en los estudios con un solo autor afiliado a un servicio de cirugía (2,3%). A partir de los datos de la Encuesta Nacional de Alta Hospitalaria, que reflejan los años 1971 a 1982,se estimó que la tasa de mortalidad perioperatoria por ACE en los Estados Unidos fue de 2,8% 11, con tasas combinadas de accidente cerebrovascular y muerte estimadas entre 5,6 y 16,8%.12 Aunque la tasa de mortalidad a 30 días después de la CEA, basada en los datos de reclamaciones de Medicare, cayó de aproximadamente 3% en 1985 a 2.3% en 1991, se estimó que las tasas combinadas de mortalidad y accidentes cerebrovasculares oscilaban entre 5% y 11% para todos los pacientes de Medicare en 1991.12 Por lo tanto, las estimaciones generales de la tasa de complicaciones para el ACE basadas en muchos estudios que aparecen en la literatura médica pueden ser bajas, y se debe reconocer la posibilidad de varios tipos de sesgo de notificación. Además, las estimaciones disponibles de las tasas de complicaciones representan valores medios y están cerca de los límites superiores de aceptabilidad según los resultados de los ensayos clínicos. Se espera que los cirujanos y hospitales individuales tengan tasas de complicaciones por encima y por debajo de este umbral.

Aunque una variedad de factores preoperatorios pueden afectar el riesgo de ACE, la habilidad del cirujano es crítica.13141516 Reconociendo que el beneficio del ACE dependería del riesgo quirúrgico, los ensayos clínicos recientes incluyeron criterios estrictos para establecer la competencia del cirujano. Por ejemplo, para participar en el Ensayo de Endarterectomía Carotídea Sintomática de América del Norte, los cirujanos tuvieron que demostrar un ictus perioperatorio de 30 días y una tasa de mortalidad de <6% durante los últimos 50 CEA realizados en los 24 meses anteriores.17 Para participar en el Estudio Cooperativo de endarterectomía de la Administración de Veteranos en pacientes con estenosis sintomática, se requirió que los centros hubieran realizado 25 o más operaciones al año en los 3 años anteriores al estudio con tasas de morbilidad y mortalidad perioperatorias de <6%; los cirujanos individuales tuvieron que realizar más de 10 CEA al año dentro de los mismos criterios.3 Para calificar para participar en el Ensayo de Cirugía Carotídea Asintomática, los cirujanos tuvieron que realizar al menos 12 CEA al año con documentación de una tasa combinada de morbilidad y mortalidad neurológica de <3,0% para pacientes asintomáticos y <5,0% para todas las indicaciones, incluidos los pacientes sintomáticos, durante los últimos 50 CEA consecutivos.18 Cada uno de estos conjuntos de criterios requiere que el cirujano realice un volumen prescrito de procedimientos cada año dentro de rangos específicos de tasas de complicaciones aceptables.

La necesidad de un seguimiento cuidadoso de las tasas de complicaciones del ACE se apreció incluso antes de que se dispusiera de los resultados de ensayos recientes. El Comité Ad Hoc sobre Estándares de Cirugía Carotídea del Consejo de Accidentes Cerebrovasculares de la Asociación Americana del Corazón emitió una serie de recomendaciones en su informe de 1989.19 Se sugirieron límites superiores de morbilidad y mortalidad sobre la base de los datos disponibles en ese momento. Además, el comité recomendó que «todas las instituciones médicas que tratan la enfermedad oclusiva arterial extracraneal monitoreen continuamente los resultados de la cirugía a través de una auditoría formal continua…» y pasó a describir la metodología sugerida para el proceso de auditoría. El Comité Ad Hoc del Consejo Conjunto de la Sociedad de Cirugía Vascular y el Capítulo de América del Norte de la Sociedad Internacional de Cirugía Cardiovascular también emitieron directrices de práctica para CEA que reconocían, entre otros factores, que las indicaciones para la operación dependerían de «the las tasas de morbilidad y mortalidad operatorias definidas por una auditoría de cirujanos individuales que se proponían hacer la operación.»20 Indicando que estaba claro que algunos cirujanos realizan ACE con bajo riesgo, mientras que otros tienen una tasa de complicaciones inaceptablemente alta, las directrices para ACE emitidas a través de la Declaración de Consenso Multidisciplinario del Comité Ad Hoc de la Asociación Americana del Corazón reiteraron la importancia de desarrollar métodos para auditar las prácticas de los cirujanos individuales y limitar los privilegios quirúrgicos a aquellos que pueden documentar que sus resultados están dentro de un rango aceptable.8 En el documento se esbozaban los procedimientos sugeridos para esa auditoría.

Aunque es evidente la necesidad de realizar evaluaciones continuas de las tasas de complicaciones de los cirujanos, los estudios disponibles muestran que estos datos no están disponibles para los médicos que asesoran a sus pacientes sobre los posibles riesgos y beneficios del ACE. La Encuesta Nacional de Prácticas Médicas de los Estados Unidos para la Prevención Secundaria y Terciaria de Accidentes Cerebrovasculares incluyó una muestra aleatoria de médicos que ejercen en una amplia variedad de entornos en todo el país.21 La encuesta encontró que solo el 19% de los médicos informaron conocer la tasa de mortalidad perioperatoria, y solo el 15% informó conocer la tasa de ictus perioperatorio en el hospital donde realizan o remiten a los pacientes a tener ACE. Solo alrededor del 50% de los neurólogos y el 60% de los cirujanos informaron que conocían estas tasas. Un segundo estudio reciente encuestó a los directores de programas de cirugía de centros médicos en los Estados Unidos con un programa de residencia en cirugía acreditado.22 Aproximadamente una quinta parte de los que respondieron a la encuesta indicaron que sus programas no monitoreaban sistemáticamente las tasas de complicaciones del ACE. Se desconocían las tasas de complicaciones específicas en el 40% de los programas que monitoreaban las complicaciones.

A pesar de los datos clínicos abrumadores y de varias directrices y declaraciones de política, está claro que los datos relacionados con las tasas de complicaciones quirúrgicas no están disponibles para los médicos que remiten a sus pacientes para el ACE. Debido al fracaso del sistema voluntario actual, creemos que la auditoría de las tasas de complicaciones debe ser obligatoria como condición para la certificación hospitalaria por parte de la Comisión Conjunta de Acreditación de Organizaciones de Atención Médica. Como se indica en la Declaración de Consenso Multidisciplinario del Comité Ad Hoc de la American Heart Association, «the el diseño de la auditoría debe garantizar información objetiva, imparcial y objetiva con respecto a la morbilidad y mortalidad quirúrgicas.»8 Sin la seguridad de que las tasas de complicaciones quirúrgicas están dentro de límites aceptables, es imposible determinar si un paciente individual debe someterse a la operación.

Las opiniones expresadas en este editorial no son necesariamente las de los editores o de la American Heart Association.

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