La primera descripción de la reanimación cardiopulmonar moderna (RCP) incluyó la instrucción de comprimir el tórax «aproximadamente 60 veces por minuto»1; sin embargo, se desconocía la tasa de compresión óptima. A Franz Koenig se le atribuye la descripción de la técnica original para el masaje cardíaco externo, que incluía una tasa de compresión de 30 a 40 por minuto.2 Pero en la primera descripción publicada del masaje cardíaco externo en 1892, Friedrich Maass documentó una mejor respuesta clínica con una tasa de 120 por minuto.2 Hasta el día de hoy, la tasa de compresión óptima es objeto de controversia. Los datos en animales indican que el gasto cardíaco aumenta con tasas de compresión de hasta 150 por minuto.3 En un modelo canino de parada cardíaca prolongada, las tasas de compresión de 120 por minuto en comparación con 60 por minuto aumentaron las presiones medias de perfusión aórtica (sistólica y diastólica) y coronaria, y la supervivencia a las 24 horas (61% versus 15%, P=0,03).4 En un estudio de 9 pacientes sometidos a RCP, una tasa de compresión de 120 por minuto generó presiones máximas aórticas y presiones de perfusión coronaria más altas en comparación con una tasa de compresión de 60 por minuto (la tasa recomendada por las guías de la American Heart Association de 1980). Esta evidencia está respaldada por otro estudio de 23 pacientes en paro cardíaco en el que las compresiones a 120 por minuto resultaron en valores de dióxido de carbono al final de la marea significativamente más altos en comparación con las compresiones a 80 por minuto.5

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El primer estudio observacional prospectivo de gran tamaño sobre la influencia de la tasa de compresión torácica en la supervivencia de los pacientes se publicó en esta revista en 20056.El número de compresiones torácicas realizadas fue registrado por observadores entrenados durante intentos de reanimación intrahospitalaria. Una mayor tasa de compresión torácica se asoció con una mayor tasa de retorno de la circulación espontánea (RCE). La tasa media de compresión torácica para los sobrevivientes iniciales fue de 90 por minuto (SD 17) versus 79 por minuto (SD 18) en los no sobrevivientes (P<0,003).

Después de una revisión sistemática de la evidencia disponible, el consenso científico de RCP del Comité Internacional de Enlace para Reanimación de 2010 con recomendaciones de tratamiento estableció que las tasas de compresión torácica para adultos en paro cardíaco deben ser de al menos 100 por minuto, y que no hubo evidencia suficiente para recomendar un límite superior específico para la tasa de compresión.7 También se recomendó realizar compresiones torácicas más profundas (≥50 mm). De acuerdo con la declaración del Comité de Enlace Internacional sobre Reanimación, las directrices actuales de la AHA recomiendan utilizar una tasa de compresión torácica de al menos 100 por minuto y una profundidad de compresión de al menos 50 mm8.Las directrices del Consejo Europeo de Reanimación de 2010 difieren ligeramente en que se recomienda un límite de velocidad de compresión superior de 120 por minuto y una profundidad de 60 mm.9

En este número de Circulation, los investigadores del Idris y del Consorcio de Resultados de Reanimación (fellow Resuscitation Outcomes Consortium) 10 informan sobre la relación entre las tasas de compresión torácica y los resultados después de un paro cardíaco extrahospitalario en adultos en 9 sitios de América del Norte. Hay que felicitar a los autores por este gran estudio observacional, que agrega nuevos datos valiosos al debate sobre la tasa de compresión óptima. Las tasas de compresión se registraron mediante monitor-desfibriladores a partir de cambios en la impedancia torácica medidos por almohadillas de desfibrilación o de un acelerómetro colocado en el esternón del paciente. Los autores han proporcionado de manera importante una definición precisa de la tasa de compresión torácica, la tasa real utilizada durante cada período continuo de compresiones torácicas dentro de un intervalo de 1 minuto independiente de las pausas (duración ≥2 o ≥3 segundos, dependiendo del modelo de monitor—desfibrilador utilizado). Las compresiones torácicas entregadas se definieron como el número real de compresiones torácicas entregadas durante un intervalo de 1 minuto, teniendo en cuenta las interrupciones en las compresiones torácicas. Las tasas medias de compresión torácica y el número medio de compresiones torácicas entregadas se determinaron a partir de los datos recolectados durante los primeros 5 minutos de RCP después de la colocación del monitor-desfibrilador.

De 15.876 pacientes que recibieron RCP, 3.098 (19,5%) tenían datos de proceso de RCP analizables. Durante los 5 minutos de RCP analizados, la tasa media de compresión fue de 112±19 por minuto y el número medio de compresiones torácicas entregadas fue de 74±23. Los autores realizaron un análisis exploratorio post hoc y trazaron la relación entre la tasa de compresión torácica y la supervivencia, y la tasa de compresión torácica y el RCE en una curva cúbica natural ajustada. Con este análisis, los autores determinaron que la tasa de compresión se asoció con ROSC (P=0,012), pero no con la supervivencia al alta (P=0,63). La curva para picos ROSC a una tasa de compresión de 125 por minuto. Cuando se tuvieron en cuenta las interrupciones de compresión, el número de compresiones entregadas por minuto también se asoció con ROSC (P=0,01), pero no con la supervivencia (P=0,25). En comparación con un rango de referencia de 75 a 100 compresiones entregadas por minuto, los que recibieron <75 compresiones entregadas por minuto tuvieron una tasa de ROSC reducida (odds ratio ajustada 0,81; intervalo de confianza del 95% 0,68, 0,98; P=0,03).

Los autores identificaron las principales debilidades de su estudio: fue un análisis retrospectivo y solo el 20% de los pacientes tratados tenían archivos electrónicos de proceso de RCP, y no se reportan datos relacionados con otras variables de compresión torácica (profundidad de compresión, inclinación y ciclo de trabajo).11 A pesar del ajuste por factores de confusión y de que estos son los mejores datos disponibles, se debe cuestionar la validez de las conclusiones extraídas de solo los primeros 5 minutos de RCP monitorizada de un período potencialmente mucho más largo de RCP, tanto antes como después del período analizado. Hay cierto sesgo de selección porque hay diferencias en algunas características entre las cohortes analizadas y no analizadas (entre otras, la tasa más alta de RCE en la cohorte analizada). Además, los servicios médicos de emergencia del Consorcio de Resultados de Reanimación que utilizan monitores de desfibrilador de grabación podrían proporcionar RCP de mayor calidad en comparación con aquellos que no usan dichos dispositivos. Una pequeña pero significativa proporción (12%) de la muestra estudiada tenía habilitados los dispositivos de tecnología de retroalimentación de RCP. Esta tecnología mide y proporciona información en tiempo real, a menudo con indicaciones a los rescatistas, sobre la calidad de la RCP, como la velocidad de compresión, la profundidad y la presencia de inclinación. Se sabe que estos dispositivos influyen en el cumplimiento de la RCP con las recomendaciones de las directrices, pero carecen de datos sólidos para un impacto en el resultado.12,13 Aunque los autores ajustaron para tener en cuenta los factores conocidos que podrían influir en el desenlace (sexo, edad, arresto presenciado por el espectador, arresto presenciado por los servicios médicos de emergencia, primer ritmo conocido de los servicios médicos de emergencia, intento de RCP por el espectador, ubicación pública y ubicación del sitio), sigue siendo posible que algún factor de confusión no medido (como la impresión de supervivencia del médico de los servicios médicos de emergencia) haya influido en las tasas de compresión. Finalmente, este estudio tuvo lugar cuando los rescatistas seguían las directrices publicadas en 2005. En el momento de la recolección de datos, la tasa recomendada de compresiones torácicas era de «alrededor de 100» por minuto y la profundidad recomendada de 40 a 50 mm14.

A pesar de las limitaciones reconocidas, este estudio es importante porque demuestra una vez más que aquellos que reciben menos compresiones entregadas (<75 por minuto), debido a tasas de compresión más bajas o interrupciones más frecuentes, tienen menos probabilidades de alcanzar RCE. La curva de estrías cúbicas para ROSC también sugiere que las tasas de ROSC podrían disminuir con tasas de compresión > 125 por minuto.

¿Cuáles son las implicaciones de los hallazgos del estudio en las directrices de práctica para la RCP manual? En primer lugar, hay que recordar la importancia de la educación y la aplicación. Los estudios muestran consistentemente una marcada variación en la calidad de la RCP en el mundo real a pesar del contenido de las directrices.15 De hecho, las tasas de compresión torácica en el presente estudio variaron ampliamente de la tasa de 100 por minuto recomendada en ese momento. Tenemos que cerrar la brecha entre lo que dicen las directrices y lo que realmente sucede en la práctica. Las recomendaciones deben aprenderse fácilmente, ser fáciles de recordar y fáciles de aplicar en paros cardíacos reales y no solo en el aula.

A continuación, al hacer recomendaciones para la tasa óptima de compresión torácica, se debe considerar la interrelación entre la tasa y otras variables de compresión torácica. Estudios observacionales en humanos muestran que las compresiones torácicas más profundas están asociadas con un mejor éxito de shock para terminar la fibrilación ventricular y un aumento de la supervivencia hasta el ingreso hospitalario después de un paro cardíaco extrahospitalario.16-18 El impacto de las diferentes tasas de compresión torácica en las otras variables de compresión se ha investigado en un ensayo cruzado aleatorizado y controlado utilizando un maniquí instrumentado.19 El aumento de la tasa de compresión torácica (rango 80-160 por minuto) durante 2 minutos de compresiones continuas por rescatistas entrenados aumentó el número de compresiones torácicas entregadas por minuto y aumentó el ciclo de trabajo, pero a un costo de una profundidad de compresión torácica reducida y un aumento en la proporción de compresiones con inclinación. Este estudio también mostró que una tasa de compresión torácica de 120 por minuto era factible mientras se mantenía una profundidad de compresión torácica adecuada.

La relación inversa entre la tasa de compresión y la profundidad también se ha observado durante la RCP después de un paro cardíaco extrahospitalario. Otro estudio grande del grupo Resuscitation Outcomes Consortium mostró que cuando la tasa de compresión torácica excedía de 120 por minuto, la mayoría de las compresiones torácicas (70%) eran demasiado superficiales de acuerdo con las directrices de 2005.20 En un estudio reciente de 133 pacientes que requirieron RCP para un paro cardíaco extrahospitalario, hubo una disminución clínicamente significativa en la profundidad de compresión torácica una vez que las tasas de compresión torácica superaron los 120 por minuto (comunicación personal, K. G. Monsieurs, 14 de mayo de 2012). En el presente estudio, solo se disponía de datos de profundidad de compresión para 362 (11,7%) pacientes, pero estos datos también mostraron que la profundidad de compresión también disminuyó con el aumento de la tasa de compresión. Todos estos estudios sobre la relación entre la tasa de compresión y la profundidad siguieron las directrices de 2005. Queda por ver si estos hallazgos son ciertos cuando se pide a los rescatistas que se compriman a una velocidad de 120 por minuto y una profundidad de al menos 50 mm (AHA) o de 50 a 60 mm (Consejo Europeo de Reanimación) de acuerdo con las directrices actuales.

El presente estudio también refuerza la evidencia previa del grupo Resuscitation Outcomes Consortium para minimizar las interrupciones de las compresiones torácicas.21 Incluso con la tasa de compresión torácica correcta, las pausas durante la RCP disminuirán drásticamente el número de compresiones que realmente se realizan.

Friedrich Maass2 publicó sus observaciones clínicas sobre compresiones torácicas hace 120 años: «Aumenté la tasa de compresión a 120. Pronto se palpó una onda de pulso carotídeo correspondiente al aumento de la tasa de compresión torácica.»El mantra actual para aquellos que enseñan, aprenden y hacen compresiones torácicas es «empuje fuerte y empuje rápido», y el estudio de Idris et al10 proporciona más evidencia de cuán rápido. El punto ideal para las compresiones torácicas manuales es una tasa de aproximadamente 120 por minuto o, para decirlo simplemente, 2 compresiones por segundo.

Divulgaciones

El Dr. Nolan es Editor jefe de la revista Reanimación (honorarios recibidos), miembro de la junta del Consejo Europeo de Reanimación (no remunerado) y miembro del Comité Ejecutivo del Consejo de Reanimación (Reino Unido) (no remunerado). El Dr. Soar es presidente del Consejo de Reanimación (Reino Unido) (no remunerado), presidente del Grupo de Trabajo de Soporte Vital Avanzado del Consejo Europeo de Reanimación (no remunerado), copresidente del Grupo de Trabajo de Soporte Vital Avanzado del Comité de Enlace Internacional sobre Reanimación (no remunerado) y editor de la revista Reanimación (honorario recibido). El Dr. Perkins es miembro voluntario / no remunerado del Consejo de Reanimación (Reino Unido), el Consejo Europeo de Reanimación y el Comité de Enlace Internacional sobre Reanimación. Es editor de la revista Reanimación (honorario recibido). Tiene becas de investigación relacionadas con la RCP del Instituto Nacional de Investigación de la Salud. Todos los autores han participado en los procesos de desarrollo de guías de reanimación locales, nacionales e internacionales y en la producción de materiales de aprendizaje.

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