Preparación del paciente
Es importante evitar lesiones de la médula espinal durante la intubación debido a la extensión de la columna cervical, especialmente en pacientes con mielopatía espinal cervical y/o fracturas vertebrales cervicales inestables. En estos pacientes, se puede considerar la intubación con fibra óptica despierta.
El paciente se coloca primero en posición supina en la mesa de operaciones. Cuando se utiliza neuromonitorización intraoperatoria, los electrodos se colocan y aseguran adecuadamente. Se podría considerar e insertar un catéter de Foley en la vejiga. Se utilizan dispositivos de compresión secuencial para disminuir el riesgo de trombosis venosa profunda.
Las caderas y rodillas del paciente se pueden flexionar ligeramente colocando almohadas suaves debajo de las rodillas para evitar lesiones por estiramiento. Los codos, muñecas y tobillos del paciente deben estar acolchados adecuadamente, y el paciente debe sujetarse a la mesa con correas o cinturones de seguridad. Además, los hombros del paciente se pueden sujetar con cinta adhesiva para colocar una tracción leve en los hombros y seguridad en la mesa, lo que facilita la visualización de la columna cervical durante las imágenes de fluoroscopia, especialmente para los niveles inferiores de la columna cervical. Es importante evitar la tracción excesiva de los hombros para evitar lesiones por estiramiento del plexo braquial. Por último, se coloca una toalla doblada debajo del cuello del paciente para proporcionar soporte durante la presión anterior de la impactación del injerto y la colocación del tornillo.
Técnica quirúrgica
La cirugía se puede realizar utilizando un abordaje del lado derecho o del lado izquierdo. Hay varias razones para elegir operar desde el lado derecho o izquierdo del paciente. En general, los cirujanos diestros tienden a realizar el abordaje desde el lado derecho, mientras que los cirujanos zurdos realizan la cirugía desde el lado izquierdo. Además, mientras que el abordaje del lado derecho aumenta la susceptibilidad a la lesión recurrente del nervio laríngeo debido a su curso variable en el lado derecho, el conducto torácico es susceptible a la lesión solo desde el abordaje del lado izquierdo.
Con el lado derecho o del lado izquierdo enfoque, un pliegue de la piel puede ser utilizado para la incisión, lo que redundará en una más estéticamente satisfactorio resultado. Para discos de un nivel y dos niveles, se puede usar una incisión horizontal. Para discos de tres niveles, se podría considerar una incisión longitudinal de la carótida a lo largo del borde anterior del músculo esternocleidomastoideo. Si bien se pueden usar puntos de referencia anatómicos para determinar el nivel de la incisión en el cuello, muchos cirujanos usan fluoroscopia intraoperatoria para verificar el nivel de la incisión.
Una vez marcado el sitio de la incisión, el paciente se prepara y se cubre de manera estándar. Posteriormente, se realizará un tiempo de espera para la verificación. La incisión marcada se puede infiltrar con anestesia local antes de la incisión en la piel.
Es importante entender los diferentes planos fasciales en el cuello para una disección y exposición óptimas. Se puede abrir la capa superficial y se puede hacer una incisión en el músculo platisma. A continuación, se realiza una liberación subplatística. Luego, la fascia cervical superficial se puede abrir y liberar para exponer el músculo esternocleidomastoideo. La fascia cervical media envuelve el músculo omohioide. La liberación de esta capa fascial y la retracción suelen ser adecuadas para movilizar el músculo omohioide. Sin embargo, en algunas ocasiones, el músculo necesita ser seccionado para proporcionar una mejor exposición.
Además del músculo omohioide, la tráquea y el esófago también se invierten en esta capa fascial media y se pueden retraer suavemente medialmente. La arteria carótida debe protegerse y retraerse lateralmente para permitir una mayor disección hasta la fascia cervical profunda, que separa los cuerpos vertebrales y los músculos del longus coli de la tráquea y el esófago.
Los músculos longus coli se liberan lateralmente para proporcionar una mejor exposición a los cuerpos vertebrales y a los discos intervertebrales. Los músculos longus coli son útiles para determinar la línea media, ya que se encuentran equidistantes a partir de este punto. Además, pueden servir como anclajes para sostener los retractores auto-retenedores en su lugar.
Una vez alcanzada la exposición, es importante confirmar radiográficamente el nivel de la cirugía. Mientras que algunos cirujanos usan una aguja espinal y la insertan en el disco intervertebral de interés para la localización, una alternativa es usar una pequeña pinza de hemostato para pellizcar cualquiera de los músculos longus coli a nivel del disco de interés para evitar lesiones en un disco sano que de otro modo no sería quirúrgico. La imagen de localización obtenida se revisa para confirmar el nivel quirúrgico correcto y se realiza un segundo tiempo de espera para la verificación.
Una vez que los retractores auto-retenedores están en su lugar a nivel del disco quirúrgico, los pasadores de poste de distracción se colocan y centran en los cuerpos vertebrales por encima y por debajo del disco. Los pasadores de poste de distracción se utilizan para distraer suavemente el espacio en disco después de que se incisa el ligamento longitudinal anterior. Algunos cirujanos operan con iluminación de faros delanteros y aumento de lupa; alternativamente, el microscopio quirúrgico se puede usar para proporcionar iluminación y aumento. Además, la cámara adjunta y los cabezales de visualización adicionales del microscopio brindan una oportunidad para que el equipo quirúrgico siga las diversas etapas de la operación y sirvan como herramienta de enseñanza para residentes quirúrgicos y estudiantes.
Se pueden usar diferentes herramientas e instrumentos, como una cureta y un rongeur de Kerrison, para quitar el material del disco. Alternativamente, se puede usar un taladro de alta velocidad para la parte de discectomía del procedimiento. La discectomía debe llevarse a cabo hasta que se visualice el ligamento longitudinal posterior (LPL). Existe controversia con respecto a la incisión de la LPL debido a la preocupación de que esto podría empeorar la inestabilidad espinal, pero la extracción generalmente está indicada para garantizar una descompresión adecuada de la médula y evitar la pérdida de un fragmento de disco subligamentoso.
La descompresión se considera completa cuando los forámenes neuronales están abiertos bilateralmente. Esto se puede probar con una pequeña sonda roma que debe pasar fácilmente a cada foramen cuando se descomprime adecuadamente. Se debe tener cuidado al descomprimir lateralmente para evitar lesiones en las arterias vertebrales cercanas. Desde un enfoque del lado derecho, es más fácil abrir el foramen izquierdo y viceversa. Al abrir el foramen ipsilateral, una discectomía lateral adecuada es crítica para proporcionar una visión sin obstrucciones de la foraminotomía.
Después de completar la parte de discectomía del procedimiento, se prepara el injerto intersomático de fusión. Además de facilitar la fusión, el injerto entre cuerpos también restaura la altura del disco y aumenta la apertura de los forámenes neuronales. El injerto intersomático se puede realizar utilizando hueso de banco o autoinjerto recolectado de un sitio donante. Alternativamente, el uso de materiales sintéticos como jaulas de fibra de carbono está ganando más aceptación. La principal preocupación con un autoinjerto es la complicación y el dolor en el sitio donante, mientras que la transmisión viral o priónica es el principal riesgo asociado con el hueso de banco. Es importante destacar que la mayoría de los cirujanos de columna sienten que el autoinjerto es el criterio estándar. Sin embargo, varios informes en la literatura han sembrado tasas de fusión con hueso en bancos que son comparables al autoinjerto.
Los pasos anteriores se pueden repetir para cualquier disco adicional durante un procedimiento multinivel. Una vez que todos los injertos entre cuerpos están en su lugar, se retiran los pasadores de poste de distracción. Cualquier sangrado de los sitios de los clavos se puede detener con cera ósea. A continuación, se coloca un sistema de placa de tornillo de fijación interna. Existen varios sistemas de placas roscadas en el mercado comercial. La placa se coloca y centra sobre los cuerpos vertebrales y la construcción del injerto intersomático y luego se fija en su lugar mediante tornillos que se insertan en los cuerpos vertebrales. Tanto la longitud de la placa como la longitud y el ancho del tornillo son importantes, pero no se requiere la compra de tornillos bicorticales, ya que todos los sistemas modernos tienen un mecanismo de bloqueo para evitar que los tornillos se retiren. El borde de la placa no debe superponerse con el espacio del disco adyacente.
Antes de cerrar la herida quirúrgica, se pueden obtener imágenes fluoroscópicas en las vistas anteroposterior y lateral para asegurar una buena colocación de los injertos intersomáticos, así como del sistema de fijación interna. La herida quirúrgica se inspecciona a fondo y se debe asegurar una hemostasia meticulosa antes del cierre de la herida. Luego, la herida se cierra de manera multicapa estándar antes de aplicar un apósito estéril sobre la herida quirúrgica.
