Historia

Una mujer de 22 años con antecedentes de abuso de drogas fue encontrada, por su madre, inconsciente y sin respuesta en casa de una amiga. It was reported that she had a 2-week history of unresponsiveness and vomiting. She was taken to a local hospital by emergency medical services.

Al ingreso, el paciente experimentó una convulsión tónico-clónica generalizada y fue intubado para proteger las vías respiratorias. Estaba marcadamente hiponatrémica, sus resultados toxicológicos de orina fueron negativos y las imágenes de tomografía computarizada (TC) de la cabeza fueron normales (imágenes no disponibles). Su nivel de sodio se corrigió rápidamente en el transcurso de 11 horas. El nivel inicial de sodio fue de 113 mmol/L. Cinco horas después fue de 124 mmol/L, y 6 horas después fue de 136 mmol / L. Durante los primeros días de hospitalización, el paciente permaneció completamente sin respuesta. Al quinto día de hospitalización, comenzó a abrir y cerrar los ojos espontáneamente, pero no siguió órdenes ni rastreó movimientos. Los electroencefalogramas en serie mostraron un ritmo delta polimórfico, un hallazgo consistente con encefalopatía hipóxica severa. Las imágenes de resonancia magnética (RM) realizadas 2 semanas después, según se informa, mostraron una amplia difusión restringida a través de la corteza cerebral, los tálamos y el puente (imágenes no disponibles). Su estado mental permaneció sin cambios durante aproximadamente 2 meses, momento en el que fue transferida a un centro de atención terciaria.

Al ingresar en el centro de atención terciaria, se observó de nuevo que espontáneamente abría y cerraba los ojos. Los hallazgos significativos del examen neurológico fueron la postura descerebrada, la hipertonía bilateral en las extremidades superiores, el reflejo de Babinski en el lado derecho y el reflejo plantar normal (hacia abajo) en el izquierdo.

Los hallazgos de imágenes

La TC no reforzada realizada poco después de que el paciente fuera trasladado al centro de atención terciaria reveló una gran área bien circunscrita de hipoattenuación dentro del puente (,Fig.1a,) con focos simétricos bilaterales de hipoattenuación en el talami (,,Fig. 1b), hallazgos sugestivos de síndrome de desmielinización osmótica.

Se observaron anomalías de señal prominentes dentro de los ganglios basales, tálamidos y pons en imágenes posteriores ponderadas en T2, hallazgos sugestivos de síndrome de desmielinización osmótica (, Fig 2a,, 2b,,,). Las imágenes ponderadas por difusión mostraron un aumento de la intensidad de la señal en los ganglios basales, los talami y el puente, con valores concordantes de ADC aumentados, hallazgos indicativos de brillo T2 (,,, Fig 2c,, 2d,). En imágenes FLAIR y ponderadas intermedias, se observó prolongación de T2 cortical bilateral en las convexidades, con anomalías de difusión asociadas sutiles, hallazgos sugestivos de necrosis laminar cortical (,,,,, Fig 2e).

Evaluación patológica

En el corte, la cinta cortical cerebral de los lóbulos temporal y parietal era de grosor normal, pero suave y pálida, con una banda hiperémica que acentuaba la unión de la materia gris y la materia blanca (,Fig 3a,). El examen microscópico de estas áreas de los lóbulos temporal y parietal reveló abandono neuronal, numerosos histiocitos y calcificaciones distróficas focales (,,Fig.3b). Estos hallazgos macroscópicos e histológicos sugirieron necrosis laminar cortical. Además, aunque el cerebelo parecía normal en el examen macroscópico, en el análisis histológico se observó una pérdida casi completa de células de Purkinje con gliosis de Bergmann asociada. Al igual que la necrosis laminar, la pérdida de células de Purkinje con gliosis de Bergmann se asocia con hipoxia o anoxia.

El puente apareció marcadamente anormal en bruto y el examen microscópico. Dentro del centro del puente, había un área romboidal de 2,3 cm, bien circunscrita, simétrica, suave y bronceada (,Fig.4a,,). En el análisis histológico, se observaron abundantes histiocitos espumosos, neuronas reactivas y ausencia de inflamación (,, Fig. 4b,). La tinción azul rápida de Luxol en esta zona mostró una pérdida de mielina (,,, Fig. 4c). La tinción de proteínas de neurofilamentos mostró preservación de los axones neuronales. Estos hallazgos sugieren mielinólisis pontina central. Además, se observó mielinólisis bilateral de la cápsula externa. El resto de la materia blanca cortical no era notable. Finalmente, el examen de la médula espinal mostró palidez y degeneración de los tractos corticoespinales, hallazgos sugestivos de insulto a estos tractos a nivel del puente.

Discusión

La mielinólisis pontina central se describió en 1959 como una afección observada en pacientes alcohólicos y desnutridos (,1). Estos pacientes desarrollaron cuadriplejía espástica, parálisis pseudobulbar (caracterizada por debilidad en la cabeza y el cuello, disfagia y disartria) o encefalopatía en asociación con desmielinización no inflamatoria centrada en la protuberancia. En 1962, se observó que este síndrome de mielinólisis podría ocurrir fuera del puente, una condición que se conoce como mielinólisis extrapontina. Los sitios de mielinólisis extrapontina incluyen los ganglios basales y la sustancia blanca cerebral y, con menos frecuencia, la corteza periférica, el hipocampo y los cuerpos geniculados laterales (,2). La mielinólisis extrapontina ocurre comúnmente junto con la mielinólisis pontina central; sin embargo, también se puede observar de forma aislada (,3). El término síndrome de desmielinización osmótica se utiliza para abarcar ambas entidades.

A lo largo de las décadas de 1970 y 1980, quedó claro que la enfermedad no solo ocurría en pacientes alcohólicos o desnutridos, sino que también se asociaba comúnmente con la corrección rápida de la hiponatremia,en la que el nivel de sodio aumenta en más de 12 mmol/L/d (, 4). Los pacientes con síndrome de desmielinización osmótica suelen presentar trastornos electrolíticos graves, que conducen a convulsiones o encefalopatía. A medida que se restablece la normonatremia, el estado mental mejora y puede volver a la normalidad en 48-72 horas, solo para deteriorarse rápidamente días después. Los síntomas durante el segundo período de deterioro mental incluyen disartria, disfagia, cuadriparesia flácida que más tarde se convierte en espástica y parálisis horizontal de la mirada(,3,,5,,6). El coma o delirio típicamente sigue (, 3).

El síndrome de desmielinización osmótica afecta a los hombres con más frecuencia que a las mujeres, y es más común en pacientes de mediana edad (,2). El mecanismo de la mielinólisis no se conoce completamente; sin embargo, se cree que está relacionado con la división intramielinítica, la vacuolización y la ruptura de las vainas de mielina, que presuntamente es causada por efectos osmóticos en el ajuste de la corrección de los niveles de sodio (,5). Los oligodendrocitos, que constituyen las vainas, son particularmente sensibles a los cambios osmóticos; por lo tanto, la distribución de los cambios que ocurren con el síndrome de desmielinización osmótica es paralela a la distribución de las células oligodendrogliales (,5,,6). Los pacientes alcohólicos y desnutridos generalmente tienen deficiencia de osmolitos orgánicos, una condición que puede ponerlos en mayor riesgo de desarrollar síndrome de desmielinización osmótica (,6). Otras afecciones comórbidas que predisponen a los pacientes al síndrome de desmielinización osmótica incluyen el uso prolongado de diuréticos; insuficiencia hepática; trasplante de órganos, en particular trasplante de hígado con uso de ciclosporina; y quemaduras extensas (,6,,7).

Los hallazgos por imágenes del síndrome de desmielinización osmótica típicamente se quedan atrás de los síntomas clínicos, y las imágenes adquiridas dentro de 1-2 semanas después de la aparición de los síntomas a menudo no muestran características de la enfermedad (,5,,8). Se ha recomendado la realización de imágenes después de que los síntomas hayan estado presentes durante 2 semanas para ayudar a confirmar el diagnóstico, aunque el síndrome de desmielinización osmótica no se puede excluir con imágenes por sí solas (,5,,9). Estudios más recientes han observado que la difusión restringida se puede observar en áreas de mielinólisis tan pronto como 24 horas después de la aparición de los síntomas, y por lo tanto,algunos autores abogan por realizar imágenes ponderadas por difusión al principio del curso de la enfermedad (, 5).

La TC es menos sensible que las imágenes por RMN en la representación del síndrome de desmielinización osmótica (, 10). Las áreas de mielinólisis son hipoattenuantes, generalmente ubicadas dentro de la parte basilar del puente, y carecen de un efecto de masa. El tegmento pontino a menudo se salva. Las áreas de hipoattenuación también se ven a menudo en áreas distintas del puente (por ejemplo, en los ganglios basales y el tálamo); estos hallazgos son indicativos de mielinólisis extrapontina (,11).

Un área simétrica en forma de tridente en el puente central es un hallazgo característico en las imágenes de RM ponderadas en T2 y FLAIR. El puente ventrolateral y la porción pontina de los tractos corticoespinales normalmente se salvan (,2,,5,,12). La disminución de la intensidad de la señal en todas las áreas afectadas, sin efecto de masa, es un hallazgo clásico en las imágenes ponderadas en T1. Con menos frecuencia, las lesiones aparecen isointensas en relación con el tejido cerebral circundante en las imágenes ponderadas en T1. Por lo general,las lesiones no mejoran después de la administración de material de contraste (, 2,, 13). Los informes de casos han sugerido que la difusión restringida puede verse antes que los hallazgos clásicos en áreas de desmielinización osmótica en imágenes ponderadas en T2 (, 5,, 14). Debido a que nuestras imágenes se obtuvieron más de 2 meses después de la corrección rápida de la hiponatremia del paciente, los valores de ADC en las áreas de desmielinización ya no disminuyeron. Los informes de la evaluación por imágenes de RM realizada en el hospital externo 2 semanas después de la corrección del nivel de sodio indicaron que se identificó una difusión restringida.

La evidencia de necrosis laminar cortical, que a menudo ocurre en el entorno de hipoxia, también se observó en imágenes y análisis patológicos. A pesar de que la paciente no estaba hipóxica en el centro de atención terciaria y los registros de transferencia desde el hospital externo no informaron episodios de hipoxia durante su ingreso, antes de la hospitalización inicial había estado sin respuesta durante aproximadamente 2 semanas, durante las cuales vomitó repetidamente y habría estado en alto riesgo de un episodio hipóxico. La causa de las lesiones corticales puede haber sido hipoxia que ocurrió durante esas 2 semanas de inactividad.

En el examen macroscópico, las regiones afectadas por mielinólisis osmótica aparecen como áreas de bronceado suave que son típicamente bilaterales y simétricas (, 2). En el análisis histológico, se encuentra que estas regiones tienen histiocitos espumosos abundantes sin infiltrado de linfocitos o neutrófilos. La tinción azul rápida de Luxol delimita las áreas de desmielinización, y la tinción de proteínas de neurofilamentos muestra la preservación de los axones neuronales.

Debido a que no ha habido ensayos clínicos grandes que examinen tratamientos para el síndrome de desmielinización osmótica, el tratamiento es en gran medida de apoyo. Los informes de casos han sugerido que los esteroides, la inmunoglobulina intravenosa y la hormona liberadora de tirotropina pueden ser útiles; sin embargo, no hay hallazgos de un ensayo a gran escala que apoyen el uso de estas terapias. Aunque los resultados de estudios en animales han sugerido que la reintroducción de la hiponatremia puede ser beneficiosa, se han realizado pocas investigaciones en humanos (, 3,,15).

El pronóstico del síndrome de desmielinización osmótica varía y no tiene una conexión aparente con las características clínicas o los hallazgos de imágenes (,3). En un estudio de 34 pacientes con mielinólisis pontina central, dos murieron; 10 sobrevivieron, pero quedaron con secuelas neurológicas significativas, que los incapacitaron para vivir sin ayuda; 11 tuvieron algunos déficits, pero pudieron cuidarse solos; y 11 se recuperaron por completo (,16).

Nuestro paciente presentó hallazgos clínicos, radiológicos y patológicos que son típicos del síndrome de desmielinización osmótica. Después de una hospitalización de 2 meses que incluyó el traslado a un centro de atención terciaria, se retiraron todos los cuidados, excepto los de confort. El paciente murió poco después.