Resumen
El abuso de drogas representa un problema de salud significativo. La evidencia sugiere que el uso recreativo de drogas tiene un efecto directo en la vasculatura cerebral y es de mayor preocupación en aquellos con aneurismas o malformaciones vasculares no diagnosticados. Los autores informan de un caso de dolor de cabeza con trueno con una tomografía computarizada de cabeza negativa y una punción lumbar equívoca después de un fin de semana alimentado por drogas. El paciente se sometió a un angiograma cerebral diagnóstico que demostró áreas distales multisegmentales de estrechamiento focal de la arteria cerebral media, anterior, posterior e inferior posterior y un aneurisma incidental. A menudo es difícil determinar el origen exacto de los síntomas; por lo tanto, nos quedamos con un poco de debate sobre la gallina o el huevo, tratando de descifrar qué parte llegó primero. El aneurisma se rompió con vasoespasmo concomitante asociado o es un caso de síndrome Call-Fleming (vasoconstricción reversible de la arteria cerebral) con un aneurisma incidental. Los autores propusieron su manejo y justificación de este caso complejo.
1. Descripción del caso
Los autores reportan un caso reversible de vasoconstricción difusa de la arteria cerebral relacionada con estimulantes, dolor de cabeza con trueno y aneurisma. Una mujer de 23 años de edad se presentó en el departamento de emergencias tres días después del consumo de drogas recreativas (toxicología positiva para metanfetaminas, éxtasis y marihuana) con dolor de cabeza, vómitos y convulsiones. Durante el examen, se quejó de náuseas, visión borrosa, fotofobia y dolor de cabeza intenso que no se alivió con medicamentos. Una tomografía computarizada posterior de la cabeza no demostró evidencia clara de hemorragia subaracnoidea (HAS). Su punción lumbar (LP), sin embargo, demostró más de 200 glóbulos rojos que permanecieron persistentes en el tubo final, con xantocromia equívoca. Su angiografía por TC reveló evidencia de un aneurisma oftálmico de la carótida izquierda de 2,7 mm (Figura 1). El paciente se sometió a un angiograma cerebral diagnóstico que mostró un estrechamiento difuso de las ramas de la arteria cerebral media, anterior, posterior e inferior posterior consistente con vasculopatía inducida por fármacos (Figura 2) .
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(a) Preoperatorio y (b) postoperatorio embolización de las imágenes de la carótida ophthalmic aneurisma.
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(a) la Admisión de la DSA de la derecha ICA muestra multivaso vasoconstrictions. b) El seguimiento de tres meses de la ACI derecha muestra una reversión de las vasoconstricciones difusas. DSA: angiografía digital por sustracción. ACI: Arteria carótida interna.
2. Discusión
A menudo es difícil determinar el origen exacto de los síntomas. En el síndrome de Call-Fleming (SFC), la HAS suele ser mínima y solo está presente en hasta 1 de cada 4 casos . De acuerdo con la presentación clínica y los hallazgos de LP, nuestro paciente podría haber tenido una HAS, y los hallazgos angiográficos podrían haber sido los de un vasoespasmo relacionado. Nuestro diagnóstico de trabajo fue que el paciente tenía síndrome de fatiga crónica inducido por fármacos y que el aneurisma era muy probablemente incidental. Dado que la TC fue negativa y el espasmo del paciente incluyó múltiples vasos cerebrales y fue más segmentario y no difuso, el diagnóstico más probable fue el de SFC.
El manejo de un aneurisma cerebral en el contexto del síndrome de fatiga crónica presenta complejidades. El tratamiento endovascular a través de segmentos constriñidos podría resultar en una oclusión ineficaz del aneurisma roto y una alta tasa de complicaciones. El espasmo puede conducir a la detención del flujo en el recipiente durante el acceso al microcatéter. Tratamiento del espasmo antes de arrollar los riesgos de la ruptura de un aneurisma durante la vasodilatación de la arteria .
El espasmo presenta un desafío tanto para el recorte quirúrgico como para el tratamiento endovascular. Varios estudios de clipaje de aneurisma microquirúrgico durante el vasoespasmo reportan alta morbilidad y resultados deficientes . Aunque hay estudios limitados sobre el tratamiento endovascular del síndrome de fatiga crónica, la literatura documenta que el vasoespasmo concomitante es seguro y eficaz para el tratamiento endovascular . La embolización simultánea en espiral de un aneurisma roto y el tratamiento endovascular del vasoespasmo asociado se han descrito con algunos grados de seguridad inmediata , y los resultados multicéntricos preliminares han demostrado su eficacia con resultados angiográficos y clínicos alentadores a largo plazo .
La HAS del aneurisma estaba en el diagnóstico diferencial (ya que los síntomas comenzaron unos días antes). Dado que los aneurismas rotos tienen una tasa tan alta de resangrado temprano, optamos por tratar el aneurisma de forma aguda, y nuestro paciente se sometió con éxito a una embolización en espiral del aneurisma sin complicaciones. Su angiograma de seguimiento a los tres meses mostró reversión de las vasoconstricciones arteriales (Figura 2). Algunos pacientes con síndrome de fatiga crónica reportan alivio de la cefalea con bloqueadores de los canales de calcio, pero los dolores de cabeza de nuestro paciente se aliviaron con analgésicos simples .
Se ha documentado que los estimulantes, como la cocaína, las metanfetaminas y el éxtasis, causan hemorragia intracerebral, intraventricular o subaracnoidea . La hipótesis es que el uso de estimulantes causa hiperestimulación simpática que resulta en hipertensión significativa y, a su vez, conduce a vasoconstricción cerebral . Se ha notificado que el síndrome de vasoconstricción cerebral reversible, también conocido como síndrome de Call-Fleming, está asociado con simpaticomiméticos y fármacos que modulan los sistemas de dopamina y serotonina .
El uso de drogas estimulantes puede provocar vasoconstricción reversible de la arteria cerebral. Sin embargo, en el entorno de un aneurisma cerebral concomitante, el manejo puede ser más complejo.
Divulgación
M. J. Alexander es consultor de Boston Scientific y Codman.
Reconocimiento
Los autores agradecen al Dr. Abhineet Chowdhary la preparación de las figuras.
