INTRODUCCIÓN: La ruptura espontánea (SR) del sistema de recolección urinaria con extravasación perirrenal y retroperitoneal de la orina es una afección inusual que generalmente es causada por cálculos que obstruyen la uretra. Los autores presentan un estudio retrospectivo de 10 casos. Informan evaluaciones de evaluación, manejo endoscópico y evaluaciones de seguimiento.
MÉTODOS: Entre 1998 y 2008, 10 pacientes ingresaron por RS del sistema colector urinario proximal a una obstrucción litiásica. Había 6 hombres y 4 mujeres. La edad media de los pacientes fue de 51,5 años. En el momento de la presentación, todos los pacientes presentaron dolor de costado intenso y repentino. No hubo otros síntomas urinarios. A todos los pacientes se les realizó un examen físico, análisis de sangre y orina de laboratorio, y radiografía, ecografía, urografía intravenosa (IVU) y/o tomografía computarizada (TC). Se realizó ureteroscopia. Las piedras ureterales se fragmentaron con un litotriptor neumático.
RESULTADOS: La ecografía y la UIV o TC mostraron una recolección perinéfrica por extravasación de orina compatible con la ruptura del sistema de recolección renal. La RS fue secundaria a un cálculo obstructivo en todos los casos. Los pacientes se manejaron con éxito mediante tratamiento endoscópico primario de litotricia ureteroscópica y colocación de stent. El seguimiento no fue notable.
CONCLUSIÓN: La RS del sistema de recolección urinaria es una condición patológica muy rara. Debe considerarse en casos de cólicos renales inusuales. La litotricia ureteroscópica seguida de la colocación de un stent de doble J en el uréter parece ser un enfoque de manejo rápido, seguro y eficaz.
PALABRAS CLAVE: Ruptura de pelvis; Ruptura ureteral; Cálculo ureteral; Tomografía computarizada; Stent de Ureterel; Litotricia endoscópica
CITACIÓN: UroToday Int J. 2009 Dic;2(6). doi: 10.3834 / uij.1944-5784.2009.12.07
INTRODUCCIÓN
La ruptura espontánea (RS) del sistema de recolección urinaria con extravasación de orina en el espacio perinéfrico es una condición patológica rara. Por lo general, se asocia con obstrucción ureteral por cálculos . Otras causas poco frecuentes incluyen neoplasias, traumatismos y procedimientos iatrogénicos .
Los autores presentan un estudio retrospectivo de 10 casos de ruptura del sistema colector urinario con extravasación del espacio perirrenal y retroperitoneal de orina. Discuten su experiencia con el tratamiento endoscópico de la RS causada por la obstrucción litiásica del uréter. Se presentan evaluaciones de evaluación, gestión y seguimiento.
MÉTODOS
Participantes
Entre 1998 y 2008, 10 pacientes ingresaron en el departamento de los autores por RS del sistema de recolección urinaria proximal a una obstrucción litiásica. Había 6 hombres y 4 mujeres. La edad media de los pacientes fue de 51,5 años (rango, 27-80 años). Dos pacientes tenían antecedentes de nefrolitiasis ipsilateral; 4 pacientes tenían dolor lumbar.
En el momento de la presentación, todos los pacientes presentaron dolor intenso repentino en el costado; 4 pacientes presentaron dolor en el lado derecho y 6 pacientes presentaron dolor en el lado izquierdo. No hubo otros síntomas urinarios. La mayoría de los pacientes tenían náuseas, pero solo 1 tenía vómitos. Los signos vitales estaban estables; 6 pacientes tenían fiebre.
Evaluación
Todos los pacientes se sometieron a un examen físico y a una radiografía simple de riñones, uréteres y vejiga (KUB). Seis pacientes también se sometieron a ecografía, 2 pacientes a urografía intravenosa (IVU) y 4 pacientes a tomografía computarizada (TC). Los pacientes también fueron evaluados con análisis de sangre completo, medición de urea y creatinina, análisis de orina, urocultivo y hemocultivo si estaba indicado.
Manejo
Se utilizó tratamiento endoscópico para todos los pacientes. La ureteroscopia (URS) se realizó con cobertura de antibióticos, con el paciente bajo anestesia general.
El URS se realizó utilizando un ureteroscopio semirrígido 8F (Richard Wolf Medical Instruments GmbH, Kittlingen, Alemania) con opacificación retrógrada y bajo control fluoroscópico. Los cálculos ureterales se fragmentaron con un litotriptor neumático (Swiss lithoclast®, Le Sentier, Suiza) utilizando una sonda de 2,4 F (0,8 mm de espesor) de 668 mm de largo.
Se tuvo especial cuidado durante la URS y la litotricia ureteroscópica neumática (PL) para evitar el aumento de la presión intraluminal. Esto se logró mediante la inserción de un catéter de 6 canales hasta la posición del cálculo. El catéter permaneció in situ durante el procedimiento. El fluido de riego se administraba manualmente en pequeñas cantidades por un asistente.
Evaluación del resultado
El resultado del manejo quirúrgico se evaluó mediante 3 criterios: (1) tamaño de la fragmentación del cálculo, (2) grado de eliminación de los fragmentos, (3) absorción de la extravasación. Se informa de seguimiento durante un período de 8 meses que incluye evaluación clínica, ecografía y cultivo de orina.
RESULTADOS
Evaluación
El examen físico reveló sensibilidad en el flanco y en las regiones inguinales en todos los casos. Las pruebas de función renal fueron normales en todos los pacientes. Se reveló leucocitosis en 7 pacientes. El análisis de orina mostró generalmente eritrocitos y raramente solo leucocitos.
El KUB radiografía mostró una opacidad en consonancia con una ureteral piedra en 8 pacientes. Su tamaño varió de 5 mm a 15 mm; fue < 10 mm en 8 pacientes. La ecografía abdominal demostró una hidronefrosis mínima y una recolección perirrenal mínima (Figura 1). La urograma intravenoso de emergencia reveló extravasación masiva del contraste alrededor de la pelvis y el riñón (Figura 2).
Una tomografía computarizada sin refuerzo mostró un cálculo ureteral proximal en 3 pacientes y un cálculo ureteral ilíaco en 1 paciente. Después de la inyección de material de contraste, las imágenes de fase diferida mostraron extravasación del medio de contraste del sistema de recolección urinaria al espacio perirrenal. Se diagnosticó como urinoma por ruptura de la pelvis renal Figura 3. Las pruebas radiológicas y endoscópicas revelaron que las perforaciones se encontraban en el uréter proximal (n=6), la pelvis renal (n=2) Figura 4, el uréter distal (n=1) y el cáliz renal superior (n=1).
Las URS mostraron cálculos ureterales distales en 2 pacientes, cálculos ureterales iliacos en 1 paciente y cálculos ureterales proximales en 7 pacientes.
Manejo
Todos los pacientes recibieron tratamiento endoscópico primario con stent ureteral. Los cálculos fueron completamente fragmentados por litotricia neumática endocorpórea en 9 pacientes y extraídos por canasta de dormia en 1 paciente.
Se insertó un catéter doble J en todos los casos con un catéter vesical de 16 H que se retiró al 3er día del postoperatorio. La duración media de la hospitalización fue de 7,6 días (intervalo, 2-10 días). El stent doble J se retiró después de 6 semanas.
Evaluación del resultado
La radiografía de seguimiento mostró que 7 pacientes tenían fragmentación total del cálculo, 1 paciente estaba libre de cálculos y 2 pacientes tenían una migración del cálculo hacia el riñón. Los últimos 2 pacientes fueron tratados con litotricia extracorpórea por ondas de choque (ESWL) con fragmentación total.
La ecografía de seguimiento mostró una disminución del líquido perirrenal después de un promedio de 5 días (rango, 3-7 días), seguido de una reabsorción total de la recolección de líquido perirrenal en la evaluación de 1 mes. Solo 1 paciente requirió drenaje percutáneo de la colección perirrenal con reabsorción total.
No fue necesaria una segunda ureteroscopia. No se detectaron complicaciones mayores tempranas o tardías. Ocho meses después de la extravasación, todos los pacientes estaban libres de cálculos en exploraciones radiológicas sin problemas clínicos.
DISCUSIÓN
En 1927, Henline reportó el primer caso de RS del cáliz superior secundario a un cálculo ureteral que se observó muy tarde en la progresión y se diagnosticó en la autopsia . En 1902, Kiister recogió 10 casos de SR en 30.000 autopsias . En 1952, Orkin reportó un caso de RS del uréter y revisó 26 informes de casos que se habían publicado en un período de 57 años . Desde entonces, se han descrito muchos casos en la literatura. Kalafatis et al relataron la primera serie de esta complicación. Parece de estos informes que la ruptura ureteral espontánea es una entidad rara, que generalmente ocurre secundaria al cálculo ureteral . La incidencia relativamente alta de RS en el departamento de los autores puede explicarse por la alta frecuencia de cálculos urinarios en Túnez. La mayoría de los pacientes habían recibido un tratamiento sintomático erróneo, con o sin mucho retraso en el tratamiento de los cálculos urinarios. Debido a que el departamento de autores es un centro de referencia, casi todos los casos complicados se envían allí.
Etiología de la SR
Una posible causa de ruptura de uréter es la impactación de cálculos, que conduce a necrosis por presión. Otra causa es un traumatismo en el uréter a medida que el cálculo pasa a través de él. En cualquier caso, cuando la presión intraureteriana aumenta durante un ataque de cólico renal, el tejido dañado puede romperse . Antes de que un caso de ruptura del uréter pueda describirse como espontáneo, se debe aplicar lo siguiente: sin traumatismo externo, sin manipulación ureterica cistoscópica, sin compresión externa, ausencia de enfermedad renal destructiva y ausencia de cirugía previa .
La extravasación de orina es comúnmente el resultado de la interrupción del sistema de recolección urinaria a cualquier nivel desde el cáliz hasta la uretra. Con mayor frecuencia, la pérdida de orina renal es el resultado de un trauma . La obstrucción del sistema genitourinario debido a un cálculo, masa pélvica, embarazo, fibrosis retroperitoneal o válvula uretral posterior puede aumentar la presión intraluminal y causar la ruptura del sistema colector. En raras ocasiones, la lesión iatrogénica causa fugas de orina renal .
El diagnóstico de SR
La extravasación de orina puede ser clínicamente oculta o puede presentarse con síntomas abdominales agudos. Las altas temperaturas y la leucocitosis suelen acompañar a los síntomas clínicos. Por lo tanto, no es raro confundir esta afección con otras emergencias abdominales agudas . La extravasación puede estar acompañada de hidronefrosis, paralyeo paralítico, desequilibrios electrolíticos o formación de abscesos . La sepsis retroperitoneal es una complicación común y se han notificado muertes .
La radiografía simple de KUB y la ecografía en serie se utilizan para la evaluación inicial del sistema urinario. El KUB puede mostrar pérdida de un punto de referencia retroperitoneal, una piedra o signos de ieo paralítico . El examen ecográfico en serie confirma la hidronefrosis y el aumento de líquido en el espacio perirrenal o pararrenal .
Los valores del índice de resistencia y del índice de pulsabilidad en las arterias interlobulares, evaluados por ecografía Doppler dúplex a color, aumentan significativamente la hidronefrosis aguda . Los pielogramas intravenosos y la TC con imágenes retrasadas (obtenidas 5-20 min después de la inyección del medio de contraste) muestran extravasación del medio de contraste en los espacios peripélvico, perinéfrico o retroperitoneal . La tomografía computarizada muestra ruptura de pelvis renal y obstrucción ureteral de cálculos. A veces es obligatorio confirmar el diagnóstico .
El diagnóstico de RS se estableció en la historia clínica del paciente y en los hallazgos de ultrasonido y urograma intravenoso . El diagnóstico diferencial principal es la ruptura del fórnix, que es una afección mucho más común. Se distingue de la RS del tracto urinario superior por la presencia de una lesión del parénquima renal.
Manejo de SR
El tratamiento de SR consiste principalmente en la eliminación de cálculos y el control de la extravasación urinaria. La cobertura de antibióticos es obligatoria en todos los casos. La cirugía abierta proporciona drenaje del espacio retroperitoneal con extracción del cálculo. El-Boghdadly y Saad et al reportaron un tratamiento endoscópico exitoso por extracción de cálculos con canasta de dormia. Este éxito también se observó en el paciente tratado con esta técnica en la presente investigación.
La colocación de stent en el uréter es un método de tratamiento para la ruptura urinaria con cálculos de la unión ureteral superior y ureteropélvica. Un stent ureteral colocado inmediatamente puede detener la extravasación y proporcionar el tratamiento adecuado . La colocación de un stent en el uréter por sí sola no siempre conduce a un resultado exitoso. Es posible que se requiera una fragmentación ureteroscópica secundaria de cálculos o un ESWL retardado en un intento de resolver la obstrucción y su causa. La colocación de un stent en el uréter con obstrucción litiásica sigue siendo una buena opción para la fase aguda de una infección o para controlar una extravasación expandida.
Los presentes autores no encontraron recomendaciones previamente informadas para el manejo de la RS. Sin embargo, los cálculos obstructivos distales y medios asociados a la ruptura pueden tratarse mediante litotricia ureteroscópica combinada con stent ureteral con alta tasa de éxito. Kalafatis et al reportaron una tasa de éxito del 87% con esta técnica. En el presente estudio, 7 pacientes presentaron fragmentación total del cálculo, 1 paciente estaba libre de cálculos y 2 pacientes presentaron fragmentación total después del tratamiento con ESWL. El cálculo no siempre se observa durante la ureterorenoscopia y se debe colocar un stent ureteral en todos los casos .
La litotricia ureteroscópica seguida de la colocación de un stent doble J en el uréter puede ofrecer una alternativa terapéutica rápida y segura para los cálculos ureterales obstructivos con RS. Resolvió la ruptura y los cálculos en casi todos los casos y no requirió tratamiento auxiliar . Los autores actuales y anteriores manejaron con éxito a sus pacientes utilizando únicamente procedimientos endourológicos. La ecografía de seguimiento o la tomografía computarizada son obligatorias para asegurarse de que haya reabsorción total de la colección de líquido perirrenal y retroperitoneal .
CONCLUSIONES
La litotricia ureteroscópica primaria y la extracción de cálculos, combinada con la colocación de stent de uréter, es un método confiable, eficiente y seguro para tratar la RS del tracto urinario superior causada por un cálculo ureteral y sus consecuencias.
Conflicto de Intereses: ninguno declarado
