Resumen

Objetivos: La resección de tumores de la pared torácica a menudo está indicada para paliar el dolor o la ulceración crónica. Sin embargo, bajo diversas condiciones, puede conducir a un control tumoral duradero y se puede lograr una libertad sustancial de enfermedad. Por lo tanto, se analizó la supervivencia a largo plazo después de la resección de la pared torácica para tumores primarios y metastásicos y su relación con la histología subyacente. Métodos: Se revisaron los historiales médicos de 82 pacientes consecutivos con tumores de la pared torácica operados entre el 1 de enero de 1989 y el 31 de octubre de 1998. Los datos de seguimiento fueron recolectados de la clínica ambulatoria y de los médicos de casa, respectivamente. Se realizó la escisión completa en 71 pacientes. En 19 pacientes se realizó resección parcial o completa del esternón. Veintiocho pacientes se sometieron a resección de la pared torácica que se extendía a estructuras intratorácicas (pulmón, diafragma, pericardio). Se definieron los siguientes subgrupos de acuerdo con la histología: (A), sarcoma (n=32); (B), cáncer de mama (n=22); (C), cáncer de células renales (n=9); (D), otras metástasis (n=7); (E), varios (n=12). La probabilidad de supervivencia se calculó mediante el método de Kaplan–Meier (sistema de software SAS). Resultados: Una de las 41 pacientes de sexo femenino murió por complicaciones postoperatorias el día 30 después de la resección de recurrencia de cáncer de mama ulcerante (mortalidad hospitalaria, 1,2%). La mediana de los tiempos de supervivencia en los grupos A–E fue de 27, 32, 19, 16 y 22 meses, respectivamente. Conclusiones: La resección de la pared torácica ofrece alivio inmediato en caso de dolor intenso y secuelas desagradables de ulceración. Además, contribuye a una supervivencia sustancial a largo plazo. Esto, en particular, se aplica a la recurrencia local después del cáncer de mama.

1 Introducción

Los tumores que se originan en la pared torácica tienden a infiltrarse en las capas externas y pueden afectar o no el pulmón subyacente, mientras que la invasión del cáncer de pulmón rara vez afectará las estructuras externas de tejido blando. La resección de tumores tan invasivos requiere la reparación adecuada del defecto y la reconstrucción del tegumento. La importancia de los resultados a largo plazo del tratamiento quirúrgico para las lesiones metastásicas a menudo va más allá del alivio de síntomas como dolor, necrosis y ulceración. En muchos casos, no hay tratamiento alternativo. En particular, las pacientes con cáncer de mama por lo general ya se han sometido a radioterapia previa en la zona afectada. El propósito predominante de este estudio fue evaluar los resultados a largo plazo después de la resección de la pared torácica en relación con la enfermedad subyacente. Por lo tanto, se revisaron los archivos de todos los pacientes consecutivos de 1989 a 1998 y se obtuvieron datos de seguimiento.

2 Pacientes y métodos

Desde enero de 1989 hasta octubre de 1998, 82 pacientes consecutivos se sometieron a resección de la pared torácica. La serie se subdividió en cinco subgrupos de acuerdo con las características histológicas: A) sarcoma; B) cáncer de mama; C) cáncer metastásico de células renales; D) metástasis de otros carcinomas; E) varios, incluidos tumores de morfología indefinida y neoplasias malignas limítrofes.

Se han aplicado principios idénticos de resección y reconstrucción a lo largo de la década. En la tomografía computarizada de diagnóstico y, cuando es apropiado y está disponible, se ha utilizado de forma rutinaria la resonancia magnética. En pacientes con cáncer primario de mama o con evidencia de metástasis después de antecedentes de cáncer, no se tomaron biopsias para obtener pruebas histológicas en todos los casos. En los pacientes con tumores mesenquimales, la histología se conocía a partir de operaciones previas o incompletas en hospitales de referencia. De lo contrario, las muestras se tomaron por biopsia de incisión o biopsia con aguja de corte antes de la cirugía. Cuando fue apropiado, se instituyó quimioterapia, generalmente en cooperación con el departamento de oncología del hospital infantil. Con respecto a la cirugía, el objetivo fue lograr la escisión dentro de márgenes ampliamente libres de tumores. De ser posible, se diseccionó una costilla adyacente no comprometida a cada lado, mientras que las costillas con tumor se extirparon por completo. La estabilización de la pared torácica, en particular, en resecciones de la barrera frontal y en resecciones esternales, se logró preferiblemente con un injerto de politetrafluoroetileno (PTFE) de 2 mm (Gore-Tex®, W. L. Gore & Associates GmbH, D – 83620 Feldkirchen, Alemania).

En casos seleccionados, se aplicó ácido metacrílico metílico en el período inicial de esta serie para proteger el área precordial después de la resección del esternón inferior y la pared torácica paraesternal izquierda adyacente. En un caso reciente que involucró la extracción total de siete costillas de la pared torácica, este material se utilizó para crear «pseudo costillas» artificiales con el fin de mantener una cavidad torácica para el pulmón izquierdo. Si se deseaba una estabilización temporal, como en defectos posteriores, se insertaba vicryl net (Ethicon®, Ethicon GmbH, D-22851 Norderstedt, Alemania).

Ninguno de los pacientes requirió reconstrucción de arterias mayores resecadas. En una hembra, la invasión de la vena caval superior se resecó seguida de plastia autóloga. Se resecaron vasos venosos y arteriales grandes invadidos junto con una amputación del lado derecho y una del lado izquierdo del hombro y el miembro superior, respectivamente. Hasta diciembre de 1993, la transferencia de tejidos blandos al defecto para la reconstrucción del tegumento era realizada por el cirujano torácico responsable (JH). Después de ese tiempo, con la institución de un departamento especializado de cirugía plástica en situaciones complejas, la reconstrucción fue una cuestión de cooperación interdisciplinaria.

Se analizó la extensión de la resección, en términos de número de costillas y esternón, respectivamente, así como el uso de material aloplástico para la pared torácica (Tablas 1 y 2). Los datos de seguimiento se obtuvieron de los archivos de la clínica ambulatoria y por consultas escritas al médico remitente, respectivamente. Para el análisis estadístico de las probabilidades de supervivencia según el método de Kaplan–Meier se utilizó el sistema de software SAS.

3 Resultados

De los 82 pacientes, 41 eran mujeres. El rango de edad fue de 2 a 77 años, con una mediana de 56 años. Una paciente de sexo femenino murió en el día 30 postoperatorio, lo que resultó en una mortalidad hospitalaria global del 1,2%. Seis pacientes se perdieron para el seguimiento. Las características de los cinco subgrupos se describen en los párrafos siguientes.

El grupo A (sarcoma) incluye 32 pacientes, 21 hombres y 11 mujeres, con sarcomas. Este grupo tenía el rango de edad más amplio, de 2 a 77 años. Cuatro pacientes tenían sarcoma de Ewing y recibieron quimioterapia adyuvante y radioterapia. Dos de ellos murieron después de 21 y 28 meses, respectivamente, de enfermedad progresiva. Dos pacientes presentaron recidiva y se sometieron a una segunda resección, con tiempos de supervivencia desde la resección primaria de 26 meses y 12 años, respectivamente, sin evidencia de enfermedad. Cinco pacientes fueron tratados por fibrosarcoma, uno murió por recidiva después de 67 meses. Las tasas de supervivencia acumuladas globales fueron de 58 (intervalo de confianza (IC), 39-78%) y 26% a los 5 y 10 años, respectivamente (ver Fig. 1).

El grupo B (cáncer de mama) incluye a 22 mujeres de 35 a 73 años (mediana, 57) que se sometieron a resección de la pared torácica por cáncer de mama recidivante. En todos los pacientes, la mastectomía y la radioterapia se habían aplicado en un intervalo de 8 meses a 11 años. En un paciente, la pared torácica radio-osteonecrosis después de la radioterapia solo estaba presente. Los datos sobre la cantidad de radioterapia no se obtuvieron en unos pocos pacientes que habían emigrado del extranjero. Los pacientes con un estado positivo de los receptores de estrógeno y/o progesterona recibieron terapia antihormonal adecuada. Un paciente murió de infección con insuficiencia respiratoria posterior después de una amplia pared torácica anterior y una resección esternal, complicada por un meningeoma y convulsiones cerebrales. La tasa de supervivencia acumulada a 5 años fue del 58% (IC del 95%, 32-83%) y se mantuvo estable hasta 10 años (ver Fig. 2).

El grupo C (carcinoma de células renales) incluye nueve pacientes, ocho hombres y una mujer, de 49 a 71 años (mediana, 65 años) con metástasis de cáncer de células renales. En tres pacientes, la afección metastásica de la pared torácica fue sincrónica con el tumor primario; en los otros seis pacientes, el intervalo osciló entre 3 meses y 8 años después del tratamiento inicial. Uno de estos pacientes presentó metástasis pulmonares y pleurales en el mismo lado y se sometió a una resección repetida de la pared torácica y los tejidos blandos, incluso el proceso transversal de la columna vertebral. Está vivo 1 año después de la última operación, y actualmente está libre de enfermedad 4 años después de la primera resección de la pared torácica. El tiempo de supervivencia más largo en este grupo es de 8 años (ver Fig. 3).

El grupo D (otras metástasis) son pacientes con metástasis de tumores distintos del cáncer de mama o de células renales. En dos pacientes de 50 y 74 años, respectivamente, el tumor primario fue cáncer de tiroides. Ambos están vivos a los 23 y 16 meses. Uno de los dos pacientes con cáncer de próstata (65 años de edad) murió 2 años después de la resección por enfermedad metastásica difusa. Un paciente con carcinoma de timo primario 8 años antes de la resección de la pared torácica está vivo 12 meses después de la operación. Un solo paciente con melanoma (68 años de edad) murió 7 meses después de la resección (metástasis pulmonares y óseas sin recidiva local). Un paciente con cáncer de colon y metástasis simultáneas en el hígado y en ambos pulmones murió 6 semanas después de la resección paliativa de la pared torácica (ver Fig. 4).

El grupo E (varios) comprende 12 pacientes con una variedad de enfermedades, incluidos tres pacientes con mesotelioma pleural maligno que murieron después de 6, 10 y 14 meses, respectivamente; dos pacientes con linfoma maligno de alto grado que están vivos después de 12 y 38 meses. Tres pacientes presentaron un tumor desmoide (fibromatosis agresiva) con supervivencia de 21 a 98 meses. Dos de ellas eran mujeres, una con enfermedad multifocal que recibió terapia de tamoxifeno de larga duración para la recaída inguinal, la otra con recidiva estable que se extiende hasta el cuello y también bajo tratamiento con tamoxifeno. En cuatro pacientes, había osteofibroma aparentemente benigno. Todos están vivos de 20 a 66 meses después de la operación (ver Fig. 4).

4 Comentarios

El control local y el alivio del dolor son razones para la cirugía de tumores de la pared torácica en muchos casos. Los objetivos son el mantenimiento de la función pulmonar, la estabilidad de la caja torácica y un resultado estético adecuado. La planificación interdisciplinaria que incluye oncología médica, radioterapia y, a veces, cirugía plástica, cuando esté disponible, debe ser un procedimiento de rutina en pacientes con tumores de la pared torácica. La aspiración con aguja fina o la biopsia por incisión son importantes, en particular cuando hay sospecha de sarcoma. Si está indicado un tratamiento preoperatorio, la terapia se debe realizar con respecto a un protocolo de tratamiento real .

En los tumores sarcomatosos que surgen de las costillas, los márgenes de seguridad de una costilla sana superior e inferior y la extirpación completa de las costillas afectadas en sí es obligatoria . Esto lo confirman nuestros propios resultados. Para defectos más grandes, especialmente de la pared torácica anterior, se requiere material aloplástico para la estabilización y un resultado cosmético satisfactorio. La elección del material sintético sigue siendo controvertida y depende en gran medida de la experiencia y preferencia del cirujano. Varios autores relatan experiencias positivas con el uso de prótesis sándwich Marlex/metilacrilato. El PTFE ha demostrado ser ventajoso, ya que se ajusta fácilmente a la situación anatómica. Además, facilita el cierre bastante apretado de la cavidad pleural .

En las áreas de vascularización crítica con colgajos miocutáneos, por ejemplo, recurrencia de cáncer de mama después de radioterapia, el uso del omento mayor es útil. Permite una amplia gama de transferencia, acceso sencillo y alta vascularización. Los colgajos omentales pueden ser particularmente útiles también para heridas infectadas o mal cicatrizadas . La resección tumoral de la pared torácica es posible con un riesgo aceptable de mortalidad perioperatoria del 0 al 4,5% , lo que se confirma en nuestra serie con una mortalidad perioperatoria del 1,2% (uno de 82 pacientes). Incluso en resecciones grandes, con un control adecuado del dolor, la ventilación mecánica prolongada es prescindible. La tasa de infección de heridas postoperatorias, que es relevante si se utilizan implantes aloplásicos, fue baja (3,7%, n=3).

Downey et al. se notificaron datos de 38 mujeres con resección de la pared torácica en cáncer de mama recidivante localmente. No hubo mortalidad perioperatoria y las tasas de supervivencia fueron del 41% a los 3 años y del 18% a los 5 años. Después de 3 años, hubo una diferencia en los pacientes con y sin metástasis de ganglios linfáticos sincrónicos, pero a menudo fue imposible obtener muestras de biopsia de estos ganglios en el preoperatorio (especialmente los ganglios linfáticos retroesternales).

Faneyte y sus compañeros de trabajo notificaron tasas de supervivencia sin tumores más largas en pacientes con un intervalo sin enfermedad de más de 2 años antes de la recidiva local, en contraste con los pacientes menores de 35 años. No se observó correlación entre la edad del paciente y la tasa de complicaciones en el curso postoperatorio. En 44 mujeres, los tiempos de supervivencia de sus series son comparables con nuestros resultados, es decir, supervivencia de 70% a 2 años y supervivencia de 50% a 5 años.

La resección de tumores esternales es posible con esternectomía parcial o completa según sea necesario para lograr márgenes de resección claros. Soysal et al. se notificaron tasas de supervivencia a 5 años de 73% para sarcomas y 33% para cáncer de mama recidivante localmente.

De los nueve pacientes con cáncer de células renales, tres sobrevivieron más de 2 años. Hubo una tendencia a un pronóstico favorable si se presentó un intervalo largo entre el diagnóstico inicial y las metástasis en la pared torácica.

Las metástasis de la pared torácica en el cáncer de células renales son con menos frecuencia una indicación de resección que la recidiva local del cáncer de mama. Dado que las opciones de tratamiento no quirúrgico suelen fallar, se puede considerar la cirugía en las siguientes condiciones: exclusión de otra enfermedad distante, ausencia de tumor en el sitio primario y probabilidad de resección completa .

En pacientes con pleuramesotelioma maligno, la indicación de cirugía puede ser discutible, como lo indican los tiempos de supervivencia cortos en todos los casos.

En referencia a los pacientes con osteofibroma benigno y tumores desmoides, se debe destacar que en estos últimos, es probable que se produzca recidiva local a pesar de resecciones muy extensas. Se planteaban problemas particulares cuando se realizaban operaciones anteriores. El juicio de los márgenes de resección es difícil. Una mujer con tres recaídas está actualmente libre de la enfermedad otros 30 meses con terapia de tamoxifeno en curso. La resección debe realizarse lo más amplia posible, especialmente en tumores desmoides. Si el diagnóstico de desmoide se realiza en el postoperatorio, se debe considerar la cirugía complementaria extendida.

De acuerdo con la literatura, también en esta serie, la cirugía de tumores malignos y de bajo grado en la pared torácica se asocia con una mortalidad operatoria bastante baja, que se compara favorablemente con la supervivencia esperada a largo plazo (Fig. 5).

Apéndice A Debate de la Conferencia

Dr. B. Boylston (Harrisburg, PA, EE. UU.): Es bien sabido que si aumenta su margen de resección en un condrosarcoma u osteosarcoma a 4 cm o más, su supervivencia aumenta, y el uso de un PTFE para cubrir el déficit, pasando de un margen de 2 cm a 4 cm, realmente no cambia la herida tanto. Mi pregunta es, en la revisión de su osteosarcoma y condrosarcoma, ¿consideraría en su próximo estudio aumentar el margen de resección?

Dra. Warzelhan: El grupo con sarcomas era heterogéneo y los subgrupos eran muy pequeños, y los márgenes de resección muy amplios no fueron posibles en todos los casos. Si es posible, son de más de 2 cm de ancho.

Dra. Hasse: Me gustaría indicar que las distancias eran de al menos 2 cm. Si hay una posibilidad de lograr una mayor distancia al tumor, siempre buscamos eso, por supuesto. Sin embargo, ese requisito previo no siempre se puede lograr, en particular, cuando la ubicación del tumor está cerca de la columna vertebral. En esos casos, en tiempos más recientes, hemos estado utilizando radioterapia intraoperatoria, que se mencionó en una diapositiva como ‘IORT’. Creo que deberíamos hacer un mayor uso de esa herramienta en el futuro. Una vez que lo tiene a mano, da una ventaja adicional.

Dr. J. Hutter (Salzburgo, Austria): Había 15 pacientes en los que solo se resecó una costilla. Al principio, dijiste que siempre te quitabas las costillas superior e inferior también. ¿Esos 15 pacientes eran solo enfermedades benignas?

Dr. Warzelhan: En 15 casos, resecamos una o dos costillas. En ese grupo, había enfermedades benignas, metástasis en la pared torácica y niños de edad baja con osteosarcoma. No siempre resecamos las costillas superior e inferior, pero en la mayoría de los casos, intentamos hacerlo.

Dra. Hasse: Me gustaría añadir algo a esto. Hubo unos pocos casos de enfermedad benigna, pero la mayoría eran pacientes de edad baja con osteosarcoma de una sola costilla. Se resecaron ambos haces musculares intercostales. Los pacientes que se sometieron a la escisión de una costilla, es decir, a la escisión completa para establecer el diagnóstico, recibieron después quimioterapia y / o radioterapia. Este fue un concepto seguido principalmente en niños con un sarcoma genuino de una sola costilla. En una escisión tan amplia de un sarcoma limitado a una costilla, esta última se exarticuló de la columna vertebral y se cortó bien dentro del segmento cartilaginoso en el sentido de resección del compartimento total.

Dr. Y. T. Kim (Seúl, Corea del Sur): Usted mencionó que la radioterapia intraoperatoria puede tener algún papel para este tipo de paciente. Creo que la IORT es generalmente para el área donde el tratamiento de radiación externa no es factible. Sin embargo, el tumor de la pared torácica por lo general no es suficiente o no está muy cerca del órgano vital. ¿En qué caso usaste IORT en tu serie?

Dr. Warzelhan: Usamos esto si la resección no fue posible con márgenes de 2 cm; por ejemplo, cerca de la columna vertebral.

Dr. Hasse: Si me permite añadir algo a la técnica: La IORT se aplicó a través de un tubo a través del tórax hasta la superficie interna del área operatoria.

Dr. J.-F. Velly (Pessac, Francia): ¿Cuál es su política para obtener un diagnóstico antes del tratamiento? Sé que en este tipo de tumores primarios hay terapias multimodales. Entonces, ¿usas biopsia abierta para evaluar el diagnóstico?

Dra. Warzelhan: En la mayoría de los casos, utilizamos biopsia incisional o biopsia abierta.

Dr. Velly: ¿La mayoría de los casos o todos?

Dr. Warzelhan: En la mayoría de los casos, y casi todos los casos, se discutieron con los oncólogos y el Departamento de Radioterapia.

Dr. Hasse: Puedo añadir que en enfermedades metastásicas, como el cáncer de mama o las células renales, no usamos, por supuesto, la biopsia por incisión o la biopsia por escisión.