Antecedentes: Los pacientes con insuficiencia cardíaca crónica sintomática (ICC) y fracción de eyección ventricular izquierda reducida (FEVI) tienen un alto riesgo de muerte y hospitalización por deterioro de la ICC a pesar de las terapias con inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA), betabloqueantes e incluso un antagonista de la aldosterona. Para determinar si el candesartán, bloqueador de receptores de angiotensina (ARA), disminuye la mortalidad cardiovascular, la morbilidad y la mortalidad por cualquier causa en pacientes con ICC y FEVI deprimida, se realizó un análisis preespecificado de los ensayos de FEVI baja combinada de candesartán en la Evaluación de Insuficiencia Cardíaca para la Reducción de la Mortalidad y morbilidad (CHARM). CHARM es un programa de ensayo internacional multicéntrico, aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo.

Métodos y resultados: Los pacientes con ICC de clase II a IV de la New York Heart Association (NYHA) con una FEVI de < or =40% fueron aleatorizados a candesartán o placebo en 2 ensayos paralelos complementarios (Alternativa CHARM, para pacientes que no toleran los inhibidores de la ECA, y Añadido CHARM, para pacientes que estaban recibiendo inhibidores de la ECA). Se determinó la mortalidad y morbilidad en 4.576 pacientes con FEVI baja (2.289 candesartán y 2.287 placebo), se ajustó según se toleraba a una dosis objetivo de 32 mg una vez al día y se observó durante 2 a 4 años (mediana, 40 meses). El resultado primario (tiempo hasta el primer evento por intención de tratar) fue muerte cardiovascular o hospitalización por ICC para cada ensayo, siendo la mortalidad por cualquier causa un criterio de valoración secundario en el análisis conjunto de los ensayos de FEVI baja. De los pacientes en el grupo de candesartán, 817 (35,7%) experimentaron muerte cardiovascular o hospitalización por ICC en comparación con 944 (41,3%) en el grupo de placebo (HR 0,82; IC del 95% 0,74 a 0,90; P<0,001) con un riesgo reducido de muertes cardiovasculares (521 frente a 599 ; HR 0,84 ; P=0,005) y ICC hospitalizaciones (516 frente a 642 ; HR 0,76 ; P< 0,001). Es importante señalar que el candesartán también redujo significativamente la mortalidad por todas las causas (642 frente a 708 ; HR 0,88 ; P=0,018). No se encontró heterogeneidad significativa para los efectos beneficiosos del candesartán en los subgrupos preespecificados y posteriormente identificados, incluido el tratamiento con inhibidores de la ECA, betabloqueantes, antagonistas de la aldosterona o sus combinaciones. El fármaco del estudio se suspendió debido a los efectos adversos en el 23,1% de los pacientes en el grupo de candesartán y el 18,8% en el grupo de placebo; las razones incluyeron un aumento de la creatinina (7.1% frente a 3,5%), hipotensión (4,2% frente a 2,1%) e hiperpotasemia (2,8% frente a 0,5%), respectivamente (todos P<0,001).

Conclusiones: El candesartán reduce significativamente la mortalidad por cualquier causa, la muerte cardiovascular y las hospitalizaciones por insuficiencia cardíaca en pacientes con ICC y FEVI < or =40% cuando se agrega a los tratamientos estándar, incluidos los inhibidores de la ECA, los betabloqueantes y un antagonista de la aldosterona. Se justifica la monitorización rutinaria de la presión arterial, la creatinina sérica y el potasio sérico.