Hay muchas formas de tratamiento disponibles para quistes óseos calcáneos simples, incluida la observación,1 inyección de esteroides,2,3 legrado sin injerto,4 legrado e injerto óseo,5 el uso de sustitutos óseos, materiales oseo-inductivos o aloinjertos óseos liofilizados,6 orificios múltiples y descompresión continua del quiste mediante implantes atravesando la cavidad del quiste.7,8 El propósito de estos procedimientos es aliviar el dolor, prevenir fracturas patológicas, promover la curación del quiste y prevenir la recurrencia y la refractura.

Uno de los métodos más utilizados es el legrado abierto y el injerto óseo, con una tasa de éxito reportada que oscila entre el 55% y el 65%.9 Los pacientes con quistes sintomáticos persistentes o recurrentes a menudo requieren un procedimiento quirúrgico abierto. Debido a la alta tasa de reoperaciones y la morbilidad asociada con los procedimientos abiertos, se han buscado opciones alternativas de tratamiento utilizando técnicas percutáneas.

Aunque tienen menos complicaciones en los tejidos blandos, también sacrifican las ventajas potenciales de la exposición directa.10 Para superar esta limitación de exposición inadecuada, se ha recomendado el legrado endoscópico percutáneo.10,11 Hasta donde sabemos, este es el primer estudio en la literatura que compara prospectivamente el legrado abierto con el endoscópico y el injerto óseo para el tratamiento de quistes óseos unicamerales del calcáneo.

Los fines de este estudio piloto para analizar los resultados de estos dos métodos y comparar los resultados después de un mínimo de dos años de seguimiento.

Pacientes y métodos

Entre enero de 2000 y diciembre de 2008, todos los pacientes con quiste óseo calcáneo unicameral simple, programado para tratamiento quirúrgico, fueron considerados para este estudio. Se estableció un diagnóstico presuntivo sobre la base de la historia clínica, el examen físico, las características radiológicas y, en caso necesario, las exploraciones por TC y RMN. El diagnóstico se confirmó histológicamente para todos los pacientes.

Los criterios de inclusión fueron dolor recurrente o persistente en el talón durante las actividades de la vida diaria; formas conservadoras fallidas de tratamiento, incluido el reposo y la reintroducción gradual de la actividad normal con antiinflamatorios no esteroideos durante al menos seis meses, y el riesgo de fractura inminente. El criterio para esto fue un quiste que llenara completamente el hueso en la vista coronal en las tomografías computarizadas y ocupara al menos el 30% de la longitud anteroposterior del calcáneo (medida desde la superficie articular para la tuberosidad cúbica hasta la dorsal).1 Fue necesario realizar un seguimiento, incluida una revisión radiológica a los dos años después de la operación. Se excluyeron los pacientes con síntomas locales de otras posibles causas como bursitis del talón, espolones del talón, fascitis plantar, síndrome del túnel tarsal, tendinitis de Aquiles o deformidad de Haglund12.

Un total de 29 pacientes, todos varones, fueron incluidos en el estudio. Se obtuvo el consentimiento informado de todos los pacientes. Se perdieron dos pacientes para el seguimiento y se excluyó a uno con fractura patológica. Por lo tanto, se dispuso de un total de 26 pacientes para el análisis final.

Los pacientes se dividieron en dos grupos; 13 pacientes tratados con legrado abierto tradicional (grupo 1), y 13 tratados con legrado endoscópico percutáneo (grupo 2), según lo descrito previamente por Yildirim et al.11 Para todos los pacientes de ambos grupos, se utilizó un aloinjerto corticocancelloso adicional.

El paciente se coloca en posición supina sobre la mesa de operaciones con una bolsa de arena debajo de la cadera ipsilateral. Para los del grupo 1, se realiza un abordaje lateral abierto para exponer la pared del quiste. Se retira una ventana cortical y se desbrida el quiste con curetas y se lava con solución salina. Se introducen chips de aloinjerto corticocancelloso (TranZgraft; Tissue Banks International (TBI), Baltimore, Maryland). Para los del grupo 2, se coloca una aguja en el lado lateral de la parte posterior del pie bajo control fluoroscópico para localizar exactamente el quiste (Fig. 1).

La incisión del portal de visualización se realiza en la cara lateral del calcáneo, centrada directamente sobre el quiste (Fig. 2). Un trocar romo se introduce a través de la pared lateral del calcáneo. Se inserta un artroscopio de 4,0 mm y 30° en el quiste para visualizar su contenido (Fig. 3). A continuación, se crea un segundo portal aproximadamente 2 cm anterior al portal de visualización (Figuras 4 y 5). El contenido del quiste se evacua a través de este portal y se obtiene tejido para la biopsia. Para la visualización de la cavidad se utiliza un artroscopio de 30° (Fig. 6), y para permitir el legrado guiado con una afeitadora, seguido una vez más por la introducción de chips de aloinjerto corticocancelloso (Fig. 7). Se mantuvo un yeso debajo de la rodilla para todos los pacientes de ambos grupos durante tres semanas. Se permitió el soporte de peso parcial durante las siguientes tres semanas y luego el soporte de peso completo.

Todas las evaluaciones clínicas fueron realizadas por dos investigadores (CY y KK) ciegos al resultado radiológico. Se registraron el tamaño del quiste (medido desde la superficie articular del cuboide hasta la tuberosidad dorsal), el tiempo de operación, la duración de la estancia hospitalaria, el tiempo hasta la curación y cualquier otro procedimiento posterior. También se registraron complicaciones, como retraso en la cicatrización de heridas, déficit sensorial y dolor. El tiempo hasta la curación (en semanas) se registró como el período necesario para la consolidación del quiste en radiografías anteroposterior y lateral. Las radiografías laterales y axiales en serie se evaluaron mensualmente durante los tres primeros meses y cada seis meses a partir de entonces. En la última visita de seguimiento, dos investigadores (SG y AI), ciegos al desenlace clínico, evaluaron las radiografías utilizando el sistema de clasificación de Chang, Stanton y Glutter13,que fue una modificación del sistema de clasificación original Neer14 (Tabla I). Por lo tanto, el procedimiento se consideró exitoso si el quiste estaba completamente curado o se había curado con un defecto. Cuando no había evidencia radiológica de consolidación del quiste o engrosamiento cortical seis meses después del procedimiento (quiste persistente), o cuando se produjo recurrencia (quiste recurrente), se llevó a cabo un procedimiento adicional y el resultado se consideró un fracaso.

Análisis estadístico

Las diferencias entre los dos grupos de tratamiento con respecto a la edad, el tamaño del quiste, la duración del seguimiento, el tiempo de operación, la duración de la estancia hospitalaria y el tiempo hasta la curación se analizaron utilizando la U de Mann-Whitney prueba. Las diferencias en la evidencia radiológica de curación entre los dos grupos se analizaron mediante pruebas exactas y de chi cuadrado de Fisher. El análisis estadístico se realizó con el paquete de software SPSS 11.0 (SPSS Inc. Chicago, Illinois) y el nivel de significancia se fijó en p < 0,05 con intervalos de confianza (IC) del 95%.

Un análisis de potencia indicó un valor de corte de 0,8. Por debajo de este valor se aceptó como un tamaño de muestra de estudio con poca potencia. Nuestro análisis de potencia reveló que el tamaño de la muestra para este estudio estaba infraalimentado con un valor de 0,31. Por esta razón, el estudio fue aceptado como un estudio piloto para un posible ensayo controlado aleatorizado futuro.

Resultados

La edad media de los pacientes en el momento de la operación fue de 22,9 años (18 a 28), y la media de seguimiento fue de 28,7 meses (24 a 36). Hubo 15 (57,7%) quistes en el calcáneo derecho y 11 (42,3%) en el calcáneo izquierdo. El tamaño medio de los quistes fue de 26,8 mm (21 a 36). No hubo diferencias estadísticamente significativas entre los dos grupos de tratamiento con respecto a la edad, el tamaño de los quistes y la duración del seguimiento (p = 0.797, p = 0.224 y p = 0.088, respectivamente).

El síntoma de presentación fue dolor en 17 casos (65,4%); y en nueve pacientes (34,6%) el quiste fue un hallazgo incidental durante la investigación del trauma local, que se consideró que presentaba riesgo de fractura patológica según los criterios de Pogada et al.1 Todos los quistes se ubicaron en la base del cuello calcáneo inferior a la porción anterior de la faceta posterior con forma piramidal, bordes escleróticos, lisis pura sin septi ni trabeculaciones (Fig. 8a).15

El tiempo medio de operación fue significativamente mayor para los pacientes del grupo 1 (67,3 minutos (60 a 75) frente a 45 minutos (40 a 50); p < 0,01).

La estancia hospitalaria media fue significativamente mayor para los pacientes del grupo 1 (4,7 días (4 a 6) frente a 2,2 días (2 a 3); p < 0.01).

El quiste mostró evidencia radiológica completa de curación a una media de 14,6 semanas (12 a 32) para el grupo 1 y 12,8 semanas (12 a 15) para el grupo 2, sin significación estadística entre los grupos (p = 0,345). Las actividades diarias volvieron a la normalidad después de la curación completa y todos los pacientes han permanecido asintomáticos.

Dos pacientes del grupo 1 tuvieron drenaje de heridas durante cuatro o cinco días; este fue tratado con apósitos para heridas y antibióticos orales. Sin embargo, no hubo infecciones de heridas ni otras complicaciones en el grupo 2.

En el seguimiento radiológico, de acuerdo con los criterios de Chang,13 nueve pacientes del grupo 1 tenían un quiste curado, tres tenían cicatrización con defectos y uno tenía un quiste persistente, se sometieron a cirugía adicional seis meses después de la operación original y se logró la curación completa dos meses después. En el grupo 2, once pacientes tenían un quiste curado (Fig. 8b) y dos tenían curación con defectos. No hubo quiste persistente ni recidiva. Las tasas globales de éxito radiológico para los grupos 1 y 2 fueron de 92.3% (9 curados y 3 curados con defecto, de 13) y 100% (11 curados y 2 curados con defecto, de 13), respectivamente.

Utilizando las pruebas de chi cuadrado y exacto de Fisher, no hubo diferencia estadísticamente significativa en cuanto a la curación radiológica entre los dos grupos en el seguimiento final (p = 0,308 para chi cuadrado y p = 0,500 para la prueba exacta de Fisher).

Discusión

Las directrices generalmente aceptadas para el tratamiento de los quistes calcáneos dependen de la presencia de síntomas y de la amenaza de fractura patológica.1,3,16 En nuestro estudio, solo se incluyeron los pacientes que requerían manejo quirúrgico. Se excluyó del estudio a aquellos que habían respondido al tratamiento conservador y a aquellos que no tenían riesgo de fractura patológica.

La fractura patológica a través de un quiste calcáneo es rara.6,17,18 Pogoda et al1 propusieron que los quistes que alcanzaban el 100% del diámetro de la sección transversal interna en el plano coronal y el 30% en el plano sagital, estaban en riesgo de fractura patológica. En el presente estudio, estos criterios y la presencia de dolor fueron las indicaciones para el tratamiento quirúrgico en nuestros pacientes.

Los estudios previos han incluido solo a unos pocos pacientes, sin comparador, y el tratamiento óptimo no está claro.18 Por lo tanto, diseñamos un estudio piloto prospectivo.

Recientemente, se ha descrito un tratamiento mínimamente invasivo con drenaje de quistes utilizando tornillos de cerámica o titanio, con resultados bastante buenos7,19 a pesar de los problemas relacionados con el implante, incluida la irritación en el lugar de inserción del tornillo, el fallo del implante y la infección. Se ha informado que el legrado y el injerto óseo producen mejores resultados que las inyecciones de esteroides.10,20 El legrado y el injerto óseo autógeno siguen siendo una forma satisfactoria de tratamiento con un buen resultado.15,18

Un abordaje percutáneo puede ser guiado endoscópicamente y se asocia con pocas complicaciones de tejidos blandos. La cirugía abierta, por otro lado, con injerto óseo autógeno tiene las desventajas asociadas con la morbilidad en el sitio del donante, un tiempo de operación más largo y una mayor pérdida de sangre.21 Uygur et al22 describieron a un paciente con necrosis de tejidos blandos tras la inyección percutánea de cemento óseo en un quiste calcáneo. También se ha notificado que el abordaje percutáneo tiene un mayor riesgo de recurrencia debido a injertos óseos subóptimos y complicaciones técnicas.1,15,19 Por estas razones, se utilizó la visualización endoscópica para evaluar la lesión y confirmar el legrado adecuado y el relleno con astillas óseas.11,23 En un estudio del autor principal (CY) se informó que la visualización endoscópica permite evaluar con precisión la extensión de la lesión y la adecuación del legrado.11

Ahora preferimos el tratamiento endoscópico percutáneo, ya que creemos que proporciona una visualización óptima con una pequeña incisión, una pérdida de sangre mínima y una disección limitada.10

Se han notificado tasas de éxito superiores al 50% en varios estudios que analizan el resultado clínico y radiológico tras el legrado abierto y el injerto óseo.9 Sin embargo, en estos estudios no se evaluó el tiempo de operación, el tiempo de curación, la duración de la estancia y las complicaciones. En un estudio realizado por Park, Micic y Jeon9, se abogó por la inyección percutánea de polvo óseo con médula ósea autógena como alternativa a una técnica abierta, ya que tenía menos morbilidad y una estancia hospitalaria más corta. En otro estudio de Polat et al18, diez pacientes fueron tratados con legrado abierto e injerto ilíaco autógeno. No se reportaron complicaciones como infección y problemas de cicatrización de heridas, y los pacientes fueron dados de alta al tercer día postoperatorio. La curación ósea completa se logró después de 12 semanas para todos los pacientes y las actividades diarias volvieron a la normalidad en ese momento. Nuestro estudio ha producido resultados comparables. La estancia hospitalaria y el tiempo de operación fueron significativamente más cortos en el grupo 2.

Las tasas de curación después del injerto óseo son variables y no hay datos comparativos prospectivos en la literatura.9,20 Puede ser más fácil evacuar completamente la lesión por vía endoscópica y,por lo tanto,reducir la tasa de recidiva,3, 11, 26, y esto está respaldado por nuestro estudio.

Aunque nuestro estudio fue poco potente, hemos demostrado que el abordaje endoscópico es un método simple y eficaz para tratar los quistes sintomáticos del calcáneo. Para obtener resultados más potentes, se debe realizar un ensayo prospectivo aleatorizado con más pacientes.

No se han recibido ni se recibirán beneficios de ninguna forma de una parte comercial relacionada directa o indirectamente con el tema de este artículo.

Material suplementario. Una tabla que detalla la demografía y los resultados de los 26 pacientes del estudio está disponible junto con la versión electrónica de este artículo en nuestro sitio web www.jbjs.org.uk