La radiación para la Enfermedad Localmente Avanzada
Se puede considerar la quimiorradioterapia para pacientes con enfermedad localmente avanzada con un estado funcional adecuado para proporcionar terapia local consolidativa y, potencialmente, hacia abajo, aproximadamente de 10 a 15% de los pacientes para permitirles someterse a resección quirúrgica.2,5,10,88,281 – 283 Aunque se puede administrar antes o después de la quimioterapia sistémica, generalmente se administran primero de 2 a 6 ciclos de quimioterapia.23 Esto permite el tratamiento de la enfermedad micrometastásica por adelantado y evita la terapia local en pacientes que desarrollarán la enfermedad metastásica en forma temprana. Sin embargo, se puede preferir que la quimiorradiación se administre primero si los pacientes tienen dolor u síntomas obstructivos del tumor. Independientemente del orden, por lo general se administra un total de al menos 6 ciclos de quimioterapia sistémica antes o después de la quimiorradiación. En algunos casos, los pacientes continuarán con la quimioterapia hasta que la toxicidad relacionada con la progresión o el tratamiento sea prohibitiva. Gemcitabina, CI 5-FU y capecitabina se pueden usar como radiosensibilizadores. Por lo general, la radiación se dosifica de 45 a 56 Gy en fracciones de 1,8 a 2,4 Gy para la terapia basada en 5-FU y de 36 Gy en fracciones de 2,4 Gy para la terapia basada en gemcitabina de dosis completa. Los campos serán los mismos que se usan en la terapia neoadyuvante y la IMRT se puede usar para evitar la radiación a los tejidos sanos y minimizar la toxicidad relacionada con el tratamiento.2,5,10,88 Algunos ensayos de fase III han favorecido la adición de quimiorradiación, mientras que otros no lo han hecho. ECOG4201 aleatorizó a pacientes localmente avanzados o no resecables a gemcitabina sola o quimiorradiación con gemcitabina seguida de gemcitabina. Aunque las toxicidades de grado 4 fueron significativamente más altas en el grupo de quimiorradiación, la SG fue de 11,1 meses en comparación con 9,2 meses en el grupo de quimioterapia sola.21 Por otro lado, el ensayo FFCD-SFRO aleatorizó a pacientes localmente avanzados a gemcitabina sola o a quimiorradiación con CI5-FU y cisplatino seguida de gemcitabina. El grupo de quimiorradiación también presentó mayor toxicidad y la SG fue más corta en comparación con la quimioterapia sola.22 Se realizó un análisis retrospectivo de los ensayos de fase II y III de GERCOR (Groupe Cooperateur Multidisciplinaire en Oncologie), en los que a los pacientes localmente avanzados se les administró quimioterapia sistémica por adelantado con la opción de recibir quimiorradiación basada en IC 5-FU si no había progresión. La SG del grupo que recibió quimiorradiación fue superior a los 15,0 meses en comparación con los 11,7 meses de los pacientes que no recibieron quimiorradiación.23 Cuando se comparó la quimiorradiación basada en gemcitabina con la quimiorradiación basada en IC 5-FU en un ensayo prospectivo, hubo una tendencia hacia una mejor supervivencia en el grupo de gemcitabina que no fue estadísticamente significativa, pero hubo una toxicidad más alta.284 En un análisis retrospectivo285 y un metanálisis, 286 los grupos de gemcitabina tuvieron una supervivencia más larga en comparación con IC 5-FU o capecitabina. En este momento, las tres se consideran opciones para radiosensibilizadores. Gemcitabina se puede administrar a dosis completa (1000 mg/m2 semanales) de forma segura durante la radiación.La radiación con gemcitabina y oxaliplatino también se estudió en ensayos de fase II y tiene buenos perfiles de eficacia y toxicidad, pero no se comparó con radiosensibilizadores estándar en ensayos de fase III.283.289 En un ensayo reciente de fase III, se aleatorizó a pacientes a recibir radiación estándar de IC 5-FU con TNFerade biológico inyectado por vía intratumoral o sin este, que administra TNFA a las células tumorales mediante transferencia de genes. A los pacientes se les administró gemcitabina con/sin erlotinib después de completar la quimiorradiación. Los pacientes con enfermedad T1 a T3 presentaron un leve 1.ventaja en la supervivencia a los 9 meses en el grupo de TNF, en comparación con el grupo de tratamiento estándar, con un aumento mínimo de la toxicidad. De lo contrario, la adición de TNF no mejoró la supervivencia en comparación con el grupo estándar.290
La radioterapia corporal estereotáctica (SBRT) es similar a la IMRT en el sentido de que utiliza múltiples campos de radioterapia para tratar de forma conforme el volumen de tratamiento planificado. Sin embargo, se administra de uno a cinco tratamientos en lugar de 25 a 30 tratamientos, y utiliza un margen más pequeño alrededor del tumor para limitar la dosis a los tejidos normales. La dosis de radiación por día también es más alta (5 a 25 Gy) en comparación con la terapia estándar (1,8 a 2,5 Gy). La quimioterapia a menudo se administra antes y después de la SBRT, en lugar de hacerlo simultáneamente. Los datos iniciales con SBRT (dosis de 25 Gy × 1) demostraron estabilidad de la enfermedad con altas tasas de toxicidad duodenal.291 El uso de SBRT fraccionada administrada en 3 a 5 fracciones con restricciones específicas para la radiación duodenal parece dar como resultado una mejor respuesta tumoral (aproximadamente 40%) y menos toxicidad.292-295 Además, un ensayo clínico multicéntrico prospectivo que evalúa la SBRT en pacientes con cáncer de páncreas localmente avanzado produce toxicidad menos aguda y mejora de la calidad de vida en comparación con la quimiorradiación estándar.Se necesitan 296 estudios adicionales para evaluar la dosis óptima de SBRT fraccionada y determinar la mejor manera de integrar la SBRT en los entornos neoadyuvante y adyuvante. Dada la baja toxicidad y el ciclo corto, la SBRT puede ser beneficiosa en el entorno paliativo en pacientes con un estado funcional deficiente.
