PRESENTACIÓN DEL PACIENTE

Un varón bengalí de 68 años de edad, ingresado en el hospital por síndrome coronario agudo, fue evaluado en consulta dermatológica por nódulos redondos grandes hiperpigmentados e hiperqueratóticos de larga duración de color de piel de 4 a 5 cm, apenas inferiores a las rodillas bilateralmente. Estas lesiones fueron intermitentemente incómodas para el paciente, cuya historia clínica previa fue significativa para la diabetes mellitus tipo II controlada con metformina. La historia social fue notable por el hecho de que el paciente era un musulmán devoto que rezaba cinco veces al día. El resto de sus antecedentes personales, familiares, médicos o quirúrgicos no eran contributivos. ¿Cuál es Su Diagnóstico? La piel tiene numerosas funciones, una de las cuales es proteger el cuerpo del daño externo por fuerzas mecánicas y varios otros estímulos externos. Muchas actividades, incluidas las prácticas religiosas y culturales, pueden ser la causa de lesiones cutáneas, que son, en esencia, el equivalente de callos ocupacionales. Los callos son placas hiperqueratóticas bien circunscritas inducidas por un trauma persistente y repetido, y su ubicación generalmente sugiere el diagnóstico y la etiología.1 La hiperqueratosis es una respuesta protectora normal de la piel, que se vuelve patológica cuando el callo crece tanto que se vuelve sintomático, como en nuestro paciente.2 Callos de rodillas, tobillos y frentes secundarios a traumas repetidos sostenidos durante la oración musulmana se han reportado ocasionalmente en la literatura dermatológica.3,4 Durante la oración, el adorador se arrodilla y se inclina, con la frente y las rodillas tocando el suelo. Este movimiento puede ocurrir más de 40 veces durante las cinco oraciones diarias, lo que resulta en un trauma repetido en la piel y la posterior formación de callos.5 En el Corán, existe una probable referencia a tales callos en el siguiente verso, «Sus frentes (los creyentes) muestran la marca dejada por la postración frecuente», Sura Al-Fath (Corán 48:29).6 También hay ejemplos de callos de oración en el cristianismo, el más famoso de los cuales es Santiago el apóstol. Documentado por primera vez por Jerónimo en el siglo IV, se decía que las rodillas de Santiago eran callosas similares a las rodillas de un camello secundarias a su devoción religiosa.7 Además, se han documentado callos de rodillas en personas que trabajan en posiciones de rodillas, como mineros, fontaneros y fregadores de pisos. Se han reportado callos en el tobillo en personas que trabajan con los tobillos cruzados, como capas de linóleo. Finalmente, se han documentado callos en el centro de ambas espinillas en pintores y empapeladores debido a la presión constante de un peldaño de la escalera en un área de piel con grasa subcutánea mínima.3 Los callos de nuestro paciente eran callos pigmentados, que se han reportado en pacientes con piel Fitzpatrick tipo IV y V. Además, en pacientes con neuropatía sensorial, como los diabéticos (nuestro paciente) y lepra, se atenúan los estímulos que normalmente podrían provocar dolor o malestar, predisponiendo así a la piel a un trauma repetitivo y la posterior formación de callos. La privación sensorial también puede conducir a una forma exagerada de estos callos (es decir, callos ulcerados).1

Diagnóstico

El diagnóstico de callos es esencialmente clínico, y debe centrarse en la etiología, incluyendo los que se desarrollan a partir de prácticas culturales y devocionales, además de los debidos a traumas repetidos solos o en combinación con neuropatías. A menudo, hay una asociación de callos con problemas ortopédicos en los pies, ocupaciones predisponentes o pasatiempos particulares.3 Diagnóstico diferencial Si bien proponemos que los callos claramente localizados de nuestro paciente son el resultado de sus prácticas religiosas, las verrugas deben incluirse en el diagnóstico diferencial, ya que con frecuencia se confunden con callos y viceversa.2 Otros diagnósticos diferenciales pueden incluir maíz / heloma, que a diferencia de los callos están inflamados y sensibles, y nódulos de prurigo. Desbridamiento de un callo de una verruga: Si es necesario diferenciar un callo de una verruga, se puede realizar un pelado con una cuchilla quirúrgica #15. Las verrugas, a diferencia de las lesiones mecánicas, tienden a sangrar en el desbridamiento agudo. Si se ven pequeños puntos negros o marrones después de la extracción del tejido hiperqueratótico, los vasos sanguíneos trombosados se han quedado atrapados en las proyecciones cilíndricas formadas por el virus.8 Dermatoscopia: la microscopía epiluminiscente( ELM), también conocida como dermatoscopia, también puede ser útil para diferenciar las verrugas de los callos. Bajo el OLMO, los puntos homogéneos de color negro a rojo y los glóbulos que representan los capilares trombosados, así como las superficies papiliformes o las líneas de piel interrumpidas, serán más claramente visibles si la lesión es una verruga viral. Además, recortar la queratina de la superficie hará que los capilares sean más prominentes y el OLMO posterior puede revelar vasos lineales rojos acompañantes. A diferencia de las verrugas, los callos debajo del OLMO aparecerán como una opacidad homogénea. 9

Histopatología

Aunque las biopsias de piel generalmente no son necesarias para el diagnóstico de esta afección, los callos histopatológicos se caracterizan por hiperqueratosis compacta, hipergranulosis, acantosis y potencialmente un infiltrado inflamatorio leve en la dermis superior.3

Manejo

El tratamiento se centra en el manejo conservador proporcionando alivio sintomático a través de desbridamiento y queratolíticos, así como formulando un plan de tratamiento que incluye evitar lesiones mecánicas adicionales en el área. Si las medidas conservadoras no proporcionan un control sintomático, se puede considerar la escisión quirúrgica. Desbridamiento: El método de tratamiento principal para los callos es el desbridamiento agudo para reducir la cantidad de tejido hiperqueratótico, proporcionando un alivio casi completo al área. Queratolíticos: También se pueden emplear queratolíticos tópicos, como los que contienen ácido salicílico o urea. Sin embargo, estos agentes deben utilizarse con precaución, especialmente en pacientes neuropáticos e inmunodeprimidos, ya que pueden dañar los tejidos normales circundantes. Modificación del comportamiento: Como los callos son lesiones reactivas secundarias al aumento de la presión mecánica o la fricción, una vez que se ha identificado el comportamiento causante de la lesión, el paciente puede instituir modificaciones del comportamiento para reducir la presión o la fricción en el área. Una de esas modificaciones de comportamiento es el uso de relleno terapéutico, que viene en muchas formas, como silicona y fieltro, y reducirá la cantidad de irritación mecánica en el sitio del callo y, por lo tanto, ayudará a aliviar los síntomas. Cirugía: Si las medidas conservadoras descritas anteriormente fallan, se puede considerar la cirugía para corregir tensiones mecánicas anormales. La corrección quirúrgica generalmente se reserva para callos del pie, donde las deformidades ortopédicas resultan en un aumento de la presión en ciertas áreas y la posterior formación de callos.6 Analgésicos – El papel de los analgésicos en el manejo de los callos no ha sido bien delineado en la literatura, pero también puede valer la pena considerarlo en pacientes con niveles significativos de dolor. Por otra parte, aunque actualmente se recetan comúnmente agentes orales, tópicos y transdérmicos, como gabapentina y lidocaína, para el dolor neuropático, no hay informes en la literatura de que estos medicamentos se utilicen específicamente para el dolor neuropático relacionado con callos. Nuestro paciente Al paciente se le ofrecieron queratolíticos, así como escisión quirúrgica para el tratamiento sintomático de sus lesiones. Sin embargo, al enterarse de que estas lesiones eran secundarias a su devoción religiosa, declinó el tratamiento posterior.

Resumen

Este caso destaca los efectos de los movimientos o actividades repetitivos en la formación de callos, que pueden ser exacerbados por la neuropatía. El diagnóstico de callos es principalmente clínico, y puede ser ayudado por el OLMO. También se puede realizar una biopsia de piel si es necesario. El diagnóstico diferencial incluye verrugas, callos y nódulos purigo. Las opciones de tratamiento incluyen modificaciones conductuales, desbridamiento quirúrgico o queratolíticos. El Dr. Pothiawala es un estudiante graduado de la Escuela de Salud Pública de Harvard, Boston, MA. El Dr. Ibrahimi es residente del Departamento de Dermatología de la Escuela de Medicina de Harvard y del Hospital General de Massachusetts, Boston, MA. El Dr. Kroshinsky es Instructor en Dermatología, Departamento de Dermatología, Escuela de Medicina de Harvard y Hospital General de Massachusetts, Boston, MA. El Dr. Khachemoune, Editor de Sección de Derm Dx, trabaja en el Departamento de Dermatología de la Universidad Estatal de Nueva York, Brooklyn, NY. Divulgación: Los autores no tienen conflicto de intereses con ningún material presentado en la columna de este mes.