La imagen cardíaca no invasiva ha evolucionado significativamente en los últimos años. Los avances en la tecnología han llevado al desarrollo de nuevos sistemas de tomografía computarizada (TC) con una resolución espacial y temporal mejorada, un tiempo de imágenes más corto y con apertura de ECG, que permite la obtención de imágenes del corazón que late. La TC cardíaca es la modalidad de imagen de más rápido crecimiento en el campo de las enfermedades cardiovasculares.
En colaboración con los dres. Ricardo Bracer y Trevor Lundstrom en los departamentos de radiología de BBH Princeton y St.Vincent hospital, parte de Ascension, hemos estado realizando imágenes por TC cardíaca utilizando el sistema de TC de 128 y 256 cortes para el diagnóstico de patología cardiovascular. Estos sistemas de TAC de alta resolución permiten una mejor calidad de imagen en más del 98% de los pacientes, independientemente del hábito corporal. Los estudios están conectados al ECG, y es deseable una frecuencia cardíaca lenta porque la cara óptima sin movimiento se produce durante la diástole. Esta es la fase en la que el ventrículo izquierdo se llena de sangre y en la que se produce la perfusión de la arteria coronaria. Recomendamos el uso de un betabloqueante (IV u oral) antes del estudio para alcanzar frecuencias cardíacas de 50 a 55. Las frecuencias cardíacas irregulares, como las observadas en la FA o en múltiples PVCs, hacen que el estudio sea subóptimo. Durante la adquisición de imágenes, por lo general, pedimos a nuestros pacientes que contuvieran la respiración durante 15-20 segundos. Esto evita el artefacto de movimiento. Se necesita contraste intravenoso para visualizar las cavidades cardíacas y las arterias coronarias. Por lo general, inyectamos 80-100 ml de material de contraste yodado para un estudio típico. Los pacientes con alergia previa al medio de contraste son premedicados. En pacientes con diabetes, retenemos la metformina durante 48 horas. Desaconsejamos los estudios de TC con contraste en pacientes con disfunción renal y creatinina superior a 1,8. Para la TC coronaria, el volumen de adquisición y la duración de la exploración se reducen. Esto resulta en una menor exposición a la radiación para el paciente. Cuando no hay contraindicación, se administra nitroglicerina sublingual para vasodilatar las coronarias. Los pacientes son monitoreados de cerca por nuestro personal de enfermería de radiología durante todo el examen. La exposición a la radiación es baja y para la TC cardíaca osciló entre 15 y 25 mSv para escáneres de 64 cortes o menos y <5 mSv para el nuevo escáner de 256 cortes. Esto da lugar a una diferencia significativa en la exposición y el riesgo acumulativo de radiación de por vida. Los doctores Barry Rayburn y Benjamin Plaisance tienen certificación de Nivel 3 para la interpretación y el análisis de imágenes por TC cardíaca en Cardiology Specialists of Birmingham, St. Vincent.
¿Qué muestra la TC cardíaca? Puntuación de calcio (puntuación de Agatston).
La puntuación de calcio es una medida de la carga de calcio en las arterias coronarias. Se basa en el volumen esperado de densidad radiográfica de placa. No hay necesidad de inyección de contraste. Es un predictor robusto de eventos cardiovasculares con una puntuación superior a 100, lo que aumenta la razón de riesgo a 1,88. Los pacientes con riesgos bajos de ECA obtienen muy pocos beneficios de la puntuación de calcio. Sin embargo, se ha demostrado que los pacientes con riesgo clínico moderado y puntuaciones de calcio muy altas (superiores a 300) tienen un alto riesgo de sufrir acontecimientos clínicos.
¿Qué muestra una TC cardíaca? Angiografía coronaria.
Una de las aplicaciones cardíacas más recientes de la TC cardíaca ha sido la angiografía coronaria. Los sistemas de tomografía computarizada de mayor resolución permiten una menor retención de la respiración, volúmenes de inyección de contraste más pequeños, menos variabilidad de la frecuencia cardíaca y menos artefactos. En comparación con la coronariografía, la sensibilidad y la especificidad oscilaron entre el 75-95% y el 95-99%, respectivamente. La angiografía por TC se realiza mejor en pacientes con menor carga de calcio. Los efectos de volumen parcial y los artefactos de floración dificultan la evaluación de las coronarias en pacientes con una gran carga de calcio o pacientes con stents coronarios. En estos pacientes se prefiere una angiografía coronaria invasiva regular. A continuación se muestra un ejemplo de un paciente que presenta dolor torácico y que se sometió a una angiografía por TC cardíaca. Hay un área de placa calcificada pero no obstructiva en la DA proximal.
El paciente a continuación no tenían enfermedad coronaria significativa. Podemos ver la arteria coronaria derecha dispuesta sobre el ventrículo derecho (imagen superior) y la DA en la parte superior del ventrículo izquierdo (imagen inferior).
En pacientes que se presentan en el servicio de urgencias con dolor torácico agudo y bajo riesgo de síndrome coronario agudo, la TC cardíaca puede identificar o excluir de forma fiable una enfermedad coronaria significativa. La anatomía coronaria puede pronosticar resultados adversos, mejorar la eficiencia en la sala de emergencias e identificar hallazgos importantes no coronarios. Este es un ejemplo de un paciente con émbolos pulmonares grandes. El paciente fue tratado por el Dr. Ahmed con EKOS y sobrevivió a un TEP masivo. Los asteriscos indican coágulos en las arterias pulmonares.
Las siguientes imágenes son de un paciente que fue tratado por la disección aórtica. El Dr. Kyle Eudailey de la UAB se especializa en la enfermedad aórtica. Este paciente con hipertensión arterial, estado de enfermedad arterial coronaria después de la cirugía de bypass se presentó en la sala de emergencias con dolor en el pecho y dolor de espalda. Estaba gravemente hipertenso y tuvo que ser estabilizado médicamente. También desarrolló insuficiencia renal aguda y fue sometido a hemodiálisis. Siguió teniendo dolor de espalda y de las extremidades inferiores y desarrolló edema pulmonar repentino. El paciente se sometió a angiografía renal y se encontró que tenía una disección aórtica. Una tomografía computarizada cerrada reveló una disección aórtica extensa de tipo B que se extendía desde el arco aórtico (*) solo distal a la subclavia hasta la aorta abdominal descendente. La disección comprometió el flujo hacia la arteria mesentérica superior, celíaca, ambas arterias renales y las extremidades inferiores.
El paciente se sometió a tratamiento endovascular de esta complicada disección aórtica Tipo B mediante TEVAR o injerto de stent sin cobertura de la arteria subclavia izquierda.
No comprometer el flujo hacia la subclavia izquierda fue importante para este paciente, ya que su arteria mamaria interna izquierda está perfundiendo a su hija. El paciente está bien y esta es la tomografía computarizada realizada 3 meses después del procedimiento.
A continuación se muestra un paciente con dilatación aneurismática de la raíz aórtica con origen anómalo de la arteria coronaria derecha desde el tronco principal izquierdo. El paciente presentaba hipertensión arterial y fibrilación auricular persistente. Se quejó de disnea progresiva y disminución de la tolerancia al ejercicio. Durante el último año, desarrolló opresión en el pecho al caminar por un tramo de escaleras. La prueba de esfuerzo nuclear mostró isquemia inferior y apical. La TC cardíaca demostró un aneurisma de raíz aórtica de 5.4 cm y un despegue anómalo de la RCA (imagen superior). La ACR se extendía entre la aorta y la arteria pulmonar (imagen inferior). El Dr. Eudailey realizó un reemplazo valvular de la raíz aórtica con reimplantación de RCA y un reemplazo aórtico ascendente.
¿Qué hace un TAC cardíaca espectáculo? Evaluación de la aterosclerosis.
Una tomografía computarizada cardíaca evalúa la aterosclerosis determinando el porcentaje de estenosis, si la lesión es obstructiva o no, carga de placa o composición de placa (calcificada versus no calcificada). Este es un ejemplo de un paciente dentro de una lesión excéntrica no obstructiva con algo de calcio en la parte externa de la placa (flecha).
también puede determinar si hay un lípido núcleo necrótico o irregular de la calcificación. Una placa de alto riesgo confiere un aumento de 9 veces en el riesgo de un evento coronario.
¿Qué muestra una TC cardíaca? Anomalía congénita.
La TC cardíaca es una de las técnicas más útiles para evaluar el origen y el curso de las arterias coronarias anómalas. Es muy importante para determinar la relación de la arteria coronaria con la aorta y la arteria pulmonar. También puede detectar aneurisma de la arteria pulmonar (abajo) y de la aorta. La arteria pulmonar está dilatada y mide 5,6 cm en su punto más grande. El árbol pulmonar restante y la válvula pulmonar son normales.
además, la TC cardiaca es la herramienta más útil para el diagnóstico de raras anomalías congénitas. A continuación se muestra un ejemplo de un seno coronario «sin techo» donde la pared común entre el seno coronario y la aurícula izquierda está ausente. Esta reconstrucción en 3D muestra las 4 venas pulmonares principales que drenan hacia la aurícula izquierda, la vena cava superior izquierda anormal (a las 11:00 en punto) y el seno coronario dilatado (parte inferior de la imagen).
Generalmente está asociada con un anómalo sistémica retorno venoso como persistente a la izquierda de la vena cava superior (flecha amarilla). Es el tipo más raro de comunicación interauricular (comunicación interauricular). Los pacientes pueden quejarse de falta de aire severa y, a veces, síntomas de sobrecarga de volumen del corazón derecho, como edema periférico e incluso ascitis. Nuestra paciente es una mujer joven que se quejó de dificultad para respirar que ha sido progresivamente peor en el último año o dos, a veces presente incluso en reposo. She complained also of atypical chest pain and palpitations.De niña, se informó que tenía un conducto arterioso persistente que se cerraba espontáneamente. La ecografía 2D mostró un agrandamiento de la aurícula derecha y el ventrículo derecho con una presión pulmonar estimada de 40-45 mmHg. Se realizó ecocardiograma transesofágico que mostró una vena cava superior izquierda persistente, un seno coronario grande y cámaras cardíacas del lado derecho agrandadas. Se realizó cateterismo cardiaco derecho: Presión arterial pulmonar (PAP) 40/19, presión en cuña (PCWP) 17, presión auricular derecha (AR) 8. Lo más interesante fue la saturación medida: arterial 98%, vena cava superior (VCS) 80%, AR 94%!, Ventrículo derecho (VD) 89%, PA 88%. Originalmente pensamos que mezclamos por error las muestras de sangre. La TC cardíaca proporcionó las respuestas; descortezado del seno coronario en la aurícula izquierda. Puede ver la abertura entre la aurícula izquierda (AI) y el seno coronario (CS). Nuestro paciente está programado para una reparación quirúrgica por el Dr. Clifton Lewis en la BBH Princeton.
¿Qué muestra la TC cardíaca? Enfermedad de la válvula aórtica.
La TC cardíaca se ha convertido en un elemento de imagen previo en la evaluación de un paciente con estenosis aórtica grave. Para considerar el TAVI o el reemplazo valvular transaórtico, un protocolo específico de tomografía computarizada generalmente incluye imágenes de toda la aorta.
Esto incluye la raíz de la aorta, la aorta toracoabdominal y iliofemoral vasos sanguíneos. Y se realiza adquisición de raíz aórtica de alta resolución controlada por ECG. Se realiza una fase sistólica para las mediciones del área de la válvula y la evaluación anular (véase más arriba). Este es un paciente que fue tratado por el Dr. Mustafa Ahmed, el Dr. Clifton Lewis y el Dr. Kyle Eudailey.
Nos gustaría reconocer la experiencia de Jay Roberson en VitalEngine, Lisa Burks y Reed Adair en el Departamento de Radiología de St.Vincent por su invaluable contribución. Si desea leer más sobre la valvulopatía y su tratamiento, consulte algunos de los artículos del Dr. Mustafa Ahmed.
