Bienvenido a esta edición de Punteros ECG, una serie de emDOCs diseñada para darle consejos de alto rendimiento sobre ECG para mantener sus habilidades de interpretación afiladas. Para una inmersión más profunda en los ECG, incluiremos enlaces a otros excelentes ECG espumados.
El caso:
Recibe una llamada de EMS de que están trayendo a un hombre alcohólico de 72 años que fue encontrado por su familia. Su evaluación inicial del trauma no es notable, pero cuando lo llevas al escáner de tomografía, encuentras una hemorragia intraparenquimatosa. Actualmente no hay camas en la UCI, por lo que tiene que abordarlo en su sala de emergencias durante unas horas hasta que se libere una de las camas. Es un turno ocupado, y sigues tratando de pasar a través de los pacientes. Aproximadamente 2 horas después, una de sus enfermeras viene a decirle que su paciente se está volviendo cada vez más hipertenso y bradicárdico. Su ritmo cardíaco ha sido tan bajo como 30. Te da este electrocardiograma:
Este ECG muestra ritmo sinusal con una frecuencia de 47. Hay una sola onda P antes de cada QRS, lo que hace poco probable un bloqueo cardíaco o un ritmo ventricular.
Revisas sus signos vitales en las últimas 2 horas y ves que su frecuencia cardíaca al ingresar estaba en los 80 y ahora ha caído a los 30, mientras que su presión arterial era inicialmente de 110/54 y ahora se ha disparado a 187/125. Qué podría estar pasando?
La presentación de este paciente es muy preocupante para la tríada de Cushing, que es un signo de hernia cerebral inminente. La tríada de Cushing (descrita por primera vez por el neurocirujano Dr. Harvey Cushing) es:
- Hipertensión
- Bradicardia
- Respiraciones irregulares
¿Por qué vemos estos síntomas en pacientes con aumento de la presión intracraneal?
La presión intracraneal alta (PIC) es potencialmente mortal. Causa una disminución del flujo sanguíneo cerebral (CBF) que conduce a un aumento del dióxido de carbono (CO2). Esto desencadena una respuesta simpática que hace que el cuerpo piense que el cerebro no está recibiendo suficiente sangre. Le dice al resto del cuerpo que se sujete (vasoconstricción) para enviar más sangre al cerebro. Esto se simboliza como el aumento de la presión arterial media (PAM) en un intento de aumentar la presión de perfusión cerebral (PPC). Los barorreceptores en el arco aórtico y las arterias carótidas ven el aumento de la presión arterial e intentan decirle al corazón que se enfríe, lo que lleva a bradicardia, pero el cerebro todavía está bajo tensión. Esto se convierte en un círculo vicioso del cerebro tratando de obtener más sangre y los barorreceptores tratando de equilibrarse, por lo que se ve hipertensión y bradicardia.
¿Qué otros cambios en el ECG se pueden observar en un paciente con presión intracraneal aumentada?
Bueno, casi cualquier cosa! Un artículo de revisión reciente de Takeuchi et. al. publicado en el Journal of Clinical Neuroscience encontró que los cambios en el ECG son extremadamente comunes. Analizaron los ECG obtenidos dentro de las 24 horas de 118 pacientes con hemorragia intracraneal y encontraron que 66 pacientes (56%) tenían cambios en el ECG. Los cambios que encontraron fueron:
- Depresión del segmento ST (24%)
- Hipertrofia ventricular izquierda (20%)
- Prolongación del intervalo QT corregido (QTc) (19%)
- Inversión de la onda T (19%).
Se cree que tales cambios están mediados neurogénicamente y pueden imitar isquemia cardíaca o infarto. Hay reportes de casos de pacientes que se presentan al hospital con parada cardíaca extrahospitalaria, y una vez que se obtiene el RCE, tienen un ECG compatible con el IAMCEST. El laboratorio de cateterismo se activa, y se descubre que el paciente tiene coronarias limpias, pero luego se le diagnostica una hemorragia intracraneal . Estos pacientes también pueden tener troponina elevada, confundiendo aún más el diagnóstico.
¿Qué son las ondas T» Cerebrales»?
Las ondas T «cerebrales» son ondas T invertidas, simétricas y profundas que se observan en un ECG en pacientes con hemorragias intracraneales grandes. Actualmente se desconoce el mecanismo exacto de un sangrado en la cabeza que causa cambios en el ECG. El Dr. Levis publicó recientemente un gran ejemplo de ondas T cerebrales en the Permanente Journal en 2017 :
Tenga en cuenta las ondas T profundas, simétricas e invertidas, especialmente notables en V3-V6. Son consistentes con ondas T» Cerebrales».
La vida en el Carril Rápido tiene un montón de ejemplos interesantes de cambios en el ECG de pacientes con hemorragias intracraneales, especialmente ondas T «cerebrales». Se pueden ver en: https://lifeinthefastlane.com/ecg-library/raised-intracranial-pressure/
Conclusiones del caso:
Nuestro paciente fue llevado a la tomografía computarizada y se encontró que tenía una hemorragia intracraneal grande con varios milímetros de desplazamiento de la línea media. Fue llevado de emergencia al quirófano para descompresión.
Puntos para llevar a casa:
- En pacientes con hemorragia intracraneal, hipertensión y bradicardia pueden ser signos de que se está produciendo una hernia.
- Se observan muchos cambios inespecíficos en el ECG en pacientes con hemorragia intracraneal, incluidos cambios en el segmento ST, prolongación del intervalo QT e inversiones de la onda T.
- Ocasionalmente, estos cambios pueden imitar síndromes coronarios agudos, incluido el IAMCEST, y pueden llevar a diagnósticos erróneos, trombolíticos innecesarios o ICP.
- a Veces, no es el corazón…
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LIFTL presenta un gran caso de hallazgos de ECG con PIC elevada.
El Dr. Smith también proporciona algunos grandes ejemplos en el Blog de ECG del Dr. Smith.
