El Puente, un dispositivo médico que se usa detrás de la oreja, entrega pulsos electrónicos para aliviar los síntomas de la abstinencia de opioides. Maria Fabrizio para NPR ocultar título
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Maria Fabrizio para NPR
El Puente, un aparato médico usado detrás de la oreja, entrega pulsos electrónicos para aliviar los síntomas de abstinencia opioide.
Maria Fabrizio for NPR
Para los no capacitados, la evidencia parece prometedora para un nuevo dispositivo médico que facilite la abstinencia de opioides. Un pequeño estudio muestra que las personas se sienten mejor cuando el dispositivo, un estimulador nervioso electrónico llamado Puente, se coloca detrás de la oreja.
La compañía que comercializa the Bridge está utilizando los resultados del estudio para promover su uso a cualquiera que escuche: legisladores, funcionarios de justicia penal y proveedores de atención médica.
El mensaje está funcionando.
Frente a una crisis nacional de adicción a los opioides, las personas están ansiosas por nuevas soluciones. Los funcionarios de justicia penal de varios estados han iniciado programas piloto de Bridge. Al menos uno de esos programas en Indiana recibió fondos estatales. Los proveedores con una importante cadena de hospitales en Indiana comenzaron a recetar el Puente. Y políticos en Indiana, Utah y Ohio promocionaron públicamente el dispositivo.
Innovative Health Solutions, el fabricante de dispositivos, ha comercializado el Puente para la abstinencia de opioides durante más de un año, incluso antes de que tuviera autorización para ese uso de la Administración de Alimentos y Medicamentos. Luego, en noviembre pasado, el Versalles, Ind.- la empresa también lo tiene. Citando el estudio, la FDA permitió que se promoviera el Puente para la abstinencia de opioides.
El Senador estatal de Indiana Jim Merritt, un republicano conocido por patrocinar legislación que aborda la crisis de opioides, celebró una efusiva conferencia de prensa después de que la FDA diera su visto bueno al Puente. «La gente se desintoxicará», dijo a los periodistas. «Se retirarán de las drogas si es un proceso más simple, y esto es todo.»
Pero algunos especialistas en adicciones no están persuadidos por la evidencia detrás del dispositivo. El estudio que informó la decisión de la agencia no comparó aleatoriamente la experiencia de los pacientes tratados con el dispositivo con otros que recibieron un tratamiento simulado. Andy Chambers, un psiquiatra de adicciones en Indianápolis, dijo que no hay forma de saber si el dispositivo de 5 595 funciona, o si los pacientes y proveedores simplemente creen que funciona.
» Por el bien de los pacientes, espero que el Puente funcione», escribió Chambers en una carta publicada en el Indianápolis Star en noviembre. «Pero para que lo use en la práctica regular, no me muestre un trabajo de ventas, o el entusiasmo de los grupos de presión, políticos o fiscales; sólo dame la ciencia sólida.»
La compañía que comercializa el dispositivo Puente afirma que sus pulsos electrónicos estimulan ramas de ciertos nervios que emanan directamente del cerebro para ayudar a las personas a dejar de consumir opioides. Jake Harper / Efectos secundarios Medios públicos ocultar leyenda
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Jake Harper / Efectos secundarios Medios públicos
La compañía que comercializa el dispositivo Bridge afirma que sus pulsos electrónicos estimulan ramas de ciertos nervios que emanan directamente del cerebro para ayudar a las personas a dejar de consumir opioides.
Jake Harper/Efectos Secundarios Medios Públicos
Una investigación de Efectos Secundarios Medios Públicos y NPR revela que los investigadores que trabajan con Soluciones de Salud Innovadoras, el creador del Puente, enviaron a una revista médica un estudio que no era lo que parecía ser. Los autores del estudio dijeron que era un «estudio retrospectivo», lo que significa que simplemente habrían revisado los datos médicos existentes. Pero parece que en su lugar llevaron a cabo un ensayo clínico que eludió las reglas y normas éticas de la FDA, utilizando a personas vulnerables que sufren de adicción como sujetos de prueba. La FDA luego se basó en los resultados del estudio para tomar su decisión de despejar el puente para la comercialización como tratamiento para la abstinencia de opioides.
En una respuesta a las preguntas de Efectos Secundarios y NPR, la FDA dijo que autorizó el Puente para su uso en la abstinencia de opioides porque el estudio demostró «un beneficio clínico que supera el riesgo del dispositivo.»La agencia también dijo que está revisando las cuestiones planteadas por la investigación, pero no dijo qué medidas, si las hubiera, podría tomar.
Innovative Health Solutions dijo que los representantes de la compañía y los investigadores siguieron las reglas de la FDA cuando se realizó el estudio.
Para Chambers, la decisión de la FDA a favor del Puente fue otra señal de entusiasmo sin soporte por el dispositivo. Chambers dijo que los responsables de la formulación de políticas y los médicos deben apoyar el uso de terapias probadas, en lugar del Puente. «Potencialmente estás drenando dinero de otros tratamientos que sabemos que son eficaces», dijo Chambers.
El experimento
En una fría tarde de diciembre en Liberty, Ind. James estaba sudando. (Debido a su consumo de drogas, los Efectos Secundarios y NPR acordaron no usar su nombre completo para proteger su identidad. Se presentó en el Departamento de Salud del Condado de Union para obtener ayuda con sus retiros de opioides. Habían pasado dos días desde la última vez que lo usó.
«Tengo escalofríos calientes y fríos», dijo mientras esperaba. «En dos segundos, cambia. Es una locura.»Su cabello oscuro, manchado de canas, estaba húmedo por la transpiración. Le dolían las piernas, tenía diarrea y no había dormido la noche anterior.
Después de varios minutos, una enfermera llevó a James a una sala de exámenes. Ella evaluó sus síntomas de abstinencia, y luego comenzó a sujetar el puente alrededor de su oreja, con pequeñas agujas perforando su piel. Cuando el electrodo final estaba en su lugar, James dijo que podía sentir el leve pulso de electricidad emitido por el dispositivo.
La compañía afirma que estos pulsos estimulan ramas de ciertos nervios que emanan directamente del cerebro. La idea es que esta estimulación puede aliviar los síntomas de abstinencia.
El programa de tratamiento de Jeff Mathews, que opera desde el Departamento de Salud del Condado de Union en Liberty, Ind., ayudó a recopilar datos para el estudio del Puente. Jake Harper / Efectos secundarios Medios públicos ocultar leyenda
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Jake Harper/Efectos secundarios Medios públicos
El programa de tratamiento de Jeff Mathews, que funciona desde el Departamento de Salud del Condado de Union en Liberty, Ind., ayudó a recopilar datos para el estudio del Puente.
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James había usado drogas desde su adolescencia. Había intentado dejarlo antes, pero no pudo. Jeff Mathews, un funcionario del condado que dirige el programa de tratamiento, le dijo a James que el Puente podría ayudarlo a dejar de usar opioides para que pudiera recibir tratamiento con Vivitrol, una inyección mensual del bloqueador de opioides naltrexona.
«Sé que esto suena demasiado bueno para ser verdad», le dijo Mathews. «Lo he visto varias veces. Va a hacer exactamente lo que decimos que hace.»
Durante la siguiente hora, James dijo que sus síntomas mejoraron. Dejó de sudar, su estado de ánimo mejoró y su piel de gallina desapareció.
«Estoy listo para dejar de fumar», dijo James. «Quiero a mi familia de vuelta.»
«Estoy seguro de que también te quieren de vuelta», respondió la enfermera.
La enfermera le dijo a James que dejara el Puente en su lugar y regresara cinco días después. Si dio negativo en opioides, pasaría a Vivitrol.
Pero James nunca regresó.
Atajos científicos
La idea de usar el Puente para desintoxicación de opioides vino de Arturo Taca, un psiquiatra de adicciones que practica cerca de St.Louis. Taca trabajó con Brian Carrico, ahora presidente de Innovative Health Solutions, para adaptar el estimulador nervioso existente de la compañía (un dispositivo que ya fue aprobado por la FDA para tratar el dolor en 2014) para que se pudiera usar durante la abstinencia, como informó anteriormente el sitio web STAT.
Taca también desarrolló instrucciones para usar el dispositivo como «puente» para el tratamiento con Vivitrol.
Taca comenzó a promover este uso del dispositivo. Las Soluciones de salud innovadoras también lo hicieron, ya en 2016, antes de que la FDA le diera luz verde para este uso. Sin permiso explícito, esta comercialización por parte de la compañía se denomina promoción fuera de etiqueta, que viola las regulaciones de la FDA.
«No se les permite promover el período de uso fuera de etiqueta, ya sea a un médico, a un juez o a una persona al azar en el público», dijo Basia Andraka-Christou, investigadora de políticas de salud de la Universidad de Florida Central que revisó la presentación de la compañía.
Hay un mercado obvio para el Puente. Como los Efectos Secundarios y NPR informaron el año pasado, Alkermes, el fabricante de Vivitrol, había estado impulsando agresivamente su medicamento a los legisladores y en entornos de justicia penal. Vivitrol, un bloqueador de opioides, puede ser especialmente atractivo para las personas que se oponen a los otros dos medicamentos aprobados por la FDA para la adicción a los opioides, la metadona y la buprenorfina, que son opioides de acción prolongada en sí mismos. Alivian los síntomas de abstinencia y reducen los antojos, pero algunos críticos los ven como el reemplazo de un opioide por otro.
El Puente puede atraer a los defensores de Vivitrol, porque para comenzar a tomar ese medicamento, los pacientes deben superar la abstinencia de opioides.
Pero para que las Soluciones de Salud Innovadoras comercializaran legalmente el Puente para la abstinencia de opioides, necesitaba la aprobación de la FDA. Para conseguirlo, la compañía presentó a la agencia los resultados de un estudio publicado en el American Journal of Drug and Alcohol Abuse en marzo de 2017. El artículo fue escrito por Taca y Adrian Miranda, gastroenterólogo pediátrico y profesor de la Facultad de Medicina de Wisconsin.
El reporte de Efectos secundarios y NPR muestra que la compañía y los autores del estudio tomaron atajos en la investigación que violaron las regulaciones de la FDA.
Los autores lo llaman una «evaluación retrospectiva», alegando que revisaron los registros médicos de los pacientes que habían sido tratados con el Puente.
Pero no fue una evaluación retrospectiva, reportando Efectos Secundarios y hallazgos de NPR.
Innovative Health Solutions y Taca reclutaron a proveedores de atención médica para llevar a cabo un ensayo clínico. La compañía y Taca les dijeron que midieran los síntomas de abstinencia a intervalos específicos. De acuerdo con las instrucciones establecidas en los documentos obtenidos por Efectos Secundarios y NPR, los proveedores enviarían esos datos en línea, lo que no habría sido necesario a menos que los datos se recopilaran con fines de estudio.
La FDA requiere una supervisión estricta de los ensayos clínicos para proteger a los pacientes y garantizar que los resultados del estudio sean válidos. El estudio del Puente no tuvo tal supervisión.
El programa de tratamiento en Liberty está dirigido por Jeff Mathews, un hombre retirado de la Marina, que se enteró de que Carrico había usado el Puente para retirar opioides en enero de 2016.
Mathews estaba intrigado. «Si esta cosa hace lo que dices que hace, esto es un cambio de juego», le dijo a Carrico.
Mathews dijo que llegó a un acuerdo con la compañía. «Soy un negociador astuto», dijo. «Negocié dispositivos gratuitos por la información que íbamos a devolver.»Mathews estuvo de acuerdo en que su programa recopilaría datos sobre pacientes Puente y los enviaría a la compañía. Innovative Health Solutions cuestionó esta caracterización, diciendo en una declaración enviada por correo electrónico: «No fue un quid pro quo.»
Brian Carrico, ahora presidente de Innovative Health Solutions, trabajó con el Dr. Arturo Taca para adaptar el estimulador nervioso existente de la compañía para que pueda usarse durante la abstinencia de opioides. Emily Forman/Efectos secundarios Medios de Comunicación Públicos ocultar leyenda
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Emily Forman/Efectos secundarios Medios de Comunicación públicos
Brian Carrico, ahora presidente de Innovative Health Solutions, trabajó con el Dr. Arturo Taca para adaptar el estimulador de nervios existente de la compañía para que abstinencia de opioides.
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Taca les ayudó a implementar el protocolo descrito más adelante en el artículo de 2017, y Mathews dijo que su grupo prescribió su primer Puente un mes después.
Otro proveedor, Katrina Lock, una enfermera practicante que dirige una clínica en Rising Sun, Ind., dijo que comenzó a usar el dispositivo en pacientes alrededor del Día de Acción de Gracias de 2015, después de que Tom Carrico, director de regulación de Innovative Health Solutions y el padre de Brian Carrico, se le acercara. Dijo que Tom Carrico le dijo que la compañía estaba tratando de eliminar los obstáculos de la FDA para usar el Puente para la adicción a los opioides, y aceptó hacer «algunas pruebas con el Puente para él y para la compañía.»
El propio Taca proporcionó gran parte de los datos para la investigación de su clínica, y parecía estar reclutando participantes. En abril de 2016, publicó en un grupo de Facebook que estaba realizando un estudio y pidió a la gente que llamara a su clínica.
Brian Carrico insistió en que la investigación se llevó a cabo de acuerdo con las regulaciones de la FDA y que no se coordinó de antemano. «Nosotros, como empresa, no podemos darle a nadie un protocolo y nunca lo hemos hecho», dijo Carrico en una entrevista.
Los ensayos clínicos con dispositivos regulados por la FDA requieren la supervisión de juntas de revisión institucionales, o IRB, que protegen a los pacientes al garantizar que los beneficios de la investigación superen los riesgos.
Adrian Miranda, coautor de Taca, obtuvo la aprobación para el estudio de un IRB en el Colegio Médico de Wisconsin, pero fue para una revisión retrospectiva, no un ensayo clínico. David Clark, quien supervisa el IRB en el Colegio Médico de Wisconsin, dijo que no sabía que la investigación era un esfuerzo coordinado. «Tiene que haber una revisión del IRB para cosas como esta», dijo Clark.
Resultados cuestionables
Un IRB habría evaluado la adherencia del estudio a las reglas de la FDA y las normas éticas que guían los ensayos clínicos y podría haber requerido cambios para proteger los intereses de los pacientes y la validez de los datos.
«La mayoría de los estudios de abstinencia se realizan en entornos residenciales, donde las personas están bajo un monitoreo y observación bastante continuos», dijo George Bigelow, profesor que dirige un IRB en la Universidad Johns Hopkins. Si los pacientes abandonan el lugar del estudio, es posible que consuman drogas ilícitas o medicamentos de venta libre, lo que sesga los resultados.
Los pacientes también podían recaer y nunca volver, y los proveedores involucrados en el estudio nos dijeron que esto era una ocurrencia común con el Puente.
Bajo el protocolo de Taca, los pacientes fueron enviados a casa una vez después de una evaluación inicial y otra vez después de recibir el dispositivo. El plan entonces era que los pacientes regresaran después de cinco días para una evaluación final y un posible tratamiento con Vivitrol. Pero sin supervisión y apoyo, el tiempo que pasaban en casa llevó a muchos pacientes a abandonar el tratamiento. «Hubo una buena cantidad de personas que no se presentaron», dijo Lock sobre sus pacientes que fueron evaluados para el Puente. «Y luego hubo algunas personas que no se presentaron para que se los quitaran.»
Paul Finch, un asistente médico en Fairbanks, Alaska, que recopiló datos para el estudio, dijo que ahora ha utilizado el dispositivo docenas de veces. Calculó que un poco más de la mitad de sus pacientes de Puente completaron con éxito la desintoxicación. «Dos tercios de ellos recibirán inyecciones de Vivitrol», dijo. «Nada de eso es perfecto.»
En un ensayo clínico, los investigadores normalmente informarían cuántas personas completaron un estudio y cuántas abandonaron los estudios, por lo que es posible evaluar mejor el éxito de un tratamiento. El estudio publicado dice que 73 personas fueron incluidas en el estudio. Sesenta y cuatro personas tomaron Vivitrol o naltrexona; las otras nueve no lo hicieron. Sin embargo, los investigadores no informaron cuántas personas abandonaron los estudios, ya sea después de su evaluación o después de recibir el dispositivo.
«Si tratas a 10 personas con éxito y cantas al respecto, pero 90 personas abandonaron la escuela … eso es fundamental», dijo Clark del Colegio Médico de Wisconsin.
Los ensayos clínicos también requieren el consentimiento informado de los pacientes para asegurarse de que comprendan los riesgos y beneficios de la participación. Pero no está claro si los pacientes en el estudio Bridge siquiera sabían que eran parte de un experimento.
El estudio afirma que los investigadores no obtuvieron el consentimiento informado. Al menos un proveedor indicó que les dijo a los pacientes que eran parte de un ensayo y que el Puente no era un tratamiento probado para las retiradas. Otro no lo hizo.
Autumn Howard, una paciente de 30 años que usó el Puente en el programa de Mathews en abril de 2016, dijo que el personal le dijo que el dispositivo era experimental, pero no podía recordar si le dijeron que formaba parte de un estudio porque sus retiros eran demasiado intensos.
«Fue un poco borroso», dijo Howard. «No sabía leer … Ni siquiera sé mucho de lo que me dijeron cuando llegué allí.»
James, el paciente que fue tratado con el Puente en la clínica del Condado de Union en diciembre, dijo que no sabía que sus datos se estaban recopilando para realizar investigaciones adicionales sobre si el dispositivo funciona.
Mientras que el estudio de Taca y Miranda ya se había publicado en marzo de 2017, Mathews dijo que todavía estaba enviando datos, incluido el de James, a la compañía. Esto apunta a una mayor investigación clínica, dijo Jody Madeira, profesora de derecho en la Universidad de Indiana, que también requeriría la supervisión del IRB y el consentimiento informado.
Carrico inicialmente le dijo a Efectos Secundarios y NPR que hay esfuerzos de investigación en curso, pero más tarde la compañía se negó a decir en qué podría estar involucrado el IRB o dónde se está llevando a cabo esa investigación.James firmó un documento de consentimiento informado justo antes de llegar al Puente, pero estaba tan descolorido que era difícil de leer. Efectos Secundarios y NPR obtuvieron una copia del formulario, que no menciona un estudio, ni siquiera retiros. «Esta no es de ninguna manera una forma que sea suficiente para la investigación», dijo Madeira, quien revisó el documento.
Al día siguiente de llegar al Puente, James compartió una foto de sí mismo con el dispositivo todavía detrás de su oreja. Pero envió un mensaje diciendo que dejó de funcionar al día siguiente. Empezó a sentirse enfermo de nuevo y recayó.
«Estoy en el hombre», envió un mensaje de texto en diciembre. «Ni siquiera he llamado a la oficina, simplemente no volví.»
Cuando nos pusimos en contacto con él en abril, James dijo que todavía no había vuelto a comprar un nuevo dispositivo.
«No han intentado contactarme ni nada», dijo.
Estudio en revisión
La supervisión del IRB podría haber detectado otro problema con el estudio. En 2015, Taca solicitó una patente sobre su método de tratamiento. Si se aprueba, Taca podría licenciarlo a la compañía y obtener una porción del dinero obtenido de las ventas de Puentes.
Taca no reveló la solicitud de patente y el posible conflicto financiero al American Journal of Drug and Alcohol Abuse. El IRB de la Facultad de Medicina de Wisconsin tampoco lo supo, porque Miranda dejó el nombre de Taca fuera de la propuesta de investigación.
«Este es un conflicto de intereses enorme, asombroso e increíble», dijo Jake Sherkow, profesor de derecho de patentes y de la FDA en la Facultad de Derecho de Nueva York. «Arroja serias dudas sobre los resultados del estudio.»
Después de que NPR y Efectos Secundarios contactaran a la revista, publicó una corrección señalando el posible conflicto de intereses.
Ni Taca ni Miranda aceptaron una entrevista para esta historia. Miranda ahora trabaja como directora médica de Innovative Health Solutions.
Los expertos consultados encontraron que los problemas éticos y regulatorios en el estudio eran preocupantes. «En un mundo ideal, la revista retractaría el artículo y la FDA retiraría el producto del mercado hasta que se hiciera un estudio apropiado», dijo Diana Zuckerman, presidenta del Centro Nacional de Investigación de la Salud.
Bryon Adinoff, editor del American Journal of Drug and Alcohol Abuse, que publicó el estudio, dijo que la revista revisaría el estudio para decidir si retirarlo.
Beneficios de legitimidad
A pesar de los defectos del estudio, la aprobación de la FDA significa que la compañía ahora puede comercializar legalmente el dispositivo para desintoxicación, y Carrico está pidiendo a las aseguradoras que lo cubran.
Al día siguiente de la decisión de la FDA, la compañía se puso en contacto con el colega de Chambers en la Facultad de Medicina de la Universidad de Indiana para preguntar sobre cómo establecer una conversación sobre el Puente con un grupo de proveedores de tratamiento de adicciones. La compañía estaba siguiendo una invitación de la escuela de medicina extendida semanas antes. Pero los representantes de Soluciones Sanitarias Innovadoras tenían algunas condiciones previas.
«Lo que no nos gustaría es ninguna energía negativa, no creyentes o múltiples preguntas sobre la eficacia», escribió uno al colega de Chambers.
Chambers dijo que el mensaje encaja con un patrón inquietante: La epidemia de opioides fue alimentada por las compañías farmacéuticas que hicieron afirmaciones engañosas sobre el riesgo de adicción a los analgésicos opioides. Ahora, dijo Chambers, las Soluciones de Salud Innovadoras parecen ser ignorar el papel de la ciencia y exagerar su evidencia para explotar el mercado del tratamiento de adicciones.
«Un culto es lo que me viene a la mente cuando escucho ‘no creyentes'», dijo.
Cree que existe un riesgo real de que los responsables de las políticas y los proveedores se vean influenciados por el marketing excesivamente entusiasta de la compañía.
Ya en 2016, mucho antes de que se autorizara el dispositivo para este uso, Carrico comenzó a hablar con los legisladores de Indiana sobre cómo el Puente puede ayudar con los retiros de opioides. Los legisladores republicanos incluso comenzaron a hablar de obtener Medicaid para pagarlo. «Creo que se convirtió casi en una broma», dijo un funcionario estatal de la Administración de Servicios Sociales y Familiares de Indiana. «Cada reunión a la que asistes con un legislador … era todo sobre el Puente.»
Chambers está preocupado. «La desesperación por tratar los trastornos por consumo de opioides es tan grande que las puertas están abiertas para que los no científicos entren a impulsar la práctica», dijo.
Pero Brian Carrico sigue siendo un creyente. «Todavía estoy buscando el primer dispositivo que no funcionó. Sigo preguntando y nadie puede encontrarlo», dijo Carrico en una entrevista. «Si fue placebo, es 100 por ciento placebo. Es el mejor placebo que he visto.»
Esta historia fue producida por Side Effects Public Media, una colaboración de reportajes centrada en la salud pública, en asociación con NPR. Puedes seguir a Jake Harper en Twitter: @jkhrpr.
