DISCUSIÓN

La ASC en la actualidad se observa con mayor frecuencia en pacientes parapléjicos que se han sometido a una cirugía de fusión de columna previa por lesión del cordón espinal traumática, con la mayoría de las articulaciones de Charcot apareciendo dentro de las dos primeras vértebras distales al extremo caudal del segmento de fusión inicial. L1-L2 y L2-L3 es la región más comúnmente afectada, junto con las articulaciones toracolumbar y sacro lumbar. También se ha reportado ASC en segmentos rostrales al nivel de instrumentación, aunque este fenómeno es raro. Los pacientes se presentan con mayor frecuencia con síntomas de dolor de espalda baja, desequilibrio sentado, deformidad espinal progresiva (generalmente cifosis) y un sonido de clic audible al cambiar de postura. Algunos estudios en la literatura reportan la pérdida de tolerancia/deformidad al sentarse como el síntoma más común de la ASC; sin embargo, nuestros datos muestran que el dolor de espalda tiene una tasa de presentación ligeramente mayor. Los criterios diagnósticos para la ASC deben incluir la presencia de una condición preexistente caracterizada por el deterioro de la sensación de dolor profundo y la propiocepción, la reabsorción ósea profusa y la osteogénesis, y la evidencia histopatológica de inflamación crónica inespecífica, para diferenciar la ASC de otras patologías inflamatorias y neoplásicas. Radiográficamente, todos los casos de ASC presentan destrucción de disco y vertebral.

La instrumentación de segmento largo que abarca cinco o más segmentos vertebrales crea brazos de palanca que aumentan el riesgo de ASC. Los pacientes que desarrollaron ASC en nuestro estudio se presentan con constructos de segmentos largos con un promedio de 8,0 segmentos vertebrales. Las cargas biomecánicas excesivas en los extremos de la construcción, específicamente la flexión lateral y la rotación del torso, aumentan la probabilidad de desarrollo de ASC. Complementar esta carga con actividades físicas como el levantamiento de pesas puede exacerbar las fuerzas suprafisiológicas ya experimentadas por la articulación debido a la construcción de segmentos largos. La inestabilidad iatrogénica desencadenada por la laminectomía en cirugías de columna anteriores también puede aumentar el riesgo de desarrollo de CSA. La mayoría de la ASC se desarrolla dentro de la región de instrumentación o laminectomía, o en el extremo caudal de la región que se sometió inicialmente a la operación; la excepción de esto son los pacientes que se someten a cirugía de columna cervical o torácica superior. Morita et al. describir la adición de hiperostosis espinal anquilosante (ASH) a la SCI como un factor de riesgo adicional para el desarrollo de ASC, ya que 7 de sus 9 pacientes (77,8%) desarrollaron ASC en la unión entre, o al final de la ASH. Se cree que la CENIZA limita la movilidad en los segmentos móviles de la columna vertebral y los expone al estrés biomecánico.

La mayor parte de la literatura recomienda una fusión circunferencial anteroposterior combinada para reducir las tasas de falla de hardware, y hay estudios que apoyan esta noción. Un caso de un varón de 23 años de edad con CIPA se sometió a una fusión de solo anterior, una opción que los autores consideraron suficiente a menos que las biopsias mostraran infección activa. La construcción de solo columna anterior falló, una complicación que los autores creen que probablemente se podría haber evitado si se hubiera utilizado una fusión circunferencial en su lugar. El paciente sufrió consecuencias mínimas como resultado de su CIPA. Cabe destacar que este paciente no mostró niveles elevados de proteína C reactiva (0,9 mg/dl), un hallazgo que contradice la mayor parte de la literatura con respecto al diagnóstico de la ASC. Los niveles de proteína C reactiva han sido citados como una medida específica para el diagnóstico de la ASC. Sin embargo, hay casos como el caso Cassidy, así como el caso Aydinli que no dan positivo para niveles elevados de proteína C reactiva. En general, los pacientes con insensibilidad congénita al dolor de recibir CSA diagnostica a una edad mucho más temprana (22.3 vs 46.7 años en la revisión por Barrey et al.). Los pacientes con insensibilidad congénita al dolor pueden estar en riesgo de desarrollar una nueva ASC después de la fusión, por lo que la monitorización continua de estos pacientes es primordial.

La artrodesis circunferencial se puede lograr a través de un enfoque de una sola etapa o de varias etapas. Un estudio de caso de Kim et al. describe una artrodesis circunferencial a través de un abordaje de costotransversectomía posterolateral de una sola etapa, que se realizó en un intento de evitar la morbilidad típicamente asociada con una combinación de múltiples etapas de cirugía anterior y posterior. Suda et al. también se sugiere una artrodesis circunferencial de una sola etapa en pacientes sanos sistémicamente. Sin embargo, para los pacientes con comorbilidades médicas, se recomienda una artrodesis circunferencial en etapas múltiples. Si bien no hubo complicaciones postoperatorias ni evidencia de aflojamiento del hardware, las imágenes de TC de seguimiento mostraron una preparación inadecuada de las placas terminales y una colocación incorrecta de la jaula de malla, un problema que los autores atribuyeron a las capacidades visuales limitadas de su abordaje quirúrgico y las dificultades para establecer límites entre el hueso y el disco debido al tejido cicatricial alrededor de la articulación de Charcot. En otro informe de caso presentado por David et al., una mujer parapléjica de 44 años con antecedentes de múltiples cirugías anteriores y posteriores para escoliosis, desarrolló CSA en L3 y L4, por debajo de su fusión de escoliosis previa de T4 a L2. Debido a sus múltiples cirugías anteriores para la escoliosis, los autores concluyeron que un abordaje anterior produciría un riesgo significativo para los vasos adyacentes al segmento de Charcot, debido a la adhesión inflamatoria. El abordaje de resección posterior de 3 columnas de una sola etapa utilizado por los autores proporciona acceso ventral a los cuerpos vertebrales afectados sin cortar el saco tecal, a través de la ligadura de raíces no funcionales dentro del segmento de Charcot. Al permitir el contacto óseo directo de huésped a huésped, el procedimiento elimina la necesidad de puntales de columna anteriores y posteriores, al tiempo que reduce el número de sitios de injerto-huésped para la unión ósea. Los autores creen que la resección posterior de 3 columnas en una sola etapa con abordaje de acortamiento primario evita las complicaciones potenciales de una jaula anterior larga o segmento de aloinjerto. En este caso, debe reconocerse el uso de BMP, ya que se sabe que este agente biológico promueve la unión y reduce las tasas de fracaso del tratamiento. Si bien estos estudios de caso sugieren altas tasas de fusión y bajas tasas de fallas de hardware para enfoques posteriores de una sola etapa, los resultados requieren una investigación adicional debido a la naturaleza de su pequeño tamaño de muestra. También es importante considerar la duración del seguimiento en estos estudios, ya que la falla de hardware como complicación del tratamiento quirúrgico de la ASC generalmente se notifica dentro de los primeros 24 meses del postoperatorio. La mayoría de los estudios en la literatura reportan bajas tasas de fracaso del tratamiento quirúrgico de la ASC; sin embargo, estos estudios suelen estar limitados por la duración del seguimiento. Cuando se realiza un seguimiento por períodos prolongados, las tasas de fracaso de la ASC quirúrgica aumentan significativamente, lo que sugiere que la ASC es un trastorno progresivo incluso con una fusión quirúrgica exitosa.

El alcance de la instrumentación necesaria para mantener la estabilidad y reducir los fallos de hardware sigue siendo un tema controvertido. Los segmentos vertebrales que carecen de instrumentación adyacentes a los segmentos de fusión anteriores tienen un mayor riesgo de desarrollar nuevas articulaciones de Charcot. Los niveles de fusión previos adyacentes deben incorporarse a los niveles quirúrgicos de ASC para prevenir la pseudoartrosis. Para prevenir la recaída de la ASC, algunos autores han propuesto la extensión de la fusión posterior desde las primeras vértebras sacras hasta al menos el primer nivel en un área sensible. Los pacientes con extensión del constructo al ilio tienen un riesgo menor de desarrollar ASC secundaria en comparación con los pacientes con constructos que terminan en la columna lumbar. La extensión de la instrumentación al sacro o ilio a través de una construcción lumbopélvica de cuatro varillas puede prevenir el desarrollo de nuevas articulaciones de Charcot distales a la construcción, así como evitar fallas de hardware. La extensión de la fusión al ilion se recomienda en casos de ASC lumbar. Sin embargo, debe tenerse en cuenta el efecto de la disminución de la movilidad de la columna lumbar en la función del paciente que implica tareas diarias. Quan y Wilde describen un estudio de caso de un hombre caucásico de 42 años que presenta paraplejia T6 completa y síntomas sugestivos de disreflexia autónoma 21 años después de un evento traumático de SCI. Después de múltiples cirugías para lograr artrodesis circunferencial, el paciente experimentó aflojamiento bilateral de los tornillos L5 y S1, lo que resultó en cirugía de revisión y extensión de la reconstrucción posterior caudal al ilio. Diez semanas más tarde, el paciente sufrió una fractura intertrocantérica del cuello femoral, un resultado probablemente causado por la transferencia biomecánica de estrés de la fusión espinopélvica a la articulación de la cadera. Si bien se ha demostrado que la fusión espino-pélvica disminuye las tasas de falla de hardware en la unión lumbosacra, también corre el riesgo de fracturas de insuficiencia femoral proximal. Es fundamental tener en cuenta estos riesgos al evaluar si extender la instrumentación al ilion. Además, también es crucial evaluar el rango de movimiento de la cadera antes de la cirugía, ya que la movilidad limitada de la cadera puede resultar en un aumento del movimiento lumbar compensatorio en posición sentada o en decúbito supino, lo que puede afectar la calidad de la fusión. La fusión al ilion en entornos con un rango de movimiento limitado de la cadera también puede resultar en una pérdida significativa de la función de la actividad diaria.

La disreflexia autonómica y la infección simultánea pueden presentarse con la ASC. Los pacientes que sufren SCI rostral a T6 están en riesgo de desarrollar disreflexia autónoma, debido a las interrupciones de las conexiones entre el cerebro y el lecho vascular esplácnico. Es importante señalar que, mientras que la mayoría de los pacientes con AAC presentan síntomas de inestabilidad espinal, deformidad, dolor lumbar y sonidos audibles de chasquido al moverse, todos los casos reportados de AAC con disfunción autonómica enfatizan las principales quejas de dolores de cabeza inducidos por hipertensión y sudoración en la presentación del paciente. De acuerdo con la teoría de que las lesiones del cordón espinal rostrales a T6 tienen un mayor riesgo de desarrollar disreflexia autónoma, Selmi et al. reportar dos casos de pacientes con ASC que desarrollaron disreflexia autónoma con SCI inicial en C7-T1 y C5-C6. La inestabilidad espinal lumbar también puede actuar como un disparador raro de disreflexia autónoma, como lo demostró un paciente presentado por Zyck et al. con inestabilidad L5-S1. Aunque la etiología de la disreflexia autonómica inducida por AAC sigue siendo poco clara, las teorías en la literatura han propuesto la presión ejercida sobre el plexo del nervio presacral y las vísceras retroperitoneales secundarias a la inestabilidad espinal de AAC como un posible mecanismo. Las radiografías de rutina del tracto urinario en pacientes con SCI pueden ayudar en el diagnóstico inicial.

La infección se ha identificado como un factor de riesgo y una complicación de la ASC. La literatura sugiere que los pacientes parapléjicos con infecciones recurrentes, en particular infecciones del tracto urinario, tienen un mayor riesgo de desarrollar CSA, como lo respalda un caso de un hombre parapléjico de 57 años que presenta CSA y antecedentes de múltiples infecciones urogenitales y Staphylococcus aureus resistente a la meticilina. La infección como complicación de la ASC es rara, con una tasa del 9,5% (8/84) como se presenta en nuestro estudio, y del 17,4% (4/23) según lo informado por Jacobs et al. Las lesiones de la ASC infectadas, aunque raramente reportadas en la literatura, presentan un escenario complicado. La formación de fístulas de quiste subcutáneo en la espalda o la diseminación hematógena son causas propuestas para lesiones de ASC infectadas. En sus dos casos, presentando ASC infectada, Morita et al. sugieren que el tratamiento antibiótico o el desbridamiento subcutáneo de la fístula puede ser insuficiente una vez que la lesión de la ASC infectada se ha descompuesto, principalmente porque la degeneración de las tres columnas espinales y la inestabilidad severa resultarían en una infección e inflamación generalizadas. Mientras que la mayoría de las técnicas de instrumentación de CSA involucran fijación interna, Suda et al. han descrito los beneficios de la fijación espinal externa percutánea en el tratamiento de la ASC infectada.

Aunque la mayoría de los casos de ASC en la actualidad son secundarios a SCI traumática, creemos que es importante discutir brevemente algunas de las causas y síntomas más raros de la ASC. Estudios en la literatura reportan casos raros de presentación de ASC en pacientes con enfermedad de Parkinson, aunque no se ha establecido una asociación definitiva entre las dos patologías. van Eeckhoudt et al. reportó un caso de una mujer de 65 años con antecedentes de diabetes mellitus tipo 1 y enfermedad de Parkinson, pero no pudo concluir definitivamente si el Parkinson exacerbó su ASC. Cabe destacar que la proteína C reactiva de los pacientes se elevó a 1,4 mg/dl (normal <1 mg / dl), lo que concuerda con la literatura sobre la proteína C reactiva como marcador diagnóstico específico para la ASC. También se ha notificado ASC en el entorno de lesión vascular, como malformación arteriovenosa espinal. Bishop et al. describir un caso de ASC que involucra a un varón de 38 años de edad que presenta malestar abdominal y aumento de la circunferencia abdominal como resultado de destrucción ósea masiva y formación quística con hiperemia en el espacio retroperitoneal. En cuanto a la rara presentación de síntomas de ASC, Oni y Dajoyag-Mejía reportan un caso de pérdida sensorial cefálica ascendente. Aunque no es específico para el diagnóstico de la ASC, los autores sugieren la pérdida sensorial cefálica como manifestación clínica que apoya su diagnóstico. Las pruebas negativas de etiología infecciosa y neoplásica finalmente llevaron al diagnóstico de CSA. Finalmente, la deformidad progresiva puede ser acelerada por un catéter de baclofeno intratecal, aumentando el riesgo de formación de CSA.

El tratamiento conservador puede estar indicado en pacientes de edad avanzada con comorbilidades médicas contraindicadas para la cirugía. También sigue siendo una opción para los pacientes con ASC en estadio temprano; sin embargo, debido a que los pacientes con SCI completa pueden estar expuestos a una infección recurrente del tracto urinario o a una úlcera de decúbito sacro, se debe considerar el riesgo de infección por ASC antes de elegir una modalidad de tratamiento. En un estudio de Aebli et al., 3 de sus 7 pacientes tratados sin cirugía debido al aumento del riesgo de anestesia, murieron en un plazo de 10 meses, lo que sugiere que el manejo conservador aumenta el riesgo de mortalidad.

La mayoría de los estudios en la literatura están limitados por la duración del seguimiento. Sugerimos estudios futuros para analizar los resultados quirúrgicos de la ASC después de un período de seguimiento prolongado. Nuestra revisión de la literatura también reveló la falta de estudios sobre la relación entre la fusión radiográfica y el resultado funcional. Como es importante considerar el impacto funcional potencial al considerar la cirugía de estabilización, sugerimos esto como un tema de estudio futuro.