3. DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES
Varios ensayos clínicos aleatorizados evaluaron la combinación de vareniclina y parche de nicotina frente a vareniclina sola y mostraron resultados mixtos. En 2013, Hajek et al aleatorizaron a 117 individuos que fumaban e informaron que la combinación de vareniclina y parche de nicotina era bien tolerada, pero no era más efectiva que la vareniclina sola para dejar de fumar. Los participantes asistieron a sesiones de apoyo semanales estándar después del protocolo de tratamiento orientado a la abstinencia, según lo dispuesto por el Servicio para Dejar de Fumar del NHS.3 En 2014, Ramon et al aleatorizaron a 341 individuos que fumaban y mostraron que la combinación era bien tolerada, pero de nuevo sin diferencias entre los grupos. Un análisis post hoc, sin embargo, mostró que para aquellos que fumaban 30 o más cigarrillos al día, el tratamiento combinado fue superior a la vareniclina sola (OR 1,46; IC 95% 1,2‐2,8). En cada visita, los fumadores participaban en sesiones de asesoramiento conductual que habían sido estandarizadas previamente. Las sesiones duraron de 10 a 15 minutos cada una y se basaron en entrevistas motivacionales.6 En 2014, Koegelenberg et al aleatorizaron a 435 individuos que fumaban y encontraron que dejar de fumar era superior con vareniclina y parche vs. vareniclina con abstinencia continua de 49,0% vs 32,6%; OR, 1,98; IC 95%, 1,25‐3,14; P = 0,004. Se proporcionaron diez minutos de asesoramiento para dejar de fumar, basado en la actualización de 2008 de las directrices del Servicio de Salud Pública de los Estados Unidos, a todos los participantes en cada visita.4 A diferencia de los dos estudios anteriores, Koegelenberg comenzó el tratamiento con parches de nicotina 2 semanas antes del día de dejar de fumar. En 2015, Chang et al realizaron un metanálisis de estos tres estudios que mostró que en los tres ensayos, la combinación de vareniclina y parche de nicotina fue superior a la vareniclina sola, aunque la diferencia fue pequeña cuando se eliminaron los efectos del uso del parche prequit.5
Una pregunta importante que surge de estos datos es si puede haber una subpoblación que responda de manera robusta a la combinación de vareniclina y parche de nicotina. Ahora hay dos estudios que muestran que la combinación de vareniclina y bupropión es superior a la vareniclina sola7,8, pero el efecto parece estar impulsado principalmente por un beneficio del tratamiento combinado en fumadores con alta dependencia a la nicotina y muestra poco o ningún efecto en individuos con baja o moderada dependencia a la nicotina.9
Este caso se suma a la literatura existente porque proporciona un ejemplo de un fumador empedernido con alta dependencia a la nicotina que no respondió al parche de nicotina o a la vareniclina solos, pero sí respondió a estos medicamentos cuando se usaron en combinación. El caso sugiere que los resultados mixtos en la literatura pueden deberse al uso de una población general y que una subpoblación, por ejemplo, los hombres, los fumadores empedernidos o los que tienen una alta dependencia a la nicotina, de hecho, pueden responder de manera bastante favorable a este tratamiento combinado. Otros factores a considerar pueden incluir la presencia de comorbilidades físicas o psiquiátricas (es decir, antecedentes de cáncer de pulmón, EPOC, trastorno bipolar).
Este paciente, que fumaba mucho y tenía una dependencia de nicotina de alto nivel, representa un punto extremo a lo largo de un continuo de los que fuman. Como un caso extremo con una respuesta no ambigua, este paciente puede proporcionar un ejemplo de una subpoblación que responde bien a esta terapia combinada. Como estudio de caso, no hay un grupo de control; el caso, sin embargo, proporciona una «comparación dentro del sujeto» natural, en el sentido de que el paciente al principio no pudo dejar de fumar usando vareniclina y parches de nicotina individualmente y luego tuvo éxito en dejar de fumar usando una combinación de vareniclina y parches de nicotina. Otro componente relevante del caso es que el paciente experimentó una reducción en los impulsos y síntomas de abstinencia con la combinación de parches de vareniclina‐nicotina, que no experimentó mientras usaba estos medicamentos individualmente. Este reporte de caso es consistente con los hallazgos de Ramon et al, quienes encontraron tasas de abstinencia significativamente más altas con vareniclina más parche frente a vareniclina sola, pero solo en individuos que fumaban ≥30 cigarrillos al día6; nuestro paciente fumaba 40 cigarrillos al día. Dados los resultados mixtos de estudios anteriores sobre la eficacia de vareniclina más parche de nicotina, este estudio sugiere la posibilidad de que los participantes con características específicas, por ejemplo, aquellos que fuman más o aquellos con alta dependencia a la nicotina, puedan ser candidatos adecuados para el uso combinado de vareniclina y parche de nicotina y que el estudio futuro se beneficie de un enfoque adicional en estas poblaciones.
