DISCUSIÓN
Los actinomicosis son anaerobios no formadores de esporas, filamentosos y facultativos. Son constituyentes normales de la flora oral dentro de las grietas gingivales y criptas amígdalas y son particularmente prevalentes en bolsas periodontales, placas dentales y en dientes cariados. Un estudio retrospectivo realizado en la Universidad de Colonia reportó la incidencia de infección actinomicótica que afectó a la mandíbula (53,6%), la mejilla (16,4%), la barbilla (13,3%), la rama submaxilar y el ángulo (10,7%), el maxilar (5,7%) y las articulaciones temporomandibulares (0.3%). Alrededor de la mitad de los pacientes diagnosticados con actinomicosis tienen antecedentes de trauma local que resulta en ruptura de la mucosa. Las bacterias Actinomyces no pueden penetrar el tejido sano, y la descomposición de la mucosa es un requisito previo para la infección. La higiene dental deficiente, la caries, el trauma bucal, la extracción dental y el estado inmunocomprometido se consideran antecedentes importantes. Además, como se relata en el presente caso, el primer paciente tenía antecedentes de extracción dental que respaldaban el prerrequisito, ruptura de la mucosa para la infección y el segundo paciente tenía antecedentes de trauma local seguido de infección de la herida. Un sello distintivo de la actinomicosis cervicofacial es la tendencia a propagarse sin tener en cuenta las barreras anatómicas, incluidos los planos fasciales o el drenaje linfático, y el desarrollo de múltiples tractos sinusales. Una neoplasia maligna también puede resultar en una masa sólida en aumento, pero la lesión generalmente tiene un margen relativamente bien definido, sin cambios inflamatorios sustanciales en el tejido blando adyacente, a menos que se complique por infección. La falta de linfadenopatía a pesar de una masa grande y de apariencia agresiva con un cambio inflamatorio puede ser una pista útil para diferenciar la actinomicosis cervicofacial de una neoplasia maligna.
Las tecnologías de diagnóstico por imágenes, como la TC y la resonancia magnética, suelen producir hallazgos inespecíficos, contribuyendo solo a definir las características radiológicas de la masa y su compromiso en los tejidos blandos adyacentes. El cultivo y el aislamiento de la bacteria hacen el diagnóstico definitivo de la enfermedad. Sin embargo, el crecimiento de Actinomyces es muy difícil incluso en medios anaeróbicos apropiados con la recuperación del cultivo siendo <50%. El posible efecto supresor de la terapia antibiótica previa también podría atribuirse al cultivo negativo de la bacteria. Varios autores coinciden en que la biopsia incisional puede ser de gran ayuda en el diagnóstico de la actinomicosis. El hallazgo microscópico típico siempre consistente con el diagnóstico de actinomicosis es una zona externa de granulación y una zona central de necrosis que contiene múltiples gránulos basofílicos que representan microcolonías lobuladas de Actinomicosis. En ambos casos reportados en el presente artículo, aunque el organismo no pudo ser cultivado, el examen histopatológico de las muestras de biopsia incisional fue sugestivo de actinomicosis. El diagnóstico final debe basarse en los hallazgos clínicos en combinación con hallazgos bacteriológicos y/o histopatológicos.
Los antibióticos, especialmente las penicilinas, forman la piedra angular para el tratamiento de la actinomicosis. El organismo es fácilmente susceptible a los antibióticos β-lactámicos. Harvey, Cantrell y Fischer fueron los primeros en usar rutinariamente terapia de penicilina prolongada de dosis altas para la actinomicosis, abogando por «terapia inicial masiva de penicilina, escisión quirúrgica amplia de tejido infectado y terapia de penicilina de larga duración en una dosis de 2-5 millones de UI por día durante 12-18 meses después de la escisión».»La terapia antibiótica a largo plazo erradica todos los signos de actividad de la enfermedad e impide la reactivación. En series recientes, la terapia antibiótica oral de 3 a 6 semanas, combinada con drenaje quirúrgico, ha sido curativa para la actinomicosis cervicofacial. Para los pacientes que tenían una enfermedad más avanzada y para aquellos que no respondieron a las penicilinas, la terapia con penicilina a menudo se alterna con medicamentos con sulfa, como el sulfametoxazol. Dado que el paciente en el segundo reporte de caso no respondía a la terapia antibiótica anterior y la lesión era agresiva y afectaba la región orbital, se aconsejó el antibiótico Bactrim Ds.
La terapia quirúrgica a menudo está indicada para legrado de hueso, resección de tejido necrótico, escisión de tractos sinusales y drenaje de abscesos de tejido blando. La escisión quirúrgica sigue siendo la terapia fundamental para los tumores de tejidos blandos infectados secundariamente con actinomicosis, como se notificó en el primer caso y en el último abordaje resolutivo para las infecciones que no responden a la terapia antimicrobiana.
