DISCUSIÓN

La región de la cabeza y el cuello se considera el sitio más común de linfadenopatía. La infección es la razón más común de linfadenopatía, de la cual las infecciones locorregionales, la tuberculosis y la filariasis son predominantes en la India. Iqbal et al. mostró que el 70,45% de la linfadenopatía cervical se debe a tuberculosis, el 13,63% a linfadenitis reactiva, el 11,36% a metástasis, el 4,54% a linfoma y el 2,27% a linfadenitis crónica inespecífica. La filariasis tiene un amplio espectro de manifestaciones clínicas, que incluyen filariemia asintomática, linfadenitis recurrente, linfadenitis crónica con hinchazón de extremidades dependientes, hinchazón escrotal e incluso linfadenopatía cervical generalizada.

La linfadenopatía en un entorno de atención primaria ambulatoria se explica típicamente por una infección identificable o una lesión regional. La mayor preocupación para un médico sobre la posibilidad de malignidad subyacente es cuando no hay una causa regional de linfadenopatía.

En un establecimiento de atención primaria, se cree que la prevalencia de malignidad en un paciente con linfadenopatía inexplicable es bastante baja, tan baja como 1,1%. Sin embargo, en los centros de referencia, la prevalencia de neoplasias malignas se encuentra en 40-60%. Los linfomas representan enfermedades linfoproliferativas malignas y, por lo general, se clasifican como linfomas malignos de Hodgkin (LH) o no Hodgkin según la diferencia en el curso clínico, el sitio de compromiso y la histopatología. El LNH se considera la cuarta neoplasia maligna común a nivel mundial en varones, con una frecuencia de 6,1%.

En nuestro caso, la linfadenopatía cervical asintomática pasó a ser una manifestación de LNH, y esa fue la única presentación. Los síntomas clínicos del LNH incluyen fiebre, sudor nocturno empapado y pérdida de peso más del 10% en 6 meses estuvieron ausentes inicialmente en nuestro caso. Características como la fiebre y el sudor nocturno también se observan en la filariasis, por lo que la ingesta de medicamentos antifiláricos podría haber enmascarado estos síntomas en nuestro paciente, que reaparecieron al suspender el medicamento. No hay bibliografía sobre si la filariasis puede conducir a linfoma, lo que requiere mayor aclaración.

El diagnóstico de LNH (DLBL) en nuestro caso se confirmó mediante un amplio estudio diagnóstico multidisciplinario, que incluyó análisis de sangre, prueba de Mantoux, radiografía simple, ecografía, biopsia tru-cut e IHC, TC, aspiración ósea y PET / TC. En el caso del linfoma, el diagnóstico preciso, la estadificación correcta y el tratamiento adecuado son esenciales para un resultado exitoso. La radiografía simple no contribuyó en nuestro caso. La ecografía es un método establecido para la evaluación de la linfadenopatía cervical. En la ecografía en escala de grises, los ganglios linfáticos tienden a ser redondos, bien definidos, parecen hipoecoicos y generalmente carecen de hilio ecogénico. La reticulación intranodal (patrón de eco micronodular) se encuentra comúnmente en los ganglios linfáticos y rara vez muestra necrosis quística. En la ecografía Doppler potente, los ganglios linfáticos tienden a tener vasos hiliares y periféricos (62-90%). Esto ayuda a diferenciarlo del ganglio linfático metastásico. Los hallazgos de TC de múltiples ganglios linfáticos bilaterales grandes sin necrosis y apariencia enmarañada son características que indican LNH. La TC también excluyó cualquier compromiso extraganglionar porque 40% del LNH se relaciona con sitios extraganglionar.

Mediante biopsia de ganglio linfático tru-cut, se obtuvo una muestra de tejido suficiente para el examen histopatológico y la CIH. La IHQ se utiliza para el diagnóstico de linfoma y varios subtipos de linfoma. CHI positivo para CD20 confirma DLBL, constituyen el 31% del LNH seguido de folicular (22%). Savage et al. en 2008 se realizó una auditoría para elaborar un protocolo para la investigación de un paciente con ganglio linfático en el cuello. Thay recopiló datos del ganglio cervical de 112 pacientes con linfoma, y descubrió que el método de diagnóstico definitivo era la biopsia por escisión en 97 (87%) individuos de los pacientes, la biopsia central en 14 (12%) pacientes y la FNAC en solo 1 (1%) paciente. En nuestro caso, la biopsia central combinada con IHQ ayudó en el diagnóstico.

En el BCL difuso grande (DLBCL), la TEP-TC es más sensible que la biopsia de médula ósea (BMB), pero se ha notificado que omite el compromiso difuso de bajo volumen de 10 a 20% de la médula. Berthet et al. se realizó un estudio en DLBCL y se descubrió que 27% de los pacientes tenían compromiso medular (94% por PET-TC y solo 40% por BMB). Pelosi et al. se concluyó que la sensibilidad de la PET y la BMB es similar (69% y 60%, respectivamente) y que la integración de los hallazgos de la PET con la BMB aumenta la precisión diagnóstica. En nuestro caso, la aspiración de médula ósea fue negativa.

La PET es una modalidad de imagen funcional. La 18F-FDG es la radiosonda más utilizada en la obtención de imágenes por PET. La FDG es un análogo de la glucosa; la absorción es directamente proporcional al metabolismo de la glucosa del tejido tumoral. Los tumores malignos con metabolismo alto de glucosa muestran una captación preferente de FDG que las células normales. La FDG es fosforilada por hexoquinasa en FDG-6-fosfato en las células tumorales, que no es un sustrato de la enzima glucosa-6-fosfato isomerasa. Como resultado, el 18F-FDG-6-fosfato no está involucrado en la glucólisis y queda atrapado dentro de la célula. La PET con 18F-FDG es ahora un estándar establecido en la estadificación inicial, la monitorización de la respuesta a la terapia y la reestadificación después del tratamiento de pacientes con LH y LNH de grado alto.

El paciente se clasificó como Estadio III S de acuerdo con la estadificación del linfoma en Ann Arbor mediante PET / TC . De acuerdo con el Índice Pronóstico Internacional (IPI), el paciente obtuvo una puntuación de 3, lo que sugiere un grupo de riesgo intermedio alto .

Wilder et al. se descubrió que el IPI de 3 a 4 años tenía una tasa de supervivencia sin progresión a 5 años y una tasa de supervivencia global de 37 y 32%, respectivamente. DLBL tiene un curso agresivo y el 30-60% se puede curar con quimioterapia intensiva y rituximab. La quimioterapia con R-CHOP ha sido el tratamiento estándar para pacientes con estadios avanzados de NHLs agresivos, que incluye 6-7 ciclos de rituximab 375 mg/m2 d1, ciclofosfamida 750 mg/m2 d1, doxorrubicina 50 mg/m2 d1, vincristina 1,4 mg/m2 d1 y prednisona 50 mg/m2 d1-5. El paciente se sometió a seis ciclos del régimen estándar y se realizó una PET-TC provisional para evaluar la respuesta al tratamiento. Los criterios de Deauville, también conocidos como criterios de Londres, se utilizaron por primera vez para la interpretación de las exploraciones TEP provisionales en el linfoma de Hodgkin, que es una escala visual de cinco puntos .4]. En 2009, en el taller internacional anual para TEP provisional en LBDL y linfoma de Hodgkin celebrado en Deauville, Francia, se propuso esta escala visual de 5 puntos para su uso en LBDL además del linfoma de Hodgkin. Los criterios de Deauville dependen de una comparación visual de la captación de FDG en regiones de interés con la del hígado, que generalmente muestra una mayor captación de FDG. De acuerdo con este criterio, el paciente tenía una puntuación De Deauville I, mostrando buena respuesta a la terapia.